地震安全性评价单位资质申请表.docx
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地震安全性评价单位资质申请表
地震安全性评价单位资质申请表
申请单位（印章）：
申请级别：
申请日期：
年月日
中国地震局制
目录：
1、单位法定代表人声明
2、申请单位简介
3、申请情况
4、单位基本情况表
5、单位组织机构框图
6、法定代表人简历
7、单位专业技术人员
8、单位自有科研设备
9、代表工程和研究业绩
10、初审部门审查意见表
填表说明：
1、《地震安全性评价单位资质申请表》系初次申请地震安全性评价单位资质认定，或已有资质的单位申请高一级别资质需填写的的专用表格；
2、《初审部门审查意见表》由初审单位填写，其他表格由行政许可申请单位填写；
3、填写内容必须真实、准确；
4、单位名称：
企业填写企业法人营业执照上的名称；事业单位填写事业单位法人证书上的名称，并与印章一致；
5、单位地址必须详细填写；
6、下载使用《地震安全性评价单位资质申请表》，一律用A4型纸；
7、纸面不敷时，可另加页。
单位法定代表人声明
本人（法定代表人：
身份证号码：
）郑重声明：
本单位此次填报的《地震安全性评价单位资质申请表》及相关材料的全部数据、内容是真实的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质认定申请提供的资料如有虚假，本单位愿接受地震工作主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
单位法定代表人：
（签名）（公章）
年月日
申请单位简介
申请情况
现有资质情况
证书等级：
证书编号：
此次申请内容
初次申请
□
资质升级
□
法定代表人（签名）：
公章：
年月日
单位基本情况表
单位名称
单位性质
事业
全额拨款
□
企业
国有企业
□
差额拨款
□
集体企业
□
自收自支
□
私营企业
□
其他
□
其他
□
注册地址
邮编
办公地址
邮编
法定代表人
身份证号码
电话
联系人
联系
电话
手机
传真
办公室
电子
邮箱
上级主管单位
单位成立时间
单位注册时间
企业法人营业执照注册号或事业单位法人证书登记号
注册（开办）资金（万元）
安评师人数
60周岁以下
60周岁以上
合计
一级安评师
人
人
人
二级安评师
人
人
人
合计
人
人
人
专业技术人员
60周岁以下
60周岁以上
合计
高级职称
人
人
人
中级职称
人
人
人
初级职称
人
人
人
合计
人
人
人
单位拥有其他资质证书情况
1、上级主管单位：
指单位的直接上级主管部门，按隶属关系填写（如企业性质为股份制企业，此栏可不填写）；
2、单位成立时间：
指申请单位最初成立时的时间。
如单位发生名称、资质等级变化等情况时，仍按最初成立时间填写，并将该变化情况在《申请单位简介》中说明；
3、单位注册时间：
是指现有企业法人营业执照或事业单位法人证书的发证时间；
4、企业法人营业执照注册号（事业单位法人证书登记号）、注册（开办）资金等按企业法人营业执照或事业单位法人证书标注内容填写；
5、专业技术人员指和申请单位签订劳动（聘用）合同的人员（含注册地震安全性评价工程师）。
单位组织机构框图
法定代表人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／
何专业毕业
身份证
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职务
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
单位专业技术人员
序号
姓名
年龄
学历
毕业时间／院校／所学专业
身份证号码
安评师资格证书等级
专业
职称
从事地震安全性评价工作情况
注：
1、本表按取得一级安评师资格，取得二级安评师资格、高级技术职称、中级技术职称、初级技术职称的顺序填写；
2、毕业时间／院校／所学专业按填写最高学历填写；
3、专业一栏，地震安全性评价工程师填写资格证书中注明的专业，其他人员填写现从事的专业；
4、本表可复制加页。
单位自有科研设备
序
号
设备及仪器名称
型号／产地／出厂日期
数量
（台）
主要性能描述
价值（万元）
原值
净值
注：
本表可复制加页。
代表工程和研究业绩
序号
工程或研究项目名称
审批部门
批复文号
合同或项目金额
成果类别
注：
1、本表按完成先后顺序填写；
2、本表可复制加页。
初审部门审查意见表
单位名称
申请内容
初次申请□
升级□
现有资质等级
申请资质等级
指标
类别
序号
考核指标
审查标准
审查认定值
达标情况
综合
指标
1
注册资金
2
机构章程
------
------
3
单位住所及办公场所证明
------
------
4
主要技术设备、专用软件
------
------
人员
指标
5
一级安评师人数
6
二级安评师人数
7
专业技术人员情况
总数
60周岁以下人数
业绩
指标
8
工程业绩
------
------
其他需要
说明的情况
初
审
部
门
意
见
（此栏内应填写明确意见）
单位负责人（签字）：
初审部门（盖章）：
年月日
注：
1、单位的印章应为初审部门公章，部门内设机构印章无效；
2、单位住所及办公场所证明指房屋租赁合同或房屋所有权证；
3、单位负责人指初审单位主要领导或分管领导。
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