生产安全事故案例分析.docx
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生产安全事故案例分析
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生产安全事故案例分析
第一章辨识与控制
1．危险、有害因素辨识
按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T13816—2009《生产过程危险和危害因素分类与代码》的规定，将危险和有害因素分为4大类，13中类
第一大类：
人的因素—心理、生理性；行为性。
第二大类：
物的因素—物理性、化学性、生物性。
第三大类：
环境因素—室内、室外作业场所环境不良、地下作业环境不良。
第四大类：
管理因素—组织机构不健全、责任制未落实、规章制度不完善、投入不足、管理不完善。
（1）人的因素
1心理、生理性危险、有害因素
●负荷超限
●健康状况异常
●从事禁忌作业
●心理异常
●辨识功能缺陷
●其他心理、生理性危险危害因素
2行为性危险、有害因素
●指挥错误
●操作失误
●监护失误
●其他错误
●其他行为性危险和有害因素
（2）物的因素
1物理性危险、有害因素
●设备、设施、工具、附件缺陷
●防护缺陷
●电伤害
●噪声
●振动危害
●电离辐射
●非电离辐射
●运动物伤害
●明火
●高温物质
●低温物质
●信号缺陷
●标志缺陷
●有害光照
●其他物理性危险有害因素
2化学性危险、有害因素
●爆炸品
●压缩气体和液化气体
●易燃液体
●易燃固体、自燃物品和与遇湿易燃物品
●氧化剂和有机过氧化物
●有毒品
●放射性物品
●腐蚀品
●粉尘与气溶胶
●其他化学性危险有害因素
3生物性危险、有害因素
●致病微生物
●传染病媒介物
●致害动物
●致害植物
●其他生物性危险、危害因素
（3）环境因素
1室内作业场所环境不良
●室内地面滑
●室内作业场所狭窄
●室内作业场所杂乱
●室内地面不平
●室内梯架缺陷
●地面、墙和天花板上的开口缺陷
●房屋基础下沉
●室内安全通道缺陷
●房屋安全出口缺陷
●作业场所空气不良
●室内温度、湿度、气压不适
●室内给、排水不良
●室内涌水
●其他
2室外作业场所环境不良
●恶劣气候与环境
●作业场所和交通设施湿滑
●作业场地狭窄
●作业场所杂乱
●作业场地不平
●航道狭窄、有暗礁或险滩
●脚手架、阶梯和活动梯架缺陷
●门和围栏缺陷
●作业场地基础下沉
●作业场地安全通道缺陷
●作业场地安全出口缺陷
●作业场所光照不足
●作业场地空气不良
●作业场地温度、湿度、气压不适
●作业场地涌水
●其他
3地下（含水下）作业环境不良
●隧道/矿井顶面缺陷
●隧道/矿井正面或侧壁缺陷
●隧道/矿井地面缺陷
●地下作业面空气不良
●地下水
●冲击地压
●水下作业供氧不当
●其他地下作业环境不良
●其他作业环境不良
●强迫体位
●综合性作业环境不良
●其他
（4）管理因素
1职业安全卫生组织机构不健全
2职业安全卫生责任制未落实
3职业安全卫生管理规章制度不完善
4职业安全卫生投入不足
5职业健康管理不完善
6其他
2．危险因素辨识
参照GB6441—86《企业职工伤亡事故分类标准》，将危险因素分为20类。
●物体打击
●车辆伤害
●机械伤害
●起重伤害
●触电
●淹溺
●灼烫
●火灾
●高处坠落
●坍塌
●冒顶片帮
●透水
●放炮
●火药爆炸
●瓦斯爆炸
●锅炉爆炸
●容器爆炸
●其他爆炸
●中毒和窒息
●其他伤害
3．职业性危害因素分类
参照卫生部《职业危害因素分类目录》，将危害因素分为10类。
●粉尘
●放射性物质
●化学物质
●物理因素
●生物因素
●导致职业性皮肤病的危害因素
●导致职业性眼病的危害因素
●导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素
●职业性肿瘤的职业危害因素
●其他
4．重大危险源辨识
（1）参照《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218—2009）
单元：
一个（套）生产装置、或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装置、设施或场所。
4危险化学品重大危险源辨识
