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雾化祛痰临床应用的中国专家共识全文
2021雾化祛痰临床应用的中国专家共识（全文）
痰量增多、痰液黏稠不易咳出是下呼吸道感染、慢性气道疾病等呼吸系统疾病的常见临床表现，也可见于围手术期、神经肌肉疾病等患者。
痰液潴留会造成咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等不适，重者可阻塞气道，甚至危及生命。
因此，在病因治疗的基础上，重视痰液管理有利于减轻症状、缩短病程、改善预后。
痰液管理的主要措施为物理排痰和药物祛痰，其中雾化祛痰治疗可使药物直达气道、起效迅速、局部药物浓度高而全身不良反应小，在气道疾病痰液管理中具有独特优势；且应用方便，对吸气流速无要求，因此也对于儿童、老人等配合治疗有困难的患者，合并浓稠黏液分泌过多时，也可考虑给予雾化祛痰。
雾化祛痰治疗在临床实践中已被广泛采用，然而尚存诸多问题，如药物选择不当、配伍禁忌的药物混合雾化、超说明书用药、装置操作不恰当等现象；为了促进其规范、合理使用，中华医学会呼吸病学分会组织呼吸、儿科、药学等相关领域专家制定符合我国实践情况的雾化祛痰临床应用专家共识，以期为各级医疗机构医务工作者开展规范的雾化祛痰提供参考。
一、总论
（一）痰液形成和潴留的机制
黏液的分泌和清除对于气道完整性和肺部防御极为重要。
健康人每天约分泌黏液10~100ml，形成厚度约为2~5µm的黏液层，从细支气管延伸到上呼吸道。
黏液是由气管、支气管中杯状细胞分泌的黏蛋白及黏膜下腺体分泌的水、糖类、蛋白质、脂类及矿物质组成的混合物，其中水分占97%，固体物质占3%。
正常情况下，黏液在气流和纤毛的作用下从下呼吸道转移到咽部。
但当黏液的分泌量或成分改变、纤毛清除功能下降、咳嗽能力不足时，可造成黏液无法有效排出，潴留于气道，与鼻咽、口咽分泌物、细胞碎片和微生物共同形成痰液。
气道黏液的分泌量或成分的改变由气道上皮黏蛋白表达以及分泌增加所致，与吸烟、空气细颗粒物暴露、细菌或病毒感染等因素相关。
长期吸烟人群气道上皮黏蛋白水平明显高于正常人群；PM2.5暴露可激活EGFR-ERK/AKT通路导致黏蛋白分泌增加。
细菌感染时，炎症因子聚集改变痰液成分、痰量及流变学特征，同时可导致胞外Toll样受体2/4（Toll-likereceptor2/4，TLR2/4）介导的p38丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路激活，引起黏蛋白分泌增加。
病毒感染可激活胞内的TLR3受体，促使p38-MAPK活化，导致黏蛋白分泌增加。
纤毛清除功能下降多由炎症或机械通气导致的纤毛功能受损或纤毛丢失导致。
慢性气道炎症性疾病患者中普遍存在下呼吸道痰液潴留。
研究显示，慢阻肺患者气道上皮中杯状细胞数目、黏蛋白分泌明显增加，近50%的患者存在咳痰症状；哮喘患者的气道黏液清除功能较正常人明显下降，约20%~40%的患者痰量增加；超过90%的支气管扩张症患者存在咳嗽，且多伴有咳痰（75%~100%）。
此外，在外科术后、机械通气、神经系统疾病患者中，由于胸腹活动受限、伤口疼痛、意识水平降低等因素引起咳嗽能力不足，继而导致痰液潴留的现象也十分常见。
（二）祛痰管理的常用方法
临床常用祛痰方法包括危险因素干预、物理祛痰以及药物祛痰。
1.危险因素干预：
如积极戒烟、减少颗粒物暴露、防治呼吸道感染。
吸烟是气道黏液高分泌最常见的危险因素，因此戒烟对于祛痰管理尤为重要。
2.物理祛痰：
包括指导患者深呼吸和有效咳嗽、胸背部叩击、体位排痰以及呼气末正压（positiveendexpiratorypressure，PEEP）和胸壁高频振荡（high-frequencychestwalloscillation，HFCWO）等。
湿化疗法也是物理祛痰方式的一种，通过湿化气道可降低分泌物黏稠度以促进排出。
