太原市大型医院巡查标准.docx
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太原市大型医院巡查标准
太原市大型医院巡查标准细则（2011）
A明确功能定位，履行公共服务职能
一、提供基本医疗服务，解决急危重和疑难患者诊疗工作的情况
巡查项目
基本内容
检查方法
应得分
扣分办法
1.门诊医疗服务
1.门诊布局合理，符合医院感染控制要求，具有良好服务环境和就诊程序。
2.依据工作量及要求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊率。
实施专科门诊、专家门诊医师资格准入的制度。
3.制定门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对门诊诊疗质量进行评估。
4.建立门诊医疗文书质量管理制度和监控措施，对每一位就诊的门诊病人均应写好门诊病历，并符合书写规范和质量控制要求。
5.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
1.发热门诊、肠道门诊应独立设置；物流、人流符合相关规定。
2.有条件的要实施挂号、收费通收通挂。
3.将患者就诊频率高、辅助检查项目使用频率高的相关科室整合在同一平台。
1.门诊出诊医生应为中级职称以上。
2.根据不同科室、不同特色，医生人均应诊时间不同，由医院规定每天或半个工作日的应诊量。
3.各类门诊职责明确，人人知晓。
4.普通门诊三次不能确诊，要请上级医生会诊，由首诊医生负责患者的会诊工作。
1.药房、质控部门要对处方进行检查，要有具体的监控和管理措施并有记录。
2.每季度一次对门诊患者满意度调查、分析和改进情况。
3.应有适当的质量控制制度和要求。
4.实施门诊诊疗安全事件无责上报制度，记录并定期整理分析。
1.建立门诊医疗文书质量管理制度。
2.门诊医疗文书质量监控措施。
3.定期对门诊病历书写检查，并及时通报检查结果。
1.在门诊建立发热病人筛查、肠道传染病的筛查工作。
2.根据有关要求，对疑似和确诊的传染病病例要做好登记统计工作，并及时向上级部门报告。
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3
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1.发热门诊、肠道门诊未独立设置的扣2分；物流、人流不符合相关规定扣1分。
1.门诊出诊医生职称不达标扣0.5分/人。
2.抽查二个门诊各一名工作人员的工作职责，不能知晓扣1分/人。
3.抽查门诊登记本，普通门诊三次未确诊而没有请上级医生会诊，扣1分/人。
1.无记录视为未作相关工作。
2.各项资料记录不完善扣0.5分/项。
1.无记录视为未作相关工作。
2.各项资料记录不完善扣0.5分/项。
1.未在门诊建立筛查工作扣1分。
2.报告程序、时限不符合规定扣1分。
2.急诊医疗服务
1.急诊科布局流程、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
2.急诊科医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到《急诊医师、护士技术和技能要求》，急诊抢救工作由主治医师以上主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
3.急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.加强急诊留观病人管理，提高需要住院治疗急诊危重病人住院率，控制留观时间，每一位留观病人必须建立留观病历，对急诊危重病人应及时收入住院。
5.对每一位抢救病人必须书写抢救记录，且书写符合规范、质量控制要求。
1.急诊科布局流程、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
（见附件一）
2.配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学理论知识与技能的医护人员，且固定的急诊医师数不少于75%，具有三年以上临床工作经历。
3.符合《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求。
4.院领导及医务处指定人员负责协调紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流，现场考核2人分诊原则和能力（特别是无主病人和急危、重症的分诊、抢救流程和处理）情况。
1.医护人员全部经过急诊专业培训，胜任急诊工作，考核达标。
2.对急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年。
3.制定常见急危重症和重点病种（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的抢救流程和处理预案。
4.医院有明确的各部门职责分工与服务时限要求。
急会诊应在10分钟内到达，急诊留观时间≦72小时。
5.急诊抢救工作由主治医师以上主持与负责。
6.医院各部门提供24小时×7天不间断的急诊服务。
1.急救仪器设备及药品配置符合《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》。