辨识依据
危险化学品重大危险源的辨识依据是危险化学品的危险特性及其数量，具体见表1和表2。
危险化学品临界量的确定方法如下：
a）在表1范围内的危险化学品，依据其危险性，按表2确定临界量；若一种危险化学品具有多种危险性，按其中最低的临界量确定。
表4—1危险化学品名称及其临界量
序号
类别
危险化学品名称和说明
临界量（T）
1
爆炸品
叠氨化钡
2
叠氨化铅
3
雷酸汞
4
三硝基苯甲醚
5
5
三硝基甲苯
5
6
硝化甘油
1
7
硝化纤维素
10
8
硝酸铵（含可燃物>%）
5
表4—2未在表1中列举的危险化学品类别及其临界量
类别
危险性分别及说明
临界量
（T）
爆炸品
项爆炸品
1
除项外的其他项爆炸品
10
除项外的其他爆炸品
50
气体
易燃气体：
危险性属于项的气体
10
氧化性气体：
危险性术语.项非易燃无毒气体且次要危险行为5类的气体
200
剧毒气体：
危险性属于项且急性毒性为类别1的毒性气体
5
有毒气体：
危险性属于项的其他毒性气体
50
重大危险源的辨识指标
单元内存在危险化学品的数量等于或超过表1、表2规定的临界量，即被定为重大危险源。
单元内存在的危险源化学品的数量根据处理危险化学品种类的多少区分为以下两种情况；
单元内存在的危险化学品为单一品种，则该危险化学品的数量即为单元内危险化学品的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。
单元内存在的危险化学品为多品种时，则按式
（1）计算，若满足
（1），则定为重大危险源：
式中：
——每种危险化学品实际存在量（t）；
——与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量（t）。
（2）关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见
储罐区（储罐）
库区（库）
生产场所
压力管道
锅炉
压力容器
煤矿（井工开采）
金属非金属地下矿山
尾矿库
压力管道
长输管道
✧输送GB5044中，毒性程度为极度、高度危害气体、液化气体介质，且公称直径
100mm的管道；
✧输送GB5044中极度、高度危害液体介质、GB50160及GBJ16中规定的火灾危险性为甲、乙类可燃气体，或甲类可燃液体介质，且公称直径
100mm，设计压力
4MPa的管道；
✧输送其他可燃、有毒流体介质，且公称直径
100mm，设计压力
4MPa，设计温度
400°C的管道。
锅炉
符合下列条件之一的锅炉：
✧蒸汽锅炉
——额定蒸汽压力大于，且额定蒸发量大于等于10t/h。
✧热水锅炉
——额定出水温度大于等于120°C，且额定功率大于等于14MW。
压力容器
符合下列条件之一的压力容器：
✧介质毒性程度为极度、高度或中度危害的三类压力容器；
✧易燃介质，最高工作压力
，且PV
100MPa
m3的压力容器（群）。
煤矿（井工开采）
符合下列条件之一的矿井：
✧高瓦斯矿井；
✧煤与瓦斯突出矿井；
✧有煤尘爆炸危险的矿井；
✧水文地质条件复杂的矿井
✧煤层自然发火期
6个月的矿井；
✧煤层冲击倾向为中等及以上的矿井。
金属非金属地下矿山
符合下列条件之一的矿井：
✧瓦斯矿井
✧水文地质条件复杂的矿井
✧有自燃发火危险的矿井
✧有冲击地压危险的矿井
尾矿库
全库容
100万m3或者坝高
30m的尾矿库。
5．风险控制措施
（1）措施
教育
管理
技术
安全
*直接安全技术
*网络安全技术
*指示性安全技术
（2）失控
故障
——发生故障、误操作时信号装置、保险、信号缺乏或缺陷。
——设备在强度、刚性、稳定性、人机关系上的缺陷。
人员失误
——操作失误
——造成安全装置失灵；
——使用不安全设备；
——手替代工具操作；
——物体存放不当;
——冒险进入危险场所；
——攀登不安全装置；
——在起吊物下作业；
——机器运转时加油、修理
管理缺陷
——计划、组织、协调、检查过程中存在的缺陷。
作业环境缺陷
——温度、湿度、照明、通风等引起故障或人员失误。
（3）事故预防措施的选择优先顺序
个体防护
降低危险
消除危险
警告
连锁
隔离人员或危险
减弱局部排风
预防熔断器、弱点保护装置
消除
第二章安全评价
分为七个阶段：
p118
1、前期准备（确定对象范围、收集法规与资料）