有报道通过吸入空气中饱和的岩盐气溶胶微粒（直径1~5μm，浓度3mg/m3以上），可改善支气管内容物的流变性，从而促进黏液廓清。
3.药物祛痰：
给药途径有雾化吸入、口服及静脉滴注。
药物雾化吸入除在局部发挥祛痰作用外，同时可湿化气道。
具体药物及其用法详见下文。
二、雾化祛痰治疗的规范流程
（一）常用雾化吸入装置
雾化吸入装置是一种将药物转变为气溶胶形态，并经口腔（或鼻腔）吸入的药物输送装置。
小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置，其储液容量一般<10ml。
根据发生装置特点及原理不同，目前临床常用的小容量雾化吸入装置可分为射流雾化器（JetNebulizers）、超声雾化器（UltrasonicNebulizers）和振动筛孔雾化器（MeshNebulizers）3种。
射流雾化器结构简单，经久耐用，临床应用较广泛；缺点是有噪音，需有压缩气体或电源（多为交流电源）驱动。
超声雾化器释雾量相对较大，与超声波振幅（功率）呈正相关，安静无噪音；缺点是雾量大时有可能导致吸入过量水分，需使用电源（多为交流电源），此外由于超声的剧烈振荡可使容器内的液体升温，会影响某些蛋白质类或肽类药物的稳定性。
振动筛孔雾化器安静无噪音，小巧轻便，可用电池驱动，减少了使用超声雾化器时超声振动液体产热对药物的影响；但可供选择的设备种类较少。
（二）常用祛痰药物
目前临床常用祛痰药物按照作用机制可分为4类：
①祛痰剂：
促进痰液从呼吸道排出的药物，如高渗生理盐水雾化吸入，愈创甘油醚；②黏液溶解剂：
即通过裂解黏蛋白复合物间二硫键等方式促进痰液溶解和排出，如N-乙酰半胱氨酸（NAC）和厄多司坦；③黏液调节剂：
即通过促进浆液分泌、减少黏蛋白生成等方式调节黏液分泌，主要有氨溴索、溴己新、羧甲司坦等，糖皮质激素和抗胆碱能药物也具有抑制黏液分泌作用；④黏液动力药：
即通过促进气道黏膜纤毛运动、改善黏液清除动力学帮助排痰，包括桃金娘油、桉柠蒎、β肾上腺能受体激动剂。
此外，一些复方中成药也具有祛痰作用。
在上述祛痰药物中，含有酚、亚硝酸盐的静脉注射制剂吸入后具有气道痉挛的风险，故不推荐用于雾化吸入；未经空气动力学粒径和相关安全性评价非雾化吸入制剂，一般也不推荐使用。
目前，国内适用于雾化祛痰的药物见表1。
表1 常用雾化吸入祛痰药物以及有祛痰作用的吸入药物
药物名称
祛痰作用机制
用法用量
N-乙酰半胱氨酸
（NAC）
黏液溶解作用：
可直接作用于黏痰中二硫键（-S-S）使其裂解，降低痰液黏稠度；可使脓性痰液的DNA纤维断裂，尤适用于脓性痰祛除；可有效改善纤毛运动，增强纤毛清除功能，增加肺泡表面活性物质，从而促进黏液排出。
此外研究表明NAC还具有减少细菌附着、抑制及破坏生物被膜形成，以及协同抗生素提高抗菌效果等作用。
NAC经雾化吸入后，可在1min内起效
雾化吸入，300mg/次，每日1～2次，持续5～10d，根据患者的临床反应和治疗效果调整剂量和次数。
成人和儿童用法相同
氨溴索
黏液调节作用：
雾化吸入氨溴索溶液可促进呼吸道黏膜浆液腺的分泌、减少黏蛋白生成，还可增加黏膜纤毛运动，促进肺表面活性物质的释放，改善痰液排出
12岁以上儿童及成人：
15～22.5mg/次，每日1～2次；2～12岁儿童：
15mg/次，每日1～2次；6个月～2岁儿童：
7.5mg/次，每日1～2次。
推荐用药周期为7d，具体使用时间根据患者症状延长或者缩短
吸入性糖皮质激素（ICS）
布地奈德
黏液调节作用：
通过改变气道细胞的分泌，炎症细胞的聚集以及分泌细胞对炎症反应所致的增生，从而治疗黏液的过度分泌
起始剂量
成人：
1～2mg/次，每日2次；儿童：
0.5～1.0mg/次，每日2次
维持剂量（维持剂量应个体化）
成人：
0.5～1.0mg/次，每日2次；儿童：
0.25～0.5mg/次，每日2次
倍氯米松
成人：
0.8mg/次，每日1～2次；儿童：
0.4mg/次，每日1～2次
氟替卡松