2.急救仪器设备处于随时可用完好状态，医护人员能熟练、正确使用。
3.医院有仪器设备及药品应急调配支持的制度与程序。
4.医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD四步法的技能，现场抽查两名医护人员模拟操作。
5.定期评价医院急诊体系对紧急事件处理的反应性，有持续改进的评价记录。
1.建立完善急诊留观病人管理制度与流程。
2.医院应当建立急诊病人优先住院的制度与机制。
1.执行《病历书写基本规范》关于门（急）诊病历书写的要求。
2.做到每一位抢救病人均有抢救记录。
3.有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。
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5
3
3
1.布局、流程不合理扣1分，设施、设备不符合规定扣1分。
2.固定医师比例不达标扣1分，工作经历不符合要求一人扣0.5分。
3.不符合院感相关要求扣1分。
4.考核人员对分诊原则不知晓扣1分/人，分诊过程完成不顺畅扣0.5分/人。
1.未经过培训上岗者扣1分/人。
2.再培训一人次达不到要求扣0.5分。
3.常见急危重症和重点病种抢救流程、处理预案缺少一种扣1分，不完善扣0.5分。
4.急会诊时间超过10分钟扣1分，留观时间大于72小时一例扣1分。
5.急诊抢救记录不能由主治医师以上书写扣1分/份。
6.不能24小时服务扣1分。
1.要点1、2一项达不到扣0.5分。
2.无应急调配支持的制度与程序扣1分，内容不完善扣0.5分。
3.抽查一人不合格扣1分。
4.无对医院急诊体系的评价及持续改进记录扣1分，不完善扣0.5分。
1.无急诊留观病人管理制度及流程扣1分，不完善扣0.5分。
2.无急诊病人优先住院的制度与机制扣1分，不完善扣0.5分。
一名患者无留观病历扣1分。
1.无抢救记录扣1分/例。
2.无病历质量评价的记录扣1分，不完善扣0.5分。
3.重症医学科室建设
1.医院重症医学科布局流程、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求。
2.对重症监护病人入住、出科实行“危重程度评分”，定期评价收住病人的适宜性及临床诊疗质量，并以此评价改进措施的有效性。
3.执业医师与注册护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，病人诊疗活动由主治医师以上主持与负责。
4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
1.符合重症医学科建设与环境的基本要求。
布局合理，设施、设备、药品齐全，处于完备状态（见附件二）
2.配置的人力资源符合重症医学科的基本要求。
主任应具有副高职称，护士长具有主管护师以上职称，在重症监护领域工作3年以上，医师与床位比≧0.8：
1，护士与床位比≧2.5：
1。
1.医院有重症医学科收治范围与标准、转入转出程序等制度并执行。
2.有对入、出重症医学科患者实行疾病严重度评估制度的规定。
3.定期评价重症医学科的资源使用的适宜性。
1.医院对重症医学科医师和护士实行专业资格、技术能力准入管理。
2.查规定的主治医师以上主持与负责诊疗活动的制度。
3.查看对医护人员进行16项重症患者重要器官、系统功能监测（见附件三）和8项常用诊疗技术、10项重症监护专业技术的培训计划、组织落实和评价。
并现场考核医、护人员3-5名。
1.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
现场抽查3人对仪器使用的情况。
2.医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD四步法的技能，现场抽查两名医护人员模拟操作。
3.定期评价对紧急事件处理的反应性。
4
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4
1.无重症医学科扣6分，无重症监护病
房不得分。
设施布局不合理扣1分，
附件二中重症医学科设备中任缺一项
扣0.5分，急求药品缺一种扣0.5分。
2.主任、护士长技术职称，人员配备等达不到要求各扣1-3分。
1.要点1、2任一项达不到扣1分。
2.要点3作不到扣1分。
1.不能由主治医师以上主持与负责诊疗活动每次扣1分。
2.要点3无计划、无培训各扣3分，培训项目缺一项扣0.5分，考核一人次不合格扣0.5分。
1.一人抢救仪器使用不正确、不训练扣0.5分。
2.一人心肺复苏不合格扣1分。
3.无对紧急事件处理的反应性扣2分。
4.绿色通道功能完善
1.建立“急诊绿色通道”
2.医院针对急诊“绿色通道”的环境、学科专业部署和相关医疗支持性有建设规划、工作计划和具体实施方案，并有急诊-门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程，建立有效的监管与协调体制。
1.实地检查，有与“急诊绿色通道”相关的规章制度，切实保证急、危重病人及时就诊治疗。
流程便捷，标识醒目，功能配套。
3
无相关规章制度、建设规划、工作计划及具体实施方案的各扣1分，不完善扣0.5分。
二、支持和指导乡镇卫生院的情况
巡查项目
基本内容
检查方法
应得分
扣分办法