2、辨识分析危险、有害因素。
3、划分评价单元。
4、定性、定量评价。
5、提出安全对策措施建议。
6、作出评价结论。
7、编制安全评价报告。
常用的安全评价方法
1）安全检查表（SCL）
一、方法概述
安全检查表（SafetyCheckList，缩写SCL）是系统安全工程的一种最基础、最简便、广泛应用的系统危险性评价方法。
为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或审评。
二、安全检查表编制的依据
●有关的法规、标准和管理、操作等规程
●国内外的事故案例
●本单位的经验、教训
●其他分析方法的结果
安全检查表法
序号
检查项目及内容
依据标准
检查结果
备注
1
平面布置
锅炉房应位于主导风向的下风向
《锅炉房设计规范》第条
√
锅炉房远离生产区在东南下风向
锅炉房应为独立建筑并远离人流集中的场所，并保持安全距离
《蒸规》第183条
√
建筑为
㎡独立建筑距铁区、钢区100m之外、远离人急流散区
应便于燃料贮运，使人流、物流分开
《锅炉房设计规范》第条
√
油气均管道供应，运柴油有支线
锅炉房的耐火等级和防火要求应符合《建筑设计防火规范》（二级）
《蒸规》第187条
√
轻钢结构，耐火等级二级
锅炉房每层至少应该有两个安全外开口出口，锅炉房的工作间或生活间的门应向锅炉间内开启
《蒸规》第189条
√
有三个门，其中两个直通接到，另一个通操作间
锅炉房建筑的外墙或屋顶，至少有相当于锅炉房占地面积10%的泄压面积
《蒸规》第188条
√
轻型结构，泄爆玻璃窗，彩板铺面均为泄压面积
方法小结
⏹评价目标：
查找危险、有害因素、安全等级
⏹定性定量：
定性
⏹方法特点：
按事先编制的有标准要求的检查表，逐项检查，按规定赋分标准赋分，评定安全等级
⏹适用范围：
各类系统的设计、验收、运行、管理、事故调查
⏹应用条件：
有实现编制的各类检查表，有赋分、评级标准
⏹优缺点：
简便、易于掌握，编制检查表难度及工作量大
2）预先危险性分析（PHA）
一、方法概述
预先危险性分析（PreliminaryHazardAnalysis，简称PHA）是在进行某项工程活动（包括设计、施工、生产、维修等）之前，对系统存在的各种危险因素（类别、分布）、出现条件和事故可能造成的后果进行宏观、概略分析的系统安全分析方法。
●目的早期发现系统的潜在危险因素，提出相应的防范措施，防止这些危险因素发展成为事故。
●定性
●应用范围较广、
按危险、有害因素导致的事故、危险的危险（危害）程度，将危险、有害因素划分为四个危险等级
1级
安全的
可以忽略
2级
临界的
处于事故边缘状态，暂时尚不能造成人员伤亡和财产损失，应于排除或采取控制措施
3级
危险的
会造成人员伤亡和系统损坏，要立即采取措施
4级
破坏性的
会造成灾难性事故，必须立即排除
方法小结
●评价目标：
危险、有害因素分析、危险性等级
●定性定量：
定性
●方法特点：
讨论分析系统存在的危险、有害因素、触发条件，事故类型，评定危险性等级
●适用范围：
各类系统设计，施工，生产，维修前的概略分析和评价
●应用条件：
分析评价人员熟悉系统，有丰富的知识和实践经验
●优缺点：
简便易行，受分析评价人员主观因素影响
3）事故树分析FTA（FaultTreeAnalysis）
事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。
他是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。
●事故树分析的几个阶段
1）选择合理的顶上事件
2）资料收集准备
3）建造事故树
4）简化或者模块化
5）定性分析
6）定量分析
●事故树分析的程序
定量分析
建造事故树
修改简化事故树
调查原因事件
调查事故
定性分析
确定顶上事件
熟悉系统
制定安全措施
●
事故树的符号
●事件符号
□顶上事件、中间事件符号，需要进一步往下分析的事件;
○基本事件符号，不能再往下分析的事件；
正常事件符号，正常情况下存在的事件；
省略事件，不能或不需要向下分析的事件；
逻辑门符号
与门表示B1、B2两个事件同时发生（输入）时，A时间才能发生（输出），A==B1B2
或门表示B1或B2任一事件单独发生（输入）时，A事件都可以发生（输出）；A=B1+B2
A
.
