妊娠期和哺乳期的用药指导PPT课件.pptx

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妊娠期和哺乳期的用药指导,山东省立第三医院药学部刘霞,1,内容第一节妊娠期用药第二节哺乳期用药,2,学习要求,3,掌握：

孕妇、授乳妇慎用或禁用的药物及用药原则;熟悉：

药物对胚胎和胎儿的不良影响；药物在乳汁中的排泄特点；了解：

药物在妊娠期母体的药动学变化、药物在胎儿体内过程；,第一节妊娠期用药,4,一、妊娠期药动学特点由于胎儿生长发育的需要，妊娠期母体各系统发生一系列生理变化，这些变化可以使母体内药动学发生变化，继而影响药效。

在妊娠期，大多数药物可由母体经胎盘转运至胎儿体内，对胎儿产生不良影响。

一、妊娠期药动学特点,5,

（一）妊娠母体内药动学变化1、药物吸收：

孕激素呕吐口服药物的吸收量胃酸、胃肠蠕动、胃排空时间多数药物吸收延缓、难溶性药物生物利用度（如地高辛）肺通气量和有效血量吸入给药吸收2、药物分布：

血浆容积、脂肪、体液含量、而血浆蛋白浓度药物分布容积3、药物代谢：

孕激素肝脏药物代谢酶（CytochromeP450proteins,CYP）活性4、药物排泄：

肾血流量药物及其代谢产物排泄,一、妊娠期药动学特点,6,

（二）胎儿体内药动学1、药物吸收胎儿体内药物来源：

胎盘转运（大部分）；,胎儿吞饮羊水经胃肠吸收（少量）；胎儿皮肤吸收,2、药物分布：

肝脏体积大、血流量多肝脏药物分布多；,脑血流量多、血脑屏障（bloodbrainbarrier,BBB）不健全中枢神经系统（Centralnervussystem,CNS）药物含量胎儿血浆蛋白少游离型药物浓度,3、药物消除：

肝、肾发育不完善，对药物消除能力差；胎儿药物消除主要方式:

经胎盘将药物/代谢产物返运回母体但药物经代谢后脂溶性,经胎盘返运回母体速度,易在胎儿体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）,二、妊娠期临床用药,7,

（一）药物对妊娠期母体的影响取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给药途径等。

静滴大剂量四环素可引起暴发性肝功衰竭、甚至死亡;妊娠晚期：

应用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长、产后出血；孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，可能引起早产或流产。

二、妊娠期临床用药,

（二）药物对胚胎和胎儿的不良影响*1、胚胎死亡:

妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡流产，如抗肿瘤药。

2、药剂形3、可4、,畸形:

妊娠3周至3个月内，细胞分化器官形成期，是物致畸最敏感的阶段。

沙度利胺、性激素、叶酸拮抗、烷化剂、抗癫痫药、抗凝药、乙醇等易导致胎儿畸。

出血、溶血:

妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，导致胎儿严重出血甚至死胎。

神经系统损害:

中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。

8,

（二）药物对胚胎或胎儿的不良影响*,9,5、其他不良影响,氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害；四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；喹诺酮类可引起骨损伤、骨骼发育障碍氯丙嗪引起婴儿视网膜病变；,抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功能或死胎；大量VitD导致新生儿血钙过高、智力障碍；分娩前应用氯霉素引起灰婴综合征。

反应停事件,沙利度胺（反应停）于20世纪50至60年代初期在全世界广泛使用，它能够有效地阻止女性怀孕早期的呕吐，但也妨碍了孕妇对胎儿的血液供应，导致大量“海豹畸形婴儿”出生。