支持和指导乡镇卫生院（12分）
1.统筹和协调对乡镇卫生院、村卫生室进行业务技术指导，帮助开展适宜技术，参与和指导基层预防保健工作。
2.承担乡镇卫生院卫生人员的专业培训任务，强化“三基”、“三严”知识和技能。
3.选派技术和管理人员，完成对乡镇卫生院支援工作。
1.医院有支援乡镇卫生院的工作计划、实施方案，查看帮扶工作协议。
2.将对乡镇卫生院援助情况纳入考评范围。
3.查看派出技术和管理人员完成对口支援工作任务的记录。
4.有受援单位反馈意见和持续改进的方案。
5.培训受援乡镇卫生院的管理人员。
6.建立与实施院际会诊与转诊制度。
7.查看对乡镇卫生院卫生人员培训记录（至少每季培训一次）。
8.医院将“医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”纳入职称晋升的条件有明文规定，相关医师知晓。
医院有相关保障措施，查自发文以来的执行情况。
10
1.与乡镇卫生院无协议扣5分，未对乡镇卫生院开展支援工作的不得分。
2.无工作计划、实施方案、未列入考评者每项扣1分。
无受援单位反馈意见和持续改进方案扣1分。
3.要点3无记录扣1分。
4.未建立与实施院际会诊与转诊扣1分。
5.要点7记录不全扣0.5分，无记录扣1分。
6.医院的医师对晋升规定不知晓扣0.5/人，医院对职工到乡镇卫生院支援无相关保障措施扣1分，记录不完善扣0.5分。
三、履行公共卫生职能的情况
巡查项目
基本内容
检查方法
应得分
扣分办法
1.接受政府指令性任务
完成突发事件及医疗救援工作以及其他公共卫生任务。
1.查看发生院内灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案。
2.评价发生区域性灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案。
3.考核医院实施应急管理效果评估的情况。
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1.要点1、2无应急对策及预案各分别扣1分，不完善扣0.5分。
2.无效果评估扣1分，不完善扣0.5分。
2.开展健康教育和健康促进活动
针对该地区人群基本和健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、义诊等公益性活动。
1.开展三种以上的健康教育；至少每季度进行一次卫生科普宣教，有记录、效果评价。
2.每年开展四次以上义诊活动等社会公益性活动，有记录及效果评价。
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要点1、2任一项作不到扣1分，不真实不得分。
3.医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
建立县医院与乡镇卫生院、村卫生室分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊。
有与乡镇卫生院、村卫生室分工协作机制，有分级医疗、双向转诊的协议及转诊记录。
2
无协作机制、协议各扣1分，转诊记录不全扣0.5分。
B加强医疗管理
一、医院和医务人员依法执业的情况
巡查项目
基本内容
检查方法
应得分
扣分办法
1.在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动
1.认真贯彻执行《执业医师法》《医疗机构管理条例》《侵权责任法》《突发公共卫生事件应急条例》《护士条例》《医疗事故处理条例》《全国医院工作条例》《医疗废物管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医院工作制度》《医疗工作人员职责》《医院感染管理办法》《消毒技术规范》等有关国家法律法规和部门规章。
2.医院运行能够严格遵循已经公布的各项规章制度，每个职工熟知与自觉遵循本岗位的核心制度与医疗护理常规和操作规范。
各级各类员工有明确的岗位设置标准及技能要求，实行岗位责任制。
1.查落实法律法规措施资料、实施规章制度、操作规范文件。
2.查看医院工作制度、岗们职责、诊疗护理常规、医护技人员技术操作规程、质量管理制度和考核标准。
3.抽查两个临床、医技科室负责人、护士长各三名：
制度、职责、技术操作规程知晓度和落实情况。
4.抽查五个科室各5名员工熟知岗位技术操作规程、岗位责任情况。
8
1.要点2中任缺一项扣3分，不健全扣1分。
2.一人岗位职责、工作制度，特别是核心制度不熟悉扣1分，工作中不能履行岗位职责一人次扣2分。
3.任一科室制度、职责、规程等与医院不一致扣2分。
2.严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业
1.对医院实际提供服务的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗项目应全部相符。
2.医院及科室命名规范与“执业许可证”上的内容一致。
3.凡医院或科室名称为“中心”、“研究所”等者，均持有省级卫生行政部门批准的文件。
1.查实际提供诊疗项目与许可证是核准的是否全部相符。
2查医院、科室命名是否规范、醒目。
3.查“中心”、“研究所”批件。
2
名称、科目未准入而开展诊疗科目或注册名称、科目与实际命名不符，“中心”“研究所”未经省级以上卫生行政部门核准，要求其立即整改，按规定程序变更，否则将医院等级降一级。