B1B2
A
+
B1B2
K1
K2
灯亮
.
K1闭合
K2闭合
K1
K2
+
K1闭合
K2闭合
灯亮
事故树的构造
某电路及其输出电压为零的事故树
Vi
a
1
2
3
4
5
d
b
c
V0=0
.
V4=0
V5=0
+
Vc=0
Vb=0
V2=0
V3=0
.
Vc=0
X4
X1
X2
X1
X3
X5
+
+
Ma
Mc
Md
Mb
某电路及其输出电压为零的事故树
Vi
a
1
2
3
4
5
d
b
c
T
.
Ma
Mb
+
Mc
Md
.
X4
X1
X2
X1
X3
X5
+
+
逻辑门的结构函数表达式
T
.
X1
X2
Xn
…..
T
+
X1
X2
Xn
…..
与门：
T=X1X2….Xn或门：
T=X1+X2+…Xn
例：
列出事故数的结构函数
T
.
Ma
Mb
+
Mc
Md
.
X4
X1
X2
X1
X3
X5
+
+
T=MaMb
=（X1+X4）（Mc+X5）
=（X1+X4）（MdX3+X5）
=（X1+X4）（X1+X2）（X3+X5）
布尔代数运算规则
A
C
B
①结合律
（A+B）+C=A+（B+C）
（A*B）*C=A（B*C）
②交换律
A+B=B+A
A*B=B*A
③等幂律
A+A=A
A*A=A
④吸收律
A+A*B=A
A*（A+B）=A
⑤分配律
灯不亮T’
.
K1不闭合
K2不闭合
灯亮T
+
K1闭合
K2闭合
A*（B+C）=（A*B）+（A*C）
A+（B*C）=（A+B）*（A+C）
⑥互补律
A+A’=1
A*A’=0
⑦结合律
（A’）’=A
⑧德莫根律（对偶法则）
（A+B）’=A’*B’
B’
A’’’’’’
B
A
（A*B）’=A’+B’
割集和最小割集
割集：
事故数中某些基本事件的集合，当这些基本事件都发生时，顶上事件必然发生。
如果在某个割集中任意出去一个基本事件就不再是割集了，这样的割集就称为最小割集。
也就是导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合。
练习：
用布尔代数法化简，求最小割集，并作等效事故树
T
.
Ma
Mb
+
Mc
Md
.
X4
X1
X2
X1
X3
X5
+
+
T=MaMb
=（X1+X4）（Mc+X5）
=（X1+X4）（MdX3+X5）
=（X1+X4）（（X1+X2）*3+X5）
=（X1+X4）（X1X3+X2X3+X5）
=X1X1X3+X1X2X3+X1X5+X4X1X3+X4X2X3+X4X5
=X1X3+X1X2X3+X1X5+X1X3X4+X2X4X3+X4X5
=X1X3+X1X5+X1X3X4+X2X3X4+X4X5
=X1X3+X1X5+X2X3X4+X4X5
得4个最小割集：
K1={X1,X3},K2=｛X1,X5｝
K3={X2,X3,X4},K4={X4,X5}
最小割集表示的等小事故树
T
+
K1
K2
K3
K4
.
.
.
.
