关于从事医疗美容项目的医疗机构科室申报表.docx

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关于从事医疗美容项目的医疗机构科室申报表

从事医疗美容项目的医疗机构（科室）申报表

表一：

开展医疗美容项目及主诊医师情况

医疗美容项目

主诊医师

姓名

相关专业及工作年限

相应医疗美容项目工作年限

□2美容外科

□2.1眉部美容外科

□2.1.1眉提升术

□2.1.2修眉手术

□2.2眼部美容外科

□2.2.1重睑术

□2.2.2下睑袋矫正术

□2.2.3上睑下垂矫正术

□2.2.4眼睑其他美容术

□2.3鼻部美容外科

□2.3.1隆鼻术

□2.3.2驼峰鼻矫正术

□2.3.3鹰钩鼻矫正术

□2.3.4鼻翼缺损修复术

□2.3.5鼻尖美容术

□2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术

□2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术

□2.3.8歪鼻矫正术

□2.4耳郭美容外科

□2.4.1招风耳矫正术

□2.4.2杯状耳矫正术

□2.4.3隐耳矫正术

□2.4.4耳垂畸形修复术

□2.4.5耳郭再造术

□2.5口唇部美容外科

□2.5.1唇裂修复术

□2.5.2唇裂术后畸形修复术

□2.5.3重唇美容术

□2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术

□2.5.5唇珠美容术

□2.5.6口角成形术

□2.5.7酒窝成形术

□2.5.8唇系带延长成形术

□2.6颌面部美容外科

□2.6.1颞部填充术

□2.6.2颧部美容术

□2.6.3頦成形术

□2.6.4下颌角肥大矫正术

□2.7面部除皱术

□2.7.1额部除皱术

□2.7.2颞部除皱术

□2.7.3面颈部除皱术

□2.7.4中面部除皱术

□2.7.5额颞部除皱术

□2.7.6额颞面部除皱术

□2.7.7颞面颈部除皱术

□2.7.8全面颈部除皱术

□2.7.9内窥镜除皱术

□2.7.10面部悬吊除皱术

□2.8乳房美容外科

□2.8.1隆乳术

□2.8.2乳房肥大缩小术

□2.8.3乳头内陷矫正术

□2.8.4乳头肥大缩小术

□2.8.5乳房下垂矫正术

□2.8.6乳头乳晕重建术

□2.9脂肪抽吸及腹壁成形术

□2.9.1负压脂肪抽吸术

□2.9.2超声脂肪抽吸术

□2.9.3电子吸脂术

□2.9.4注射器法吸脂术

□2.9.5腹壁成形术

□2.10会阴部美容外科

□2.10.1处女膜修补术

□2.10.2阴道松弛缩紧术

□2.10.3阴蒂肥大缩小术

□2.10.4小阴唇肥大缩小术

□2.10.5包皮环切术

□2.10.6阴茎延长术

□3美容牙科技术

□3.1牙齿美容修复技术

□3.1.1洁齿术

□3.1.2牙齿修形术

□3.1.3牙齿漂白术

□3.1.4复合树脂黏结修复技术

□3.1.5瓷贴面修复技术

□3.1.6桩冠修复技术

□3.1.7金属烤瓷冠桥修复技术

□3.1.8全瓷冠技术

□3.1.9自凝丙烯酸树脂临时冠技术

□3.1.10可摘局部义齿美容修复技术

□3.1.11全口义齿美容修复技术

□3.1.12即刻义齿美容修复技术

□3.1.13植牙美容修复技术

□3.1.14黏结铸造固定桥美容修复技术

□3.1.15柔性义龈美容修复技术

□3.1.16隐形义齿美容修复技术

□3.1.17套筒冠义齿美容修复技术

□3.2牙周美容技术操作

□3.2.1牙龈切除术

□3.2.2牙龈成形术

□3.2.3牙冠延长术

□3.2.4牙周骨手术

□3.2.5根尖向复位瓣术

□3.2.6侧向转位瓣术

□3.2.7双乳头瓣移位术

□3.2.8冠向复位瓣术

□3.2.9自体游离龈瓣移植术

□3.2.10牙周引导组织再生术

□3.2.11牙槽骨修整术

□3.2.11.1牙槽骨嵴修整术

□3.2.11.2牙槽嵴增高术

□3.3牙牙含畸形美容矫治技术

□3.3.1机械性活动性矫治器矫治技术

□3.3.2功能性矫治器矫治技术

