血站实验室质量管理规范督导检查表.docx

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血站实验室质量管理规范督导检查表

附件2

《血站实验室质量管理规范》督导检查表

1.根据卫生部《关于组织对采供血机构质量管理规范贯彻实施情况进行督导检查的通知》精神，为确保本次督导检查的规范、有序实施，依据《血站实验室质量管理规范》制定本督导检查细则。

2.在实施督导检查时，应对所列条款及其涵盖内容进行逐项检查，并做出相应的检查评定。

评定分为

（1）符合《血站实验室质量管理规范》规定的要求，简写为“符合”；

（2）不符合《血站实验室质量管理规范》规定的要求，简写为“不符合”；（3）基本符合《血站实验室质量管理规范》规定的要求，简写为“基本符合”。

对做出基本符合评定的条款应提出建议意见，对做出不符合评定的条款应在备注栏内说明理由，并附有相应的记录和依据。

3.凡有“*”标记的条款，均为本次督导检查要点。

一、督导检查

1.总则

2.实验室质量管理职责

条款

内容

督导检查方式

检查评定

备注

02011

是否按《血站实验室质量管理规范》建立实施实验室质量体系。

查阅文件

[质量手册、程序文件SOP]

02012

质量体系是否覆盖血液检测和相关服务所有过程。

查阅文件

[质量手册、程序文件SOP]

02021

质量体系遵从国家法律、法规、标准和规范并符合要求。

查阅文件

02031

实验室员工是否明确其岗位职责和质量保证措施。

现场询问

工作人员不少于3人

02032

实验室负责人是否由血站法定代表人任命。

实验室主管：

是否为血液检测质量的具体负责人；

是否对血液检测全过程负责；

是否具体负责实验室质量体系的建立、实施、监控和改进。

查阅任命书、授权书

授权书内容含：

职责、范围

查阅文件和记录

现场询问

02033

实验室主管缺席时，是否指定适当的人员代行其职责。

查阅文件和记录

（查2007年）

3.组织与人员

条款

内容

督导检查方式

检查评定

备注

03011

是否建立实验室组织结构，明确其内部及其相关部门的相互关系。

查看组织结构图（表）

03012

人员的配备和岗位的设置，是否满足整个血液检测过程（从血液标本接收到实验室报告发出）及其支持保障等需求。

查阅文件

查阅人力资源档案

03021

是否建立和实施人力资源管理程序（人员梯队、规划）；

是否规定各级各类岗位的任职资格，职责、权限、职业道德规范以及培训和考核。

查阅文件

查阅岗位描述、岗位职责

查阅各级各类岗位人员的教育背景与专业资格证书、培训及工作经历证明和记录

*03031

实验室主管是否能够满足本条款对其任职资格的要求。

查阅教育背景（学历）与专业资格证书、培训及工作经历证明和记录

03041

从事血液检测的技术人员是否具备医学检验专业知识和技能，具有国家认定的卫生技术资格。

查阅资格证书

培训及工作经历证明和记录

03042

高、中、初级资格检验技术人员比例是否与血液检测业务相适应。

查阅资格证书

03051

新增加的血液检测人员是否满足高等学校医学或者相关专业大学专科以上学历，其中大学本科以上学历的是否占新增人数的70%以上。

查阅资格证书

计算学历比例

03061

血液检测技术人员是否通过专业技术培训和岗位考核，经血站法定代表人核准后上岗。

查阅培训、考核及核准记录

03062

血液检测技术人员是否通过国家采供血机构二类人员的考核。

查阅资料

考核结果记录

03071

员工是否经过职业道德规范培训。

查阅文件和记录

*03081

员工是否接受血液检测相关文件和实践的培训，经评估证实具有胜任血液检测工作的能力。

查阅文件和培训、评估记录

（评估标准）

*03082

是否有专业技术培训计划和评估标准，培训计划是否包含培训对象、培训类型（上岗、在岗和转岗）、培训内容（专业理论，质量文件、工作程序，检测技术，签名与责任等）、培训者、培训时限、考核方式、评估标准、未达到培训预期要求时应采取的措施。

查阅文件、培训计划和评估记录

*03083

是否有专业技术培训实施和评估记录。

是否对员工进行年度评审和考核，包括工作业绩、差错、培训。

查阅文件和培训、评估、评审和考核记录

03091

员工是否接受与签名相关的工作实践以及签名的法律意义的培训。

员工的签名是否定期更新和存档。

查阅文件和培训记录

查阅签名存档档案

03101

是否有专人负责职业健康、卫生与安全。

查阅文件和职工体检记录

现场询问1-2名工作人员

*03111

实验室是否定期召集全员会议，就质量和技术问题定期进行沟通、协调和落实。

会议是否有记录。

查阅文件、计划和记录

4.实验室质量体系文件

条款

内容

督导检查方式

检查评定

备注

*04011

是否建立和保持质量体系文件；

是否覆盖检测前、检测和检测后整个过程。

检查文件覆盖范围的完整性，并查阅血站其它相关文件

04012

质量方针是否满足实验室质量要求。

查阅文件和计划

04013

是否确保了质量方针和实验室质量目标被实验室所有人员理解和执行。

现场询问1-2名工作人员

*04014

是否确保对质量体系文件进行定期评审。

查阅文件

*04021

标准操作规程的范围是否符合本条款要求；

1.标本的管理[接收、保存]；

2.仪器与设备的使用、维护和校准；

3.试剂的管理；

4.血液检测技术与方法；

5.血液检测的质量控制；

6.检测结果分析与记录；

7.检测报告；

8.安全与卫生、职业暴露的预防与控制；

9.即时提供员工所需文件。

查阅文件，

现场复核

*04031

标准操作规程的内容是否符合要求。

仪器操作规程和项目操作规程，内容包括：

目的，职责，适用范围，原理，所需设备、材料或试剂，检测环境条件，步骤与方法，结果的判断、分析和报告，质量控制，记录和支持性文件等。

查阅文件

现场观察

5.实验室建筑与设施

条款

内容

督导检查方式

检查评定

备注

05011

实验室的建筑设施是否符合《实验室生物安全通用要求》（GB19489-2004）和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》（WS233－2002）中对BSL-2级生物安全实验室要求。

