内科学消化系统章节总结.docx
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内科学消化系统章节总结
内科学-消化系统章节总结
胃食管反流病（GERD）：
是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起的不适症状和（或）组织学改变。
包括：
反流性食管炎RE，非糜烂性反流病NERD，Barrett食管。
病因：
1、抗反流功能降低：
下食管括约肌（LES）压力降低<6mmHg；
一过性食管下括约肌松弛；
胃食管交界处结构改变。
2、食管对反流物的清除能力下降：
食管裂孔疝因LES在横膈上，膈肌松弛时发生反流。
3、食管粘膜防御作用减弱
4、食管感觉异常
5、胃排空延迟，胃内容增多了
6、其他，如妊娠
临床表现：
1、反流：
如反酸，嗳气。
2、烧心，胸骨后疼痛，吞咽困难。
3、食管外刺激症状，如咳嗽、哮喘。
4、并发症：
上消化道出血、食管狭窄、癌变。
Barrett食管：
食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管粘膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替，有恶变倾向（腺癌）。
洛杉矶分级：
0级：
为正常粘膜；A级：
粘膜破坏〈5mm；B级：
有融合，粘膜破坏〉5mm；C级：
粘膜破坏<75%；D级：
粘膜破坏>75%
内镜检查是诊断的一线方法，还可24h食管PH检测，食管测压LES<6mmHg等；
鉴别诊断：
烧心——功能性烧心或非酸反流
胸痛——冠心病
吞咽困难——食管癌等
内镜下食管下段炎症——克罗恩病、结核等
症状不典型——排除原发性咽喉或肺部疾病
治疗原则：
控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症。
（一般；抑酸PPI，抗酸，保护胃黏膜，促进胃动力；内镜下；胃底折叠术）
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食管癌（Carcinomaofesophagus）是原发于食管胃交界近端的上皮类的恶性肿瘤，以鳞状、腺癌多见，进行性吞咽困难为其典型的临床表现。
早期食管癌分四型：
①隐伏型；②糜烂型；③斑块型；④乳头型。
中晚期食管癌：
分为髓质型、草伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。
转移：
主要是淋巴转移；
直接扩散邻近器官组织；
壁内扩散；
血行转移至肺、肝、肾、骨、肾上腺、脑、脊柱。
临床表现：
早期胸骨后不适，进食吞咽停滞感；
中晚期进行性加重的吞咽困难、反流、疼痛、出血、其他如心包炎等。
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胃炎（gastritis）是指任何病因引起胃粘膜炎症，分急性胃炎和慢性胃炎。
而仅有上皮损伤和细胞再生则一般称为胃病。
上皮损伤——粘膜炎症——上皮细胞再生
急性胃炎（acutegastritis）是由多种病因引起的急性胃粘膜炎症。
临床常急性发病，有明显上腹部症状。
分类为急性糜烂出血性胃炎、急性幽门螺杆菌胃炎、除幽门螺杆菌感染以外急性胃炎。
病因是1、急性应激，如大手术、严重创伤、败血症、休克、大面积烧伤等
2、化学性损伤，如非甾体类抗炎药，酒精等
临床表现：
上消化道出血；恶心呕吐；上腹部不适或疼痛。
可以以呕血、黑便为首发症状。
诊断：
出血后24-48h胃镜检查。
慢性胃炎：
主要是由幽门螺杆菌（H．pylori）感染所引起的胃粘膜慢性炎症，多数是以胃窦为主的全胃炎。
中国共识分类——慢性胃炎分类：
非萎缩性、萎缩性、特殊类型（萎缩性胃炎又分为多灶萎缩性、自身免疫性萎缩性）
幽门螺杆菌机制①H.pylori尿素酶分解尿素产生的毒素直接损伤胃粘膜上皮细胞
②H．pylori诱导上皮细胞释放IL-8，诱发炎症反应
③H．pylori激发的免疫反应可损伤胃粘膜细胞
胃萎缩:
当泌酸腺完全萎缩，全部为化生性腺体替代
A型萎缩性胃炎：
胃体萎缩为主的慢性胃炎，又称自身免疫性胃炎。
VitB12
慢性胃炎病理6种变量：
H．Pylori；炎症；活动性；萎缩；化生（肠化生和假幽门腺化生）；异型增生或上皮内瘤变（胃癌癌前病变）
肠化生：
指肠腺样腺体替代了胃固有腺体。
假幽门腺化生:
指泌酸腺的颈粘液细胞增生，形成幽门腺样腺体，它与幽门腺在组织学上一般难以区别，需根据活检部位作出判断。
临床表现：
多无症状，非特异性消化不良，恶心、反酸、嗳气，上腹疼痛，出血等
根除H．pylori对象：
①有明显异常（指胃粘膜糜烂、中至重度萎缩、中至重度肠化、不典型增生）的慢性胃炎；②有胃癌家族史者；③伴有糜烂性十二指肠炎;④常规治疗疗效差者;
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消化性溃疡（pepticulcer）指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸／胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。
