咳嗽.docx

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咳嗽

卧薪尝胆，三千越甲可吞吴

中医内科主治医师

中医中级

咳嗽

要点一概述

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。

分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。

如《素问.宣明五气》篇说：

“五气所病……肺为咳。

”指出咳嗽的病位在肺。

对咳嗽病因的认识，《素问.咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。

”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，说明外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺。

该篇依据咳嗽不同表现，将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳，从而确立了以脏腑分类的方法，以后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。

隋.巢元方《诸病源候论.咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。

虽然体现了辩证思想，但名目繁多，临床难以掌握。

明.张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书.咳嗽》篇指出：

“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。

以余观之，则咳嗽之要，止唯二证。

何为二证？

一曰外感，一曰内伤而尽之矣。

……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。

”至此，咳嗽的辩证分类渐趋成熟，切合临床实用。

咳嗽的治法方药历代有论述，如汉代张仲景治虚火咳逆的麦门冬汤，至今仍为临床应用。

后世在张仲景的基础上，对咳嗽的治法方药提出了许多新的见解。

如《景岳全书.咳嗽》指出：

“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。

内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之”，提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则，丰富了辩证论治的内容。

清.喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病的致咳嗽的证治，创立温润、凉温治咳之法；针对新久咳嗽治疗中常见的问题，提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。

咳久势衰，其势不锐，方可涩之”等六条治咳之禁，对后世颇多启迪。

叶天士《临证指南医案.咳嗽》指出：

“若因于风者，辛平解之。

因于寒者，辛温散之。

因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉，若降甘淡……若因于湿者，有兼风、兼寒、兼热不同，大抵以理肺治胃为主。

若因秋燥，则嘉言喻氏之议最精。

若因于火者，即温热之邪，亦以甘寒为主……至于内因为病，不可不逐一分之。

有刚亢之威，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络。

若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土阳土以酸刚柔为用也。

又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元精。

”这些论述，堪为治疗咳嗽的基本规律，至今对临床有参考价值。

咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。

现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽喉炎等以咳嗽为主要表现者可参考本节辩证论治。

其他疾病如且痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，须参阅有关章节辩证求因，进行处理，亦可与本节互参。

部分慢性咳嗽经久反复，可发展至喘，称为咳喘，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，属痰饮病中的“支饮”或“喘证”，当参阅有关章节辩证论治。

要点二病因病机

（一）咳嗽的病因

咳嗽的病因有外感、内伤两大类。

外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。

不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。

1、外感六淫

外感咳嗽为六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，或因吸入烟尘、异味气体，肺气被郁，肺失宣降。

多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪入侵客于肺导致咳嗽。

故《河间六书.咳嗽论》谓：

“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。

”即是此意。

由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。

风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或夹寒、或夹热、或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。

张景岳曾倡“六气皆令人咳，风寒为主”，认为以风邪夹寒者居多。

2、内邪干肺

内伤咳嗽总由脏腑功能失调、内邪干肺所致，可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。

它脏及肺由于饮食不调者，可因嗜烟好酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；或因平素脾运不健，饮食精微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或因情志不遂，肝失条达，气机不畅日久气郁化火，因肝脉布胁而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。

肺脏自病者，常因肺系病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。

（二）咳嗽的基本病机及转化

咳嗽的主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。

主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。

因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受外之邪侵袭而致宣肃失司。

肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门百发为咳嗽。

诚如《医学心语》所说：

“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则鸣”。

《医学三字经.咳嗽》篇亦说：

“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气于之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气于之，亦呛而咳矣”。

提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。

外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。

因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞；因于风热者，肺气不清，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，肺气失于润降，则发为咳嗽。

若外邪未能及时解散，还可发生演变转化，如风寒久郁化热，风热灼津化燥，肺热蒸液成痰等。

内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”。

而痰有寒热之别，火有虚实之分。

痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。

因其反复发作，迁延日久，脏气多虚，故病理性质属邪实与正并见。

虚实之间尚有先后主次的不同。

它脏有病而及肺者，多因实致虚。

如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。

痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰器”的道理。

甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳至喘。

如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。

肺脏自病者，多因虚致实。

如肺不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。

外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。

外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。

内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。

久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。

于此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者又可互为因果。

影响本病转归及预后的因素较多。

一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。

因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。

燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽，故有“燥咳每成痨”之说。

内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。

如痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮咳喘。

至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初超轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。

部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。

要点三诊断和类证鉴别

（一）、咳嗽的诊断要点

临床以咳嗽、咳痰为主要表现。

应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。

外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。

内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。

（二）、类证鉴别

1.咳嗽特点的鉴别

包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。

咳嗽时作，白天多于夜间，咳而加剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声致喘的虚寒证；咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实；饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者之为痰湿、虚寒。

2.咳痰特点的鉴别

包括痰的色、质、量、味等。

咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；痰多者常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄者属风、属寒；痰黄、痰稠、脓痰者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；咯吐血痰者，多为肺热或阴虚；如脓血相兼者，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者肾虚。

要点四西医相关疾病的诊断与鉴别

（一）.诊断

1.急性支气管炎

（1）症状：

先有上呼吸道感染症状，继之咳嗽，随着咳嗽症状加剧，痰量逐渐增多，有时痰中带血，咳嗽和咳痰可延续2-3周才消失。

如伴有支气管痉挛可出现程度不等的胸闷、气急等，全身症状不严重，发热常为低至中等度，多在3-5天后才降至正常。

（2）体征：

可无明显体征或两肺呼吸音粗糙，并可闻及散在的干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失。

（3）实验室及其他检查：

血象白细胞计数和分类多无明显改变，少数细菌感染严重者白细胞总数和中性粒细胞增多；痰液检查涂片和培养可发现病菌；胸部X线多数表现为肺纹理增粗，少当选无异常发现。

2.慢性支气管炎

慢性支气管炎分为单纯和喘息型。

单纯型主要表现为咳嗽、咳痰，不伴有喘息；喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。

（1）症状：

咳嗽、咳痰、喘息；起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加

重。

起初常在寒冷季节出现，夏天自然缓解，病久可终年发病。

咳嗽的特征一般是白天程度较轻，早晨较重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。

排痰常以清晨较多，痰液一般呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶尔可以带有血液。

急性发作期时在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。

临床缓解期症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰。

（2）体征：

本病早期多无体征，急性发作期有时在肺底部可听到湿性和干性啰

音，为散在性，咳嗽后可以减少或消失。

喘息型慢支在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时，有广泛湿啰音和哮鸣音，哮鸣音持续时间较长，不易完全消失。

（3）实验室及其他检查：

X线检查：

可见两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或

条索状、斑点状阴影，亦可无明显异常。

血常规：

WBC及N比值增高，常见于慢支急性发作期和并发肺部细菌感染时；M增多可见于喘息型患者。

痰液检查：

痰涂片或培养可以找到肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。

涂片中并可见大量N、破坏的杯状细胞，喘息型者M较。

（二）.鉴别诊断

1.急性支气管炎与流行感冒

流行性感冒呼吸道症状较轻，全身中毒症状较重，如高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等，常有流行病史，须根据病毒分离和血清学检查结果确诊。

2.慢性支气管炎与肺TB

活动性肺TB患者常有TB中毒症状或局部症状如低热、乏力、盗汗、咯血等，胸部X线、CT检查可发现肺部病灶，痰TB菌检查阳性。

老年肺TB的中毒症状不明显，常被慢性支气管炎的症状所掩盖，应特别注意鉴别。

3.喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘

支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，发病的季节性强，一般无慢性咳嗽、咳痰史，临床上以发作性喘息为特征，两肺满