1.二级生物安全防护实验室：

实验室结构和设施、安全操作规程、安全设备适用于对人或环境具有中等潜在危害的微生物。

2.实验室设计和建造的特殊要求：

1）每个实验室应设洗手池，宜设置在靠近出口处；

2）实验室围护结构内表面应易于清洁。

地面应防滑、无缝隙；

现场查看

个人防护

实验分区

05011

3）实验台表面应不透水，耐腐蚀、耐热；

4）实验室中的家具应牢固，为易于清洁，各种家具和设备之间应保持一定间隙，应有专门放置生物废弃物容器的台（架）；

5）实验室应有可以开启的窗子，并设置纱窗；

6）应设置实施各种消毒方法的设施，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理；

7）应设置洗眼装置,必要时有喷淋装置。

（注：

至少为商用装置）；

8）实验室门宜带锁、可自动关闭，门上有可视窗；

9）实验室出口应有发光指示标志；

10）实验室应通风换气。

二级以上的生物安全防护实验室的入口明显位置处必须贴有生物危险标志，并标明级别。

05021

实验室的实验用房、辅助用房是否满足血液检测业务的需求，流程顺畅合理。

是否有符合要求的明确标识。

现场查看

05031

实验室是否卫生、整洁，是否有安全和有效应急处置设施及使用说明。

洗眼器、紧急喷淋。

急救设施、急救箱。

锐器盒。

现场查看

安全卫生是否有专人管理

05032

是否具有控制实验室环境温度和湿度的设施，并保持记录。

现场查看和记录

05033

是否具有各种相关的工作安全标示：

消防安全、生物安全、危险品安全、用电安全；非授权人员禁止进入警示（缓冲间登记本）。

现场查看

05041

是否配备安全及有效应急电源。

现场查看

*05051

实验室工作区域是否有分区标识，至少满足以下功能：

1.样本的接收、处理和存放；

2.试剂存放；

3.不同类型试验操作区，如输血传染病的筛查、免疫血清学检测；

4.医疗废物的临时存放；

5.意外暴露的紧急处理；

6.活动通道和紧急疏散通道。

现场查看

05052

特殊区域的布局和设施是否符合相应的要求。

现场查看

05061

员工生活区是否与实验作业区相对独立。

是否配备适宜的生活设施。

现场查看

05071

危险品如易燃、易爆、剧毒和有腐蚀性物品是否有安全可靠的存放场所并按要求存放。

对储存危险化学品是否编制化学品安全数据简表（MSDS）。

现场查看

05081

消防、污水处理、医疗废物处理等是否有符合国家法律法规所规定的设施或处理场所。

1.消防（消防栓、灭火器、烟感器报警、自动喷淋）；

2.污水处理（污水处理站）；

3.医疗废物处理：

感染性废物（如血样、阳性标本）、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等处理是否符合《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。

查阅文件和记录

现场查看

6.仪器与设备

条款

内容

督导检查方式

检查评定

审核说明

06011

仪器、设备的配置能否满足实验室工作的需要。

实验室的基本设备：

查阅文件和记录

现场查看

06011

离心机、温箱、水浴箱、酶标仪、洗板机、生化分析仪、全自动样本处理系统、全自动酶免分析系统、各种冷藏冷冻设备及其他专用设备。

实验室的关键设备：

全自动酶免分析系统或酶标仪、洗板机、全自动加样系统或加样器、生化分析仪、血细胞计数仪。

06012

集中化检测实验室检测仪器、设备的配备是否与其功能相适应，并能处理紧急情况。

查阅文件和记录

现场查看

06021

仪器、设备的生产商和供应商是否具有国家法律、法规所规定的相应资质。

查阅资质证书和文件

06022

仪器、设备是否符合国家相关标准，耗材供应是否充足、稳定。

查阅资质证书文件和记录

*06031

是否建立和实施设备的评估、确认、维护、校准和持续监控等管理制度。

查阅文件和记录

*06032

计量器具是否有校验合格标识（酶标仪、血细胞计数仪、加样枪）。

现场抽查

标识明确可见

06041

大型和关键仪器、设备均是否有惟一性标签标记。

档案是否有专人管理，

设备的档案。

关键设备的管理程序文件：

1.专人管理、状态标识及使用记录（现场）；

2.日常保养、维护（记录）；

3.设备的验收、报废（程序文件及记录）大型设备的使用SOP及相应程序文件（程序文件、SOP）；

4.档案内容（名称、制造商、序列号、购买日期、使用日期、目前放置地点、设备验收、校准计划、维护记录、使用说明书（原件或复印件）。

查阅文件、档案和记录

06042

是否规定关键设备的维护和校准周期。

查阅文件

06043

大型和关键设备是否有确认、使用、维护、校准记录。

查阅文件及其记录

06044

是否对员工进行了相关设备的使用和常规维护的培训。

抽查设备及其记录

06045

有故障的或者停