分为胃溃炎GU和十二指肠溃疡DU。
幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。
HP感染致溃疡的机制：
HP毒力因子诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御／修复机制；
HP感染可增加胃泌素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素；
这两方面的协同作用改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡，造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。
球部：
DU多发生在球部，前壁常见
球后溃疡：
偶尔溃疡见于球部以下部位
对吻溃疡：
在十二指肠球部或胃的前后壁相对应处同时发生的溃疡
复合溃疡：
胃和十二指肠均有溃疡发生者
胃部：
GU可发生于胃的任何部位
巨大溃疡（DU>2cm，GU>3cm）
多发性溃疡：
大多是单发，少数可有2个或2个以上溃疡并存。
临床表现：
节律性、周期性疼痛。
疼痛多位于上腹中部、偏右或偏左。
还有烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状、体重减轻等。
DU的疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解。
可发生夜间疼痛。
GU的疼痛多在餐后1h内出现，经1～2h后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。
上腹疼痛发作可在持续数天、数周或数月后，继以较长时间的缓解，以后又复发。
溃疡一年四季均可复发，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。
特殊类型：
无症状性溃疡：
无任何症状，多在内镜或X线钡餐检查时发现，老年人多见。
老年人消化性溃疡：
多为胃溃疡。
胃、十二指肠复合溃疡：
十二指肠溃疡多先于胃溃疡出现。
幽门管溃疡：
胃远端幽门管溃疡，但缺乏典型溃疡的节律性和周期性。
十二指肠球后溃疡：
夜痛和背部放射痛多见，易并发出血。
难治性溃疡：
一般指正规治疗一定时间（GUl2周，DU8周）后，胃镜检查确定未愈的溃疡和（或）愈合缓慢、复发频繁的溃疡。
（根除幽门螺杆菌可以痊愈）
幽门螺杆菌检测：
侵入性实验——快速尿素酶试验RUT（首选）
非侵入实验——13C或14C尿素呼气试验（首选用于复查、敏感性高）
诊断：
周期性节律性上腹部疼痛。
X线钡剂造影——龛影。
内镜检查分3期——活动期A、愈合期H、瘢痕期S。
GU患者的胃酸分泌正常或低，部分DU患者增多，目前胃液分析主要用于胃泌素瘤的辅助诊断
血清胃泌素值一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高，胃酸高，胃泌素低；胃泌素瘤时则两者同时升高。
鉴别诊断：
与上腹疼痛症状的疾病鉴别如胆石症等
与表现为消化性溃疡的胃泌素瘤鉴别（卓艾综合征，即为胃泌素瘤，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致）
并发症为出血、穿孔、胃出口梗阻、癌变
治疗
一般治疗，生活规律劳逸结合避免紧张消除焦虑。
根除H．pylori治疗方案
（1）治疗方案
基础：
一种PPI
一种铋剂
克拉霉素
阿莫西林（或四环素）
甲硝唑（或替硝唑）
三联疗法：
PPI＋两种抗生素
四联疗法：
PPI＋铋＋二种抗生素
建议：
①四联
②时间10-14天
③初次治疗应含克拉霉素
根除hp后是否需要继续治疗？
溃疡面积小，疗程达到两周，治疗后症状消失可不继续；治疗后未曾缓解或有并发症者，需要抗溃疡治疗2-4周。
难治性溃疡停药4周后需要复查。
抑酸抗酸，保护胃黏膜。
内科治疗无效、穿孔、出血、怀疑癌变应外科手术治疗。
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肠结核（intestinaltuberculosis）:
结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染（主要人型经口感染，多为继发，主要位于回盲部）
分型为：
溃疡型、增生型、混合型。
（溃疡型特点为穿孔，增生型为梗阻）
临床表现：
右下腹痛、腹泻（溃疡型主要表现）和便秘（增生型主要表现）、腹部肿块、结核毒血症状、肠外结核表现多为肠梗阻
诊断：
青壮年患者患有肠外结核的；临床表现；
跳跃征象：
钡剂造影于病变肠段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好；
结核菌素试验阳性；
结肠镜检，小肠内镜，胶囊内镜（肠梗阻者禁用）；实验性诊断：
对高度怀疑肠结核的病例，抗结核治疗（2—6周）有效。