3.各诊疗岗位均由具备法定资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务
1.在院执业的卫生技术人员全部按照法规要求具有执业资格，并在本院注册，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，不得超范围执业。
未取得执业证书的不得独立执业。
1.抽查三个科室独立执业人员、查值班表，助理及无证人员是否有单独执业现象。
2.医院应有医疗技术人员操作准入制度；专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，禁止跨类别、超范围执业。
3
使用两名以上非卫生专业技术人员从事卫生专业技术工作或三人以上超范围执业者将医院等级降一级。
4.按照规定申请医疗机构校验及发布医疗广告
1.按照卫生行政部门规定按时申请医疗机构校验。
2.医院与科室向病人提供的服务信息、媒介资料的内容与医院的功能任务一致，无超范围执业。
3.无对外出租、承包科室、院中院。
4.近三年中所发布医疗广告，全部依照法规要求获得批准，从未发布过虚假信息。
1.查阅《医疗机构执业许可证》有效期、校验记录。
2.查看宣传资料。
3.现场查、多方调查是否有对外出租、承包现象。
4.查医疗广告是否按法规要求获批。
2
1.许可证到期要求立即校验，扣1分。
2.宣传资料与执业副本上的不一致要求其立即取消此项宣传，扣1分。
3.有对外承包、出租科室现象要求立即整改，不予改正者降级处理。
4.医疗广告未获批者停止发布广告。
二、建立健全并严格执行医疗规章制度的情况
巡查项目
基本内容
检查方法
应得分
扣分办法
1.建立健全并执行医疗规章制度
1.认真执行医疗质量与医疗安全管理的十五项核心制度（见附件三）。
2.组织医护人员学习并严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度。
3.职能管理部门、科主任、护士长对核心制度执行情况有定期与不定期的督查的责任。
1.查看有关资料及各项制度落实情况。
2.查职能科室的培训资料（计划、教材、考核）
3.查职能科室并抽查两个科室的督查记录。
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1.要点2无培训资料则扣2分，任缺一种扣1分，不完善扣0.5分。
2.一个科室无督查记录扣2分，不完善扣1分。
2.查房制度
查三级医生查房：
住院医师每天≧2次，主治医师每天1次，副高以上职称每周≧2次，查房时应注重查房质量。
内、外科随机各抽1例典型或疑难病例，现场跟随查房，检查查房质量。
抽住院2周以上病历共5份，查有无三级医师查房。
5
不符合前面标准每例次扣1分，现场查房质量不高每例扣1分。
3.会诊制度
一般科室间会诊48小时内完成，急诊会诊10分钟内到位，注意会诊的必要性和会诊质量。
院外会诊按有关规定履行正常程序。
1.抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊时间，并检查会诊质量；现场模拟急会诊到达时间。
2.查医务科外出会诊登记本及有关制度的落实情况。
4
每一例会诊不符合要求者扣0.5分，模拟检查不合格每人扣1分，外出会诊无手续每例次扣1分。
4.病历书写管理制度
1.住院医师按《病历书写基本规范》要求书写住院病历，甲级病历率≥90%
2.建立住院病历书写质量二级考核制度，各临床科室每月对本科病历书写考核评价1次，医院每季对各科进行考核评价。
1.随机抽查内、外、妇、儿、急、危、重症、手术、输血等住院病历各3份，是否甲级病历达90%
2.查院科二级考核评价记录
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1.甲级病率每降1%扣2分。
2.无院、科二级考评记录各扣2分，不完善扣1分。
5.病例讨论制度
1.疑难危重病例讨论制度：
入院3天未确诊应全科讨论，2周未确诊应报医务科组织讨论，讨论结果要记录于病历中。
2.死亡病例讨论制度：
病人死亡后应于一周内组织讨论，讨论记录在病历中。
3.术前讨论制度：
讨论内容包括诊断、手术适应症、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式中可能出现的意外及应对措施、术后处理等。
1.抽查2个科室疑难危重病例、死亡病例各3份与病历核对有关讨论情况。
2.查2个手术科室各2份术前讨论记录，同时注意疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。
查审批记录。
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疑难、危重、死亡病历无讨论记录扣1分/份病历。
无术前讨论者每例扣2分，讨论内容一项不符合要求扣0.5分。
未执行审批制度每次扣1分。
6.手术分级制度
根据不同专科手术特点，要求不同技术职务医师主持施行不同等级手术，跨等级手术必须有上级医师同台指导。
抽查外科2个病区在院已手术的患者病案各3份，检查手术者与其技术职务的对应关系及有无上级医师指导。
要根据各级专业人员技术和资质情况，定期界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。
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1.每例病历不合格扣1分。
2.不能界定各级专业人员的手术范围扣1分，无评价与再授权扣1分。
7.交接班制度
1.医生交接班制度、病历书写交接班记录。
2.危重病例交接班制度、记录。
3.护理交接班制度、记录。
1.查2个科室交接班记录。
2.查2个科室危重交接班记录。
3.查6个病区交接班，护理记录。
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无制度每科扣1分，无交接班记录每科室扣1分。
一个病区护理无记录扣1分。
8.分级护理制度
实行分级护理情况。
1.考核4个病区各级护理人员对分级护理规范知晓情况
2.查4个病区分级护理执行情况。
8
护理人员对护理规范不知晓扣1分/病区，未执行分级护理扣1分/病区。
9.临床用血审核制度
输血科、临床科室严格执行临床用血审核制度。
现场检查医院有无临床用血审核制度，是否执行，抽查2临床科室输血病历各2份，查申请单填写是否规范，了解输血适应证，查看是否合理输血。
5
无制度扣2分，每例次输血单填写不规范扣0.5分，不符合输血适应症每例次扣0.5分。
三、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物的情况
巡查项目
基本内容
检查方法
应得分
扣分办法
1.检查报告时间
1.检验科：
（1）急诊临检≤30分钟，生化≤60分钟；平诊、病房临检≤60分钟，生化≤24小时，免疫≤48小时。
2.放射科：
（1）普通平片：
急诊≤30分钟；平诊≤2小时
（2）CT≤48小时。
3.病理科：
冰冻切片≤30分钟；常规活体组织检查≤三个工作日。
1.查检验报告9份（常规5份，生化、免疫各2份）
2.查放射科报告9份（平诊摄片5份，急诊摄片2份，造影CT2份）
3.查病理报告6份（冰冻切片3份，活体组织检查3份）
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抽查的报告时限不符合要求扣0.5分/份。
2.功能检查
服务项目
应开展项目
1.超声检查：
全身各部位、各脏器各种超声影像检查诊断
2.内镜检查：
食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠、内窥镜检查、下段泌尿道内镜检查
3.心功能检查：
心电图检查及正确诊断
4.肺功能检查：
一般肺功能检查
5.电生理检查：
脑电检查、无创心电生理检查
实地查看仪器或设备及操作使用情况，随机抽查近6个月各类检查报告单各5份。
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一项技术不能开展扣2分
3.用药安全监控
1.健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度，规范临床用药行为，规范药物的临床合理应用。
成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网，实行药品不良反应报告制度。
2.有药物安全性因果关系分析，提出药物安全性管理建议
3.医院规定高危药品等特殊药品的存放区域、标识和储存方法，相似药品存放有明晰的警示
4.严格执行特殊药品的使用管理制度。
5.处方或用药医嘱转抄、执行、核对程序
6.建立安全输液操作规范及输液反应应急预案
7.围手术期抗菌药物的预防性使用应符合卫生部的相关规定，有监管记录。
1.查成立文件，相关制度和药物不良反应报告情况。
2.查分析记录、书面建议。
3.查制度、查现场，查包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物存放的警示。
4.查麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、抗菌药品等管理制度与管理情况。
5.查转抄和执行医嘱时的核对程序，转抄和执行者签字。
6.查医师下医嘱、药房摆药、护士发药、服药到口的程序。
7.抽3病区输液反应记录，药物配伍禁忌
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1.制度不健全扣1分，不完善扣0.5分
2.未执行有关法律法规发现一项扣1分。
3.无分析记录、书面建议各扣1分。
4.无警示发现一项扣0.5分。
5.无毒、麻、精、放类药品管理制度各扣1分，不执行各扣1分。
6.转抄和执行医嘱无核对程序扣1分，不签字发现一例扣0.5分。
7.无从下医嘱到服药到口的程序扣1分。
8.无输液反应记录发现一个病区扣1分，存在药物配伍禁忌者发现一例扣1分。
9.围手术期抗菌药物的使用不符合规定者扣2分，无监管记录扣1分。
四、确保医疗安全的有关情况
巡查项目
基本内容
检查方法
应得分
扣分办法
1.严格执行查对制度，准确识别病人的身份
1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，不得单独使用患者的病房号或者床位号来核对患者。
2.实施有创诊疗活动前，实施者必须亲自与病人或其家属进行告知，严格执行
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