X1
X4
X3
X3
X2
X5
X1
X5
X4
T=X1X3+X1X5+X2X3X4+X4X5
练习
●某事故树有割集3个，分别为｛X1,X2｝,{X1,X3},{X2,X3,X4},请问其中结构重要度最小的基本原因事件为
●答案：
X4
基本事件的结构重要度分析
在假定各基本事件的发生概率相等的前提下，分析各基本事件的发生对顶上事件发生的影响程度。
利用最小割（径）集初步判断
一阶最小割（径）集中的基本事件结构重要度最大；
其余情况可利用近似公式计算
I（i）——第i个基本事件的结构重要度
X1∈Kj——包含基本事件Xi的每一个最小割集
Nj——基本事件Xi所在的最小割集Kj中的基本事件的个数
例｛X1,X3｝,{X1,X4},{X2,X4,X5},｛X2,X5,X6｝,{X2,X3,X6}
公式未写
4）作业条件危险性评价法（LEC法）
一、方法概述
一种中简单易行的评价人们在具体潜在危险性环境中作业的危险性半定量评价方法
美国格雷厄姆（）
金尼（）
三、方法描述
用三种因素指标值之积来评价系统人员伤亡风险大小
D=LEC
L——发生事故的可能性
E——人员暴露于危险环境中的频繁程度
C——一旦发生事故会造成的后果
D——危险性
L——发生事故的可能性大小
分数值
事故发生的可能性
10
6
3
1
完全可以预料
相当可能
可能，但是不经常
可能性小，完全意外
很不可能，可以设想
极不可能
实际不可能
E——人员暴露于危险环境中的频繁程度
分数值
暴露于危险环境的频繁程度
10
6
3
2
1
连续暴露
每天工作时间内暴露
每周一次，或偶然暴露
每月一次暴露
每年几次暴露
非常罕见地暴露
C——发生事故产生的结果
分数值
发生事故产生的结果
100
40
15
7
3
1
大灾难，许多人死亡
灾难，数人死亡
非常严重，一人死亡
严重，重伤
重大，致残
引人注目，需要救护
D——危险性分值
D值
危险程度
>320
160-320
70-160
20-70
<20
极其危险，不能继续作业
高度危险，要立即整改
显着危险，需要整改
一般危险，需要注意
稍有危险，可以接受
方法小结
●评价目标：
危险性等级
定性定量：
定性，半定量
●方法特点：
按规定对系统的事故发生可能性，人员暴露情况、危险程序赋分，计算后评定危险性等级
●适用范围：
各类生产作业条件
●应用条件：
赋分人员熟悉系统，对安全生产丰富知识和实践经验
●优缺点：
简便实用，受分析评价人员主观因素影响
第三章事故应急救援预案
1.企业应急体系内容
支持保障系统
信息通讯
物质装备
人力资源
经费财务
应急预案
基本预案
功能预案
应急救援方案
标准操作程序
支持保障附件
2.事故应急管理的内涵P185
安全法律、法规、标准、安全规划。
风险评估、安全监测、监控、安全研究、灾害保险、安全信息系统、土地勘探
清理废墟，损失评估消毒、去污，保险赔付，贷款和核批，失业评估，应急预案的复查灾后重建。
预备（preparediness）
响应（Rpesponse）
恢复（Recover）
预防（Precaution）
启动应急通告报警系统，自动应急救援中心，提供应急医疗救助，报告有关政府机构，对公众进行应急事务说明，疏散和避难，搜寻和营救
国家政策，应急计划，应急通告与报警系统，应急救援中心，应急培训，演练，应急资源，互助协议，特殊保护计划
3.编制事故应急预案的步骤P196
●成立编制小组
●资料收集
●危险源与风险分析
●应急能力评估
●应急预案编制
●预案的评审与发布
4.应急演练P204-211
《生产安全事故应急演练指南》（AQ/T9007-2011）
◆按照演练内容分为综合演练和单项演练
综合演练
针对应急预案中多项或全部应急响应功能开展的演练活动
单项演习
针对应急源中某种应急响应功能开展的演练活动
◆按照演练形式分为现场演练和桌面演练
桌面演练
针对事故情景，利用图纸、沙盘、流程图、计算机、视频等辅助手段，依据应急预案而进行交互式讨论或模拟应急状态下应急行动的演练活动
现场演习
选择（或模拟）生产经营活动中的设备，设施，装置或场所，设定事故情景，依据应急预案而模拟开展的演练活动
第四章安全生产事故调查
事故分类
事故调查的组织者和组成部门
事故调查组职责
事故调查程序
1.事故分类
按伤害程度分类（国务院493号令）P212
特别重大——是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；
重大事故，是指造成10人以上30人一下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元一下直接经济损失的事故；
较大事故,是指造成3人以上10人一下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故
2.事故调查的组织者和组成部门P215
特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。
重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。
较大事故由设区的市级人民政府组织调查。
一般事故由县级人民政府负责组织调查。
注：
省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。
3.事故调查的组织者和组成部门P216
有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监
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