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结核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。
分型为：
渗出、粘连、干酪、混合。
前两型多见。
途径：
1腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核为常
见的直接原发病灶
2腹腔内干酪样坏死病灶破溃，可引起急性弥漫性腹膜炎
3少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核关节、骨、睾丸结核，并可伴
结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎
临床表现：
全身症状：
结核毒血症，主要是发热盗汗。
后期有营养不良；
腹痛；腹部触诊柔韧感，压痛反跳痛；腹部肿块；腹水；腹泻；肠漏等
诊断：
①青壮年，有结核病史，伴有其它器官结核证据
②发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或（和）腹部包
块、腹部压痛或（和）腹壁柔韧感
③腹腔穿刺腹水，为草黄色渗出液，自然凝固，少为淡血色，偶见乳糜性
比重：
>1．016
蛋白质:
>25g／L以上
白细胞计数:
>500*106／L，以淋巴细胞为主
血清-腹水白蛋白梯度SAAG〈11G/L
腺苷脱氨酶ADA活性增高
细菌培养阴性
腹水细胞学检查未找到癌细胞
④x线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象
⑤结核菌素皮肤试验呈强阳性。
鉴别诊断：
以腹水为主要表现如肝硬化腹水，为漏出液。
腹部包块：
克罗恩病
引起发热的其他疾病
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消化道以屈氏韧带（Treitz）为界分上消化道出血、下消化道出血。
急性大量出血（acutemassivebleeding），消化道短时间内大量出血称急性大量出血，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。
隐性出血（occultbleeding），临床上肉眼不能观察到粪便异常，仅有粪便隐血试验阳性结果或（和）存在缺铁性贫血。
临床表现：
呕血和黑便
急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。
一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、血压偏低等。
严重者呈休克状态。
贫血和血象变化，红细胞计数，血红蛋白浓度降低，网织细胞增多。
发热：
上消化道大量出血后，多数病人在24h内出现低热，但一般不超过38．5℃，持续3—5天降至正常。
氮质血症：
在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血中尿素氮浓度可暂时增高。
诊断：
一、排除呼吸道出血引起的咯血，排除口鼻咽喉出血，排除进食引起的黑便。
二、定位诊断，判断是上消化道还是下消化道出血，可胃镜检查，胃液检查已不常用
三、粪便隐血试验阳性每日消化道出血>5—10ml，
黑粪每日出血量50—100ml
呕血胃内储积血量在250—300ml
出血量不超过400ml时不起全身症状。
出血量超过400—500ml，可出现全身症状，头昏、心慌、乏力
短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。
四、出血是否停止的判断
黑便：
肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，不能以黑粪作为继续出血的指标
出现下列情况应考虑继续出血或再出血：
①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音进
②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化
③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织细胞计数持续增高；
④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
治疗：
一、一般急救措施包括卧床休息、吸氧禁食检测等
二、积极补充血容量（紧急输血指征1、病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；2、心率>120次/分，收缩压<90mmHg；3、Hb<75g/L）,过快引起肺水肿
三、止血措施，对于食管胃底静脉破裂者应三腔两囊管压迫止血；非食管胃底静脉曲张破裂的应抑酸治疗（凝血块若pH<4会被迅速消化，需要>6）、内镜治疗止血、手术、介入治疗（血管栓塞治疗）
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