4~16岁儿童及青少年哮喘急性发作的治疗：
1mg/次，每日2次
抗胆碱能药物
异丙托溴铵
黏液调节作用：
胆碱能受体M3具有调节黏膜下腺体分泌的作用，抗胆碱能药物可通过和该类受体结合并抑制腺体分泌、减少黏蛋白排出，因此也可促进黏液清除
用于维持治疗，成人和12岁以上青少年，500μg/次，每日3~4次；用于急性发作治疗，500μg/次，患者病情稳定前可重复给药，日剂量超过2mg异丙托溴铵应在医疗监护下给药
β2受体激动剂
沙丁胺醇
黏液动力作用：
β2受体激动剂在舒张支气管的同时，能增加纤毛运动，从而促进黏液清除
成人：
2.5～5mg/次，按病情需要剂量可高达10mg/次，每日可用4次；12岁以下儿童：
最小起始剂量2.5mg/次，按病情需要剂量可高达5mg/次，每日可用4次
特布他林
成人及体重20kg以上儿童：
5mg/次， 3次/d；20kg以下儿童：
2.5mg/次，最多4次/d
（三）雾化吸入祛痰药与其他吸入药物的配伍
雾化吸入疗法在呼吸系统疾病中被广泛应用，祛痰药物与吸入糖皮质激素、支气管舒张剂的联合使用对于改善患者呼吸道症状、促进呼吸功能恢复具有重要作用。
临床实际用药中常存在两种或两种以上药物混合后雾化使用的情况，使用前应评估不同药物联合雾化的配伍相容性，以及对雾化装置最大容量和雾化时间的要求。
雾化祛痰药物的配伍相容性参见表2。
表2 雾化吸入祛痰药物与其他吸入药物的配伍相容性
药品
N-乙酰半胱氨酸
氨溴索
布地奈德
倍氯米松
氟替卡松
沙丁胺醇
特布他林
异丙托溴铵
N-乙酰半胱氨酸
-
NI
C
NI
NI
1C
1C
C
氨溴索
NI
-
NI
NI
NI
NI
NI
1C
布地奈德
C
NI
-
NI
X
C
C
C
倍氯米松
NI
NI
NI
-
NI
NI
NI
NI
氟替卡松
NI
NI
X
NI
-
C
C
C
沙丁胺醇
C
NI
C
NI
C
-
X
C
特布他林
1C
NI
C
NI
C
X
-
C
异丙托溴铵
C
1C
C
NI
C
C
C
-
注：
C：
有临床研究确证特定混合物的稳定性和相容性；1C：
来自生产厂家的报告确证特定混合物的稳定性和相容性；NI：
评价配伍稳定性证据不充分，除非将来有证据证明可行；X：
有证据确认或建议，特定混合物不能配伍
（四）雾化祛痰治疗的注意事项
1.保持痰液引流通畅：
雾化祛痰药物使用时可降低分泌物黏稠度、引起分泌物量增加，应注意引导患者通过正确咳痰方式将其排出。
如果患者不能恰当排痰，应做体位引流或通过吸痰将分泌物排出，以避免分泌物潴留阻塞气道。
由于镇咳药对咳嗽反射的抑制作用可能会导致支气管分泌物的积聚，因此雾化祛痰药物与中枢类镇咳药不建议合用。
2.警惕支气管痉挛：
当雾化产生的气溶胶温度过低、浓度过高、单位时间释雾量过大时，有可能诱发患者出现支气管痉挛。
对有肺部基础疾病或存在气道高反应的患者，应谨慎实施雾化治疗，在雾化过程应密切观察并做好支气管痉挛的治疗准备。
3.警惕其他可能的不良反应：
雾化吸入祛痰治疗一般安全性良好，常见问题为吸入引起的咳嗽和轻度鼻咽、胃肠道刺激，通常可以耐受。
由于吸气过深易导致咳嗽，建议吸入期间正常呼吸。
此外，鼻咽和胃肠道的刺激性，可能导致口腔炎、恶心、呕吐情况出现，一旦出现可采用间歇雾化或停止雾化治疗。
雾化吸入糖皮质激素等药物后应后嗽口和洗脸，避免残留药物通过皮肤吸入。
4.雾化吸入装置的消毒与保存：
雾化吸入装置使用后，面罩或咬嘴内壁可附着细菌。
为避免交叉感染，可选择一次性使用管路、面罩或口含器，如需重复使用，应做到专人专用。
每次使用后对储药池、管路、面罩彻底清洗消毒，晾干后封闭存放，避免雾化吸入装置成为新的感染源。
5.药物保存和使用要点：
（1）吸入用乙酰半胱氨酸溶液：
①安瓿开启后应立即使用，若不能及时使用，应放置冰箱，并在24h内使用；②开启安瓿时闻到硫磺味，是药物本身气味，不影响使用；③
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