自60年代起，反应停就被禁止作为孕妇止吐药物使用，仅在严格控制下被用于治疗某些癌症、麻疯病等。

畸形婴儿没有臂和腿，手和脚直接连在身体上，很像海豹的肢体，故称为海豹肢畸形儿及海豹胎。

20世纪50至60年代，医学界不相信药物能够通过胎盘，故而孕妇用药上和成人毫无分别。

安全性成为药物监督的基本原则，尤其是儿童和孕妇用药，在安全性上没有商量的余地。

反应停事件表明，严重的药物不良反应，特别是导致出生缺陷的不,良反应，是没有亡羊补牢的可能的。

10,1961年12月，澳大利亚产科医生威廉麦克布里德在英国柳叶刀杂志上发表文章，指出反应停可致婴儿畸形。

这是一种四肢发育不全的出生缺陷，因为短如海豹的鳍足而被称为海豹肢症。

海豹肢症原本很罕见，这几年突然增多，母亲在怀孕期间都服用过反应停，麦克布里德认为是反应停导致海豹肢症。

德国儿科医生维杜金德伦兹也得出相同的结论。

一场大风暴来临，各国纷纷将反应停强行下架。

大约有1万到2万名海豹肢症婴儿诞生。

梅里尔公司火速收回发出的药品，美国还是出现了17位海豹肢症婴儿。

11,（三）妊娠期用药的临床评价*,12,自50多年前反应停致畸事件后，妊娠期用药成世界关注的话题。

由于伦理问题，药物上市前的临床试验排除了孕妇这一特殊人群，使得妊娠期用药缺少相应的证据，如指南、临床处理方案等。

但妊娠期用药不可避免，8的妊娠期妇女因为癫痫、炎性肠病和哮喘等慢性疾病需要长期药物治疗，美国1项调查显示妊娠期使用过药物的妇女，72.1患有慢性疾病，65.2患有妊娠相关疾。

有研究对全球妊娠期用药调查的系统评价研究结果显示，妊娠期妇女达6090需要使用药物，平均用药24种，最多达8种。

因此，如何评估药物在妊娠期使用的危险性是全球面临的问题。

（三）妊娠期用药的临床评价*,13,妊娠期用药危险性分级系统（pregnancyriskcategorysystem）是现有评估药物在妊娠期使用危险性的重要工具。

1978年，瑞典（SwedishCatalogueofApprovedDrugs，FASS）颁布了全球第一个使用临床及动物试验对妊娠用药进行分类的危险性分级系统-FASS。

1979年，美国食品药品监督局（USFoodandDrugAdministration，FDA）也推出了分级系统，并且在全球广泛使用。

1989年，澳大利亚药品评估委员会（AustralianDrugEvaluationCommittee，ADEC）综合了FASS及FDA的分级系统，颁布了新的妊娠期用药危险性分级。

（三）妊娠期用药的临床评价*,14,全球现有的三个妊娠期用药危险性分级差别大。

FDA新的药物妊娠期使用标签规则拟取代现有危险性分级，有可能成为评价药物妊娠期使用危险性的有效工。

2014年12月3日，美国FDA发布最新妊娠及哺乳标签规则拟取代目前妊娠期用药危险性分级。

（三）妊娠期用药的临床评价*,15,FDA根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五类。

A类、B类妊娠期可安全使用；C类在权衡利弊后慎重使用；D类、X类妊娠期禁用。

注意：

该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于C类。

（三）FDA对妊娠期用药的分类,16,A类有足够的临床试验证据表明对胎儿无不良影响的药物，是最安全的一类药物。

B类对人类无危害证据。

动物实验证实无危害，但在人类尚无充分、严格的研究。

大多数临床用药属于此类。

C类对动物和人均未进行充分研究，或动物实验证实对胎儿有一定的致畸作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。

D类对人类胚胎有一定的危害，但治疗的收益潜在的危险。

X类已确证对胎儿有影响的药物，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。

（四）妊娠期用药的基本原则*,17,1、有明确的用药指征；2、应用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚未确定不良反应的新药；3、小剂量有效的避免大剂量，单药有效的避免联合用药；4、用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量避免用药；5、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药；6、若病情急需使用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。

（五）妊娠期慎用的治疗药物,全使用：

A类或B类类，第三、四代头孢，红霉素，克林霉素C类庆大霉素,1、抗菌药物*可以安青霉素慎用：

禁用：

D类氨基糖苷类（除庆大外，损害听力和肾功能）四环素类（可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓）磺胺药（可致核黄疸），甲氧苄啶，甲硝唑X类喹诺酮类,18,（五）妊娠期慎用的治疗药物,19,2、抗病毒药*慎用：