□3.3.3固定矫治技术

□4美容皮肤科

□4.1美容皮肤内科

□4.1.1诊断技术

□4.1.1.1真菌镜检技术

□4.1.1.2斑贴试验技术

□4.1.1.3皮肤活检术

□4.1.2治疗技术

□4.1.2.1糖皮质激素皮损内注射

□4.1.2.2药物加压治疗

□4.1.2.3外用药物治疗

□4.1.2.4光化学疗法

□4.2美容皮肤外科

□4.2.1皮肤磨削术

□4.2.2酒渣鼻切割术

□4.2.3皮肤肿物切除术

□4.2.4拔甲术

□4.2.5刮除术

□4.2.6自体表皮移植术

□4.2.7腋臭手术

□4.2.8足病修治术

□4.2.9毛发移植术

□5美容中医科

□5.1针灸美容

□5.1.1针刺术

□5.1.1.1毫针术

□5.1.1.2三棱针术

□5.1.1.3皮肤针（梅花针）术

□5.1.1.4皮内针术

□5.1.1.5火针术

□5.1.1.6电针术

□5.1.1.7水针（穴位注射）术

□5.1.2灸术

□5.1.3耳针术

□5.1.4拔罐术

□5.2中医推拿美容

□5.3中药外治

□5.4其他中医美容技术

□5.4.1穴位埋线疗法

□5.4.2结扎法

□6美容医疗应用技术

□6.1物理美容治疗术

□6.1.1激光美容治疗术

□6.1.2高频电美容治疗

□6.1.3冷冻美容治疗

□6.1.4其它物理美容术

□6.1.4.1脱毛术

□6.1.4.2穿耳孔术

□6.2注射美容技术

□6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术

□6.2.2皮肤（软组织）注射（填充）美容技术

□6.3美容文饰技术

□6.3.1文眉技术

□6.3.2文眼线技术

□6.3.3文唇技术

□6.4不良文饰修复技术

表二：

现有医疗美容基本设备

□呼吸机

□激光机

□心电监护仪

□电子治疗机

□自动血压监测仪

□皮肤磨削机

□电动吸引器

□离子喷雾器

□体外除颤器

□文眉机

□麻醉机

□皮肤测试仪 

□吸脂机

□超声波美容治疗机

□无影灯

□多功能健胸治疗机

□紫外线消毒灯

□恒温培养箱

□高压蒸气灭菌设备

□电冰箱

□器械柜

□洗衣机

□美容外科手术相应的手术器械

□消毒柜

□X光机及暗室成套设备

□检验科需要的配套设备

□喷砂洁牙器

□具有上网功能的计算机

□光固化治疗机

□手术床

□正颌外科器械

□多功能美容仪

□X光牙片机

□激光治疗机

□银汞搅拌机

□超声波

□技工设备

□治疗仪

□口腔全景X光机

□吸引器

□牙科必备的消毒设备

美容外科必备的消毒灭菌设备

□电凝器

美容皮肤科必备的消毒灭菌设备

其他说明：

填报日期填表人单位法人单位盖章

备注：

1、《医疗美容服务管理办法》、《医疗美容机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》、《医疗美容项目》可登录阅悉；

2、本申报表上报时一并上报主诊医师《医师执业证书》、《专业技术职称证书》、医疗美容专业培训或进修合格证明复印件；

3、医疗机构据实在医疗美容项目和基本设备名称左侧之方框中填“√”（有）或空白（无）。

兰亭序

永和九年，岁在癸丑，暮春之初，会于会稽山阴之兰亭，修禊事也。

群贤毕至，少长咸集。

此地有崇山峻岭，茂林修竹；又有清流激湍，映带左右，引以为流觞曲水，列坐其次。

虽无丝竹管弦之盛，一觞一咏，亦足以畅叙幽情。

是日也，天朗气清，惠风和畅，仰观宇宙之大，俯察品类之盛，所以游目骋怀，足以极视听之娱，信可乐也。

    夫人之相与，俯仰一世，或取诸怀抱，晤言一室之内；或因寄所托，放浪形骸之外。

虽取舍万殊，静躁不同，当其欣于所遇，暂得于己，快然自足，不知老之将至。

及其所之既倦，情随事迁，感慨系之矣。

向之所欣，俯仰之间，已为陈迹，犹不能不以之兴怀。

况修短随化，终期于尽。

古人云：

“死生亦大矣。

”岂不痛哉！

    每览昔人兴感之由，若合一契，未尝不临文嗟悼，不能喻之于怀。

固知一死生为虚诞，齐彭殇为妄作。

后之视今，亦犹今之视昔。

悲夫！

故列叙时人，录其所述，虽世殊事异，所以兴怀，其致一也。

后之览者，亦将有感于斯文。