C类阿昔洛韦，齐多夫定禁用：

D类金刚烷胺，利巴韦林3、抗真菌药*B类：

克霉唑（局部）咪康唑（局部）两性霉素BC类：

氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素（可致连体双胞胎）,特殊人群用药-孕妇、哺乳期妇女,物能通过乳汁影响幼儿.,孕妇、哺乳期妇女应特别慎用感冒药物。

孕妇尽量不使用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等，以免影响胎儿发育或导致孕期延长妊娠3个月内禁用愈创木酚甘油醚。

哺乳期妇女尽量不使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏、金刚烷胺等，因为这些药可以使用,的：

20,特,妇、哺乳期妇女,殊人群用药-孕,21,（五）妊娠期慎用的治疗药物,22,4、抗高血压药B类：

中枢降压药（如甲基多巴、可乐定），硝苯地平C类：

阻断药，阻断药，血管扩张剂，钙拮抗剂（硝苯地平除外）,利尿药，ACEI（C或D类）*D类：

ACEI（孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿肾功不全）,妊娠期高血压疾病（Hypertensiondisordersinpregnancy）是指妊娠妇女出现的血压异常增高。

欧美国家人群发病率占孕妇的6%10%。

我国人群发病率与之相似，为孕妇的5.6%9.4%。

妊娠期高血压疾病可显著增加胎儿生长受限、胎盘早剥、弥散性血管内凝血、脑水肿、急性心力衰竭以及急性肾衰竭的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。

23,降压目标及时机目前对于妊娠期高血压疾病的降压目标值尚无一致意见。

此类患者降压治疗的目的在于延长孕龄，努力保证胎儿成熟。

一般高血压患者当血压l40/90mmHg即应根据患者具体情况进行非药物或药物干预，而妊娠期高血压疾病患者启动药物治疗的血压界值比一般高血压患者更高，应采取积极而谨慎的血压管理策路。

结合国际妊娠期高血压疾病的相关指南以及专家组讨论，认为对于血压明显升高但无靶器言损害的孕妇，将血压控制在150/100mmHg以下是合理的。

对于血压轻度升高的孕妇（血压150/100mmHg）可密切观察，暂不应用降压药物治疗。

只有当收缩压150mmHg和（或）舒张压100mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。

妊娠前已接受降压药物治疗的慢性高血压患者，应将血压控制在适当水平，避免低血压的发生。

24,妊娠期高血压疾病的治疗原则及降压药物选择,受体阻滞剂拉贝洛尔：

拉贝洛尔是兼有、受体阻滞作用的药物，降压作用显著且不良反应较少，故可优先考虑选用；美托洛尔缓释剂：

对胎儿影响很小，也可考虑选用，但需注意加强对胎儿的监测，警惕心动过缓与低血糖的发生；普蔡洛尔：

为非选择性受体阻滞剂，可导致孕妇早产、胎儿宫内发育受限、新生儿呼吸暂停；阿替洛尔：

可影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫内发育受限。

因,此不推荐选用普萘洛尔及阿替洛尔,25,钙拮抗剂硝苯地平：

研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，可用于妊娠早、中期患者；氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米：

目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道,，但其对胎儿的安全性仍有待论证。

新近研究发现，尼卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安全性。

值得注意的是，孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩，临床中也需要给予关注。

26,利尿剂,利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗中的价值仍存在争议。

理论上来讲，利尿剂可使孕妇血容量不足，并导致电解质紊乱。

然而新近一项纳入9个随机试验,共7000例妊娠妇女的荟萃分析显示利尿剂并不会对胎儿产生不利影响，并可使孕妇获益。

据此，专家组建议妊娠前已服用噻嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续应用。

妊娠期间发生全身性水肿、急性心力衰竭或肺水肿者也可选用。

如并发子痫前期则应停止,服用。

27,血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）与血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorblo