煤矿三违导致的典型顶板事故案例分析.docx
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煤矿三违导致的典型顶板事故案例分析
煤矿“三违”导致的典型顶板事故案例分析
一、由于支护不合格导致的顶板事故
【案例1】1990年12月7日8时5分，省双鸭山矿务局四方台煤矿一井15层±0右翼残采队工作面输送机头处发生局部冒顶事故，造成4人死亡，1人受伤。
1.事故经过
1990年12月7日一班，残采队出勤7人，接班后先处理刮板输送机，2时40分左右进入工作面。
这时，井口安检员检查现场，发现刮板输送机头处只有两架钢梁，便告诉值班段长某把钢梁补上，某答应一会来人补打。
到7时35分，工作面刮板输送机链断了，此时已近下班时间，工作面不能干活，某留下5人在刮板输送机头处接链子，其余2人升井。
8时05分，刮板输送机头处4.7m×3.85m×0.6m的顶板突然冒落，造成4人死亡，1人受伤。
2.事故原因
一是由于端头支护不好，只架两根钢梁，其中一架为一梁二柱，另一架又在冒顶的上部边缘，未起支护作用。
二是支柱稀少，在冒顶区域下边只发现有四根支柱。
三是空顶时间过长，刮板输送机端头处缺钢梁少支柱，这还是12月6日二班造成的，三班接班后未生产，一直处理输送机事故，到发生冒顶为止，空顶时间长达20h，使顶板逐渐下沉，以致冒落。
客观上看，冒落岩石中间厚，且冒茬比较光滑，近似蘑菇顶状，这是该处顶板易于冒落的自然条件。
3.事故教训
这起事故表面看是支护质量问题，但暴露出来两个深层次且带普遍性的问题。
①各级干部对安全生产是喊在嘴上，还是落实在行动上；是真抓实干，还是假抓虚抓；是真严真狠，还是名严实松。
对该工作的钢梁数量不足、支护不合理、空顶作业等问题，副井长、副段长、安检员都曾先后发现，但都没有严肃对待，既没停工处理好再生产，也没有帮助解决钢梁弯曲、数量不足问题。
起码是作风不实，责任心不强。
严格说，是渎职。
如果我们的干部中哪怕一个人，发现问题后能盯住不放，认真负责地帮助解决具体问题，盯在现场，问题不解决不走，像这类事故是完全可以避免的。
②工人在现场作业，规程观念和自我保安意识很重要。
每一根柱子的质量好坏既是执行规程，也是对自己的保护。
不按规程作业，端头不用四对八根一梁三柱的钢梁支护，只用两根二柱，工作面支柱稀少，这本身既是对工作不负责任，也是对自己的生命不负责任。
要搞好安全生产，领导干部重视，真抓严管固然十分重要，职工树立牢固的规程观念和自我保护意识同样重要。
只有严格按规程作业，把实行自我保护变成职工的自觉行动，才能真正搞好安全生产。
【案例2】1999年11月12日19时40分，省北票矿务局三宝煤矿-480m水平主石门10层474采煤工作面发生一起冒顶事故，死亡4人。
1.事故原因
根据事故现场的实际情况和通过查阅有关生产技术资料及调查询问，综合分析调查组认为造成此次事故的原因是：
（1）该工作面初次放顶后，发现工作面顶板岩石层节理发育、且有小断层隐伏，形成不稳定状态；同时该工作面用于支护的单体液压支柱不同程度的存在漏液、卸压、失效现象，致使对工作面顶板的支撑力不均，失去平衡。
在顶板来压时，造成支撑薄弱点局部冒落。
（2）该工作面煤层倾角较大，不利于支护，故确定采用俯伪斜式开采。
目前正处在调整开采阶段，在加强支护上考虑欠周。
同时，由于资金紧，投入不足，加之日常管理不到位，对单体液压支柱的检测、维修不及时，使部分支柱不符合标准。
2.事故教训
这起事故的原因除了顶板岩层节理发育和有小断层而顶板不太稳定之外，主要是用于支护的单体液压支柱有的漏液、卸压，支撑力不够、不均，顶板来压造成支撑薄弱点顶板冒落，致人死亡。
事故再次表明，在安全上舍不得投入，各种安全设备带病运转，迟早都要付出沉痛的代价。
【案例3】1986年12月14日20时45分左右，大安山矿+1030m水平西三采区二石门一道半单斜七槽12段24队掘进工作面发生冒顶事故。
死亡3人，轻伤3人，直接经济损失约5万元。
1.事故经过
当15时20分左右，值班副段长来到工作面，确定好开口位置。
班长在开口位置处拆了两架扎帮棚子。
共打了四茬炮，在打第二、三茬炮时，在开口上下方各补了两架扎帮棚子。
第四茬炮响后，验收员来工作面收尺7.3m，并让再架三架扎帮棚子。
正在准备架棚子时，顶煤突然塌冒，埋住3人，经抢救无效而死亡。
2．事故原因
（1）开口前，对开口两侧的支架没有及时采取加固措施。
《煤矿安全规程》规定上山开口及联络巷开口时，开口两边3m加密支架，每米不少于3架。
但是作业中打第二、三茬炮时才在开口上下方各补两架扎帮棚子。
（2）开口时没有按《煤矿安全规程》规定打浅眼、放小炮，进洞5m后再按正常循环掘进。
但是，第二、三、四茬炮进洞并没超过5m，却均按正常掘进，打眼放炮。
（3）整个施工过程都是在空帮顶下作业，空顶距达5m之多，空顶时间长达5h左右。
作业规程规定，每掘进一个循环够一架棚子挡架一架，然后再出煤、支架，直至没有空顶为止。
（4）巷道施工质量低劣，空帮空顶严重，扎帮柱无梁窝，柱挡大，迎山角度不够，在很大程度上起不了支护作用。
3．事故教训
这起事故是没有按作业规程施工、违章指挥、违章操作造成的。
巷道开口前，没按规程规定加固开口两侧的支架；开口后，支架质量低劣，起不到支护作用；违反《煤矿安全规程》中关于“进洞5m后才能正常掘进，此前只能浅眼放小炮”的规定；施工过程中长时间空顶作业。
矿、段两级领导要树立“安全第一”的思想，处理好安全与生产的关系，对忽视安全和工程质量以及对执行规程不严不狠的行为，要敢于抵制。
事故后，12段进行停产整顿，全面自检整改，重新学习作业规程。
今后，透口、开口必须有段长、技术人员盯岗；建立严格的质量管理制度，加强质量管理与验收，做到按质论价，不合格推倒重来；各级领导要带头严格执行岗位责任制和业务保安制，班（组）长要带头执行作业规程，消灭“三违”行为。
二、由于放炮崩倒棚子导致的冒顶事故
【案例4】1993年5月20日6时30分，光义煤矿一井右一路采煤工作面，发生一起冒顶事故，死亡3人，伤1人，直接经济损失4万元。
1.事故经过
5月20日零点班，其主要工作是移刮板输送机、支护、回柱、落煤。
当班出勤9人，2人在运输巷倒车，4人移刮板输送机、翻顶子，其余3人打眼装药，大约4时左右，工作面放了一遍炮，同时开动刮板输送机防止落煤压刮板输送机。
待炮烟散尽，带班班长尚某发现支柱崩倒近半数，便赶紧安排扶柱，6时30分作面上方2块岩石突然下落，将工作面支柱横向推倒，造成3人死亡，1人受伤。
2.事故原因
（1）直接原因：
造成这起事故的直接原因是采煤工作面大面积悬顶，以至自然垮落极限，又无明显来压预兆，支护稳定性相对较差，直接顶突然冒落时横向推垮工作面支护。
（2）间接原因：
①措施不力。
一井右一采煤工作面悬顶120m²，隐患严重。
矿安检科多次来该井检查也发现了这-问题，但只是提出问题，未制定措施。
井区措施只是将支柱由4棵增加至6棵，且支柱仍打在伪底下。
②安全管理混乱，安全责任制不落实。
层层承包，以包代管，只包生产，不包安全，承包合同中无安全指标。
③技术管理混乱，编制作业规程时，该工作面已开工6个月，规程中顶板管理的针对性措施不具体、不全面、不合理，脱离实际。
设计残采工作面无上巷。
④矿、井区的领导及管理人员从思想上重生产、轻安全，安全工作思想麻痹，不去认真研究顶板活动规律和放炮大量崩倒支柱等实际问题，积极采取预防措施，而是消极等待来压信号。
3.事故教训
这起事故是由于违反作业规程，违章指挥生产，放炮崩倒大量工作面支柱，采面大面积悬顶，而支柱稳定性差、强度不够造成的冒顶事故。
安全责任制不落实，以包代管，承包合同中不含安全指标，只包生产，不包安全，对井口安全监督检查不力，也是事故的重要原因。
为此，必须克服重生产、轻安全的思想，牢固树立“安全第一”的思想，全面落实安全生产责任制，承包合同中必须有安全指标要求。
必须研究顶板活动规律，搞好观测工作，并采取强制放顶、打木垛等有效措施，积极预防，将顶板事故消灭在萌芽之中。
作业规程中要有处理顶板、加强支护稳定性的容。
要加强对于部职工的安全培训，提高安全素质和法制观念。
【案例5】1987年6月5日0时29分，省矿务局小楼煤矿采煤二区710工作面在架设放炮崩倒的支架时发生冒顶事故，死亡1人，伤1人。
1.事故经过
6月4日早班，回柱整修完毕，中班分7个现场组回采共计186棚，工作面从16时30分开始放炮，18时在第一条断层处因放炮将煤帮侧7棚崩倒，采空区侧部分支柱被崩歪，因泵站缺水，单体液压支柱无法支护，故未及时将倒棚扶好，也未采取其他措施护顶。
22时左右，泵站供水，开泵，现场组2名工人开始整顿崩歪棚子。
6月5日零时29分，2人扶断层处崩倒棚子时，靠断层面从切顶线到煤帮的顶板突然冒落（长1.5m、宽0.6m、厚0.7m），将2名工人埋住，经抢救，一名工人受伤较轻脱险，另一名工人因头部和脚多处受伤抢救无效死亡。
2.事故原因
（1）空顶作业。
从4日中班18时放炮崩倒棚子到5日0时29分，空顶达5个半小时，倒棚后未采取任何护顶措施。
断层处没有按规定做超前挡，也没有按规定用2m长半圆木支护断层面。
现场组在处理倒棚时，违反由上向下的操作顺序，而是在空顶下冒险作业，这是造成事故的直接原因。
（2）现场管理混乱，解决问题不及时，严重失控，规程、措施不落实是这起事故的重要原因。
（3）放炮员违章作业，放炮倒棚后，没有停炮及时处理倒棚，而是继续放炮，致使空顶面积增大。
（4）泵站长时间缺水（从4日上午11时到22时10分），泵站无法开动，使工作面无法支护顶板。
3．事故教训
（1）放炮员技术水平低，责任心差。
放炮连续崩倒棚子后，不找原因，不停止放炮，而是继续放炮，造成大面积无支护空顶，且时间较长，是造成事故的主要原因。
（2）在扶棚时应有相应的安全措施，且应遵守合理的操作顺序，由上向下在安全条件下作业。
而工人在空顶下由下向上冒险操作，危及生命安全。
（3）应加强管理，完善生产各系统，保证生产各环节畅通。
过断层应制定相应的安全措施。
三、由于滥采安全煤柱导致的冒顶事故
【案例6】1990年5月25日20时20分，省市阎家塔乡二号煤井一井东六平巷170m处，发生一起冒顶事故，死亡4人。
1.事故经过
5月21日矿部开会研究决定，在东六平巷170m、离断层1.5m处打一东六采面的上安全出口。
5月25日开始施工，早班开三叉门，由1m，留出1.5m的断层保护煤柱。
早班共掘进4m，打了3棵点柱。
二班接班后，按照技术员的要求，继续掘进。
放两遍炮之后，安梁某和支柱工王某整理好两棵被打倒的柱子，同时又在两侧各加打一棵柱子，并安排其他作业人员清理好浮煤后搬家，随后便去采面回柱子。
现场作业人员本应清理好浮煤后搬家，由于职工是按出煤多少计算工资，因此又放炮采掉了1.5m的断层保护煤柱，于25日20时20分造成长5.5m、宽4.4m、高0.15m的煤柱冒落，将8人埋．住。
经抢救，3人脱险，1人重伤，4人死亡。
2.事故原因
（l）职工安全技术素质差，违章冒险蛮干，将1.5m的断层保护煤柱采掉，是造成事故的直接原因。
（2）企业安全管理不善，领导重生产、轻安全，工作作风不扎实，没有把矿井的安全管理作为一项工作任务，是造成事故的主要原因。
（3）施工前没有及时写出作业规程，开安全出口时，也没有补充措施，只作口头传达，且开口位置离断层只有1.5m，是造成事故的又一原因。
3.事故教训
违反技术员口头要求，将1.5m断层保护煤柱采掉是造成事故的直接原因。
工人为什么采断层保护煤柱呢？
首先是他们缺乏安全知识，不知道保护煤柱的作用；更主要的是按出煤多少计算工资，误导工人只顾出煤、不顾安全。
可见，不解决企业管理中不利于安全生产的诸多因素，安全就不可能搞好。
从冒顶情况看，支柱质量低劣、稳定性差，起不到支撑作用，顶板脱层推倒棚子。
如果打上撑柱，提高支护的稳定性，适当缩短棚距，增加支护强度，是完全可以避免这起事故的。
四、不编制作业规程，盲目施工导致的冒顶事故
【案例7】1991年8月14日20时10分，省市兴隆山煤矿新一井491大巷回风平巷，发生一起冒顶事故，死亡3人。
1.事故经过
8月14日6时班队长宗某带4名工人到491大巷回风巷工作面，发现第五架棚子倒了，顶部和前进方向的右亲口处冒落约7-8车煤，安排工人装煤清理，而后将倒了的棚子扶好。
但还未将帮背牢时，约在8时30分右亲口处又冒落了3-4车煤，将刚扶起的棚子冲倒。
他们又继续处理，到下班时扶好了棚子，并打了三层木垛，填18捆窑柴，背牢帮，在右手帮的棚腿上用铅丝捆上过木，然后上井。
14时班下井前，井口值班副主任闫某详细地把工作面情况向代班长某及程某等3名队长进行了说明，并强调了6时班491大巷回风巷掘进工作面的棚子倒了，冒落了煤，并已做了处理。
让14时班下去后先检查，没处理好的接着处理，处理好了再生产，保证安全。
之后，闫某又向接班的井口副主任龚某交待了安排14时班的任务及6时班发生的情况和处理情况。
14时班工人下井后，队长程某等5人来到491回风巷，程某首先检查了工作面，没有发现问题，便开始打眼，约在15时左右放了一茬炮，开始出碴，当班井口值班主任龚某于17时30分左右来到491掘进工作面，没有发现什么问题，棚木完好，龚某交待要注意安全，不能留空顶，够一架支一架。
这时共掘7m深，巷道的临时支护采用木支护，断面为4.98m2，永久支护采用砖碹，断面4.8m2。
7m长的巷道共支了九架木棚，巷口砖碹1.3m，砌碹墙约2m，前边木支护只有3.5m。
龚某走后，工人继续出碴，出完碴，开始准备支棚子。
这时队长程某叫工人某看看表几点了，某到放表处看过表，告诉程说：
“19时10分”，话音刚落，听到轰隆一声响，涌出的煤就把巷道堵满了，将程某等3人埋在煤下。
2.事故原因
从调查了解到的情况分析，本事故有以下几方的原因：
（1）规章制度不健全，掘进面施工无章可循。
（2）职工思想麻痹，措施不力。
（3）安全管理和生产环节上有漏洞。
（4）老窑旧区开采，地质资料不清。
3.事故教训
这次事故主要是由于在老窑旧区开采，地质资料不清；施工地点无作业规程，无章可循，现场监督检查不细所致。
为防止类似事故的发生，要进一步调查了解该井围老窑旧区的开采情况，制定有效的防措施。
定期组织全矿进行安全大检查，揭露不安全因素和隐患，对查出的问题定期定人解决。
建立健全各项规章制度，凡作业地点必须编制作业规程，作业规程容要齐全，措施得力，针对性强。
加强全矿职工的安全培训和安全教育，增强安全意识和安全技术素质。
对“三违”现象应严格管理，不论是否造成事故，都要坚决处理。
【案例8】1990年2月8日7时，省汝州市胜利煤矿三水平下山1752采煤工作面发生一起冒顶事故，死亡3人。
1．事故原因
（1）矿领导没牢固树立“安全第一”思想，对待安全工作说的多落实的少。
管理混乱，制度不健全。
1752工作面没有编制作业规程，用的是1750工作面作业规程，并且没有经过上级主管部门审批，没有向工人贯彻。
（2）工作面空顶面积大，没有采取补救措施，也没有按照原1750工作面作业规程操作。
24m长的工作面，按规定应打5个木垛，实际只打3个，而且不合格。
采空区侧没有打信号柱。
（3）各级管理人员没有尽职尽责，空班漏检。
（4）没有建立出、入井清点制度。
出、人井人员情况无法掌握，不能及时发现问题，职工安全观念差。
2．事故教训
这个乡办矿规模比较大，也比较“正规”。
这起事故暴露出采煤工作面没编制作业规程，借用别的采面的作业规程，既不报请上级主管部门审批，也不向工人贯彻，管理混乱。
即使有作业规程，也往往被当作开工护照，违章作业习以为常。
支护质量低劣，且强度不够，是煤矿冒顶事故的普遍原因。
发生事故未察觉，人员不升井也没人管。
矿长基本不下井，矿领导、队长、安全员、验收员、瓦斯检查员等有点头衔的人普遍早升井，甚至不下井。
没有出入井清点制度，矿灯领取发放也很混乱，这个问题是引起事故的重要因素。
五、违章回柱导致的顶板事故
【案例9】1988年11月3日8时20分，省矿局新庄孜煤矿采煤一区三队5104北上工作面在回柱时发生一起复合顶板局部推垮型冒顶事故，造成3人死亡，2人受伤。
1.事故经过
当天3时30分，带班班长某在矿包袱房安排活后，就带领人员下井。
约4时20分左右到达工作面。
先攉遗煤，打好挑棚，做回柱准备。
某根据现场情况安排回柱，由上出口向下安排，董某、汤某30棚；从下出口向上安排，第一茬王某、白某25棚，第二茬房某、某28棚，第三茬于某、马某34棚，第四茬某、邓某28棚，第五茬常某、某32棚；中间还剩51棚未分，准备待各组回完后，再翻上回掉，并规定谁先回完谁先翻上去干。
6时左右，下面陆续回完，房某、某先翻到上面，接着常某往上回掉了13棚，就离开工作面。
剩余的38棚，由下向上划分，第一茬王某、白某14棚，第二茬于某、马某34棚，第三茬某、邓某13棚。
上面两茬的于某、某正在做回柱准备，第一茬的王某、白某刚回了五根柱子，顶板就开始来压。
带班长某在第一茬下方1m多处发现情况不好，当即喊：
“来劲了，快跑！
”于某、马某之邓某均向下跑出，马某脚部受了轻伤。
王、、白、4人未能跑出，被冒落的矸石埋住。
经过42h的救援工作，被埋人员全部扒出，其中3人死亡，1人脱险。
2.事故原因
（1）杂点回柱班带班班长违章指挥。
违犯回柱操作程序，在工作面中上部留有51棚的情况下，上下同时回柱，造成复合顶板压力集中，致使回柱时发生冒顶，是造成这起事故的主要原因。
（2）对复合顶板压力显现的规律认识不足，在工作面回采正常的情况下，减少了特殊支架的数量，降低了工作面的抗推能力，也是造成这起事故的重要原因。
（3）区队干部放松了对杂点班回柱的安全管理，对执行回柱规程要求不严。
（4）作业规程编制对使用垫墩的要求不够明确，执行时不够严肃。
（5）翻茬回柱间距小于作业规程规定，人员过于集中，增加了伤亡人数。
3.事故教训
从这起事故发生的背景、条件、经过和原因分析；这是一起对复合顶板矿压显现规律认识不清，违章指挥所造成的重大伤亡事故。
主要教训有以下几方面：
一是要充分认识复合顶板的矿压特点，在工作面的推进方向上，由于支承压力作用所形成的地压裂隙，已经破坏了复合顶板的连续性和整体性，在控顶区围，这类顶板是极不稳定的。
二是必须增加特殊支架的数量，加强工作面支架的抗推能力。
三是要严格执行规程措施，认真按照回柱程序操作，严禁违章作业。
四是作业间距要保持一定的距离，以免相互干扰，形成过高的集中应力。
【案例10】1988年3月30日5时，省煤场矿务局红菱煤矿南二区北三煤层采煤工作面，在回检时发生一起局部冒顶事故，死亡3人。
1.事故原因
经过现场勘察、工人座谈、查看资料等多方面地调查分析，一致认定：
（1）技术管理不善，对顶板出现错茬地点没有及时采取措施。
该工作面的作业规程，对67号棚以上的顶板错茬地点，没有采取任何增强支架稳定性的具体措施；对矿（86）第58号文件《关于加强顶板管理若干规定的实施细则》中，规定的顶板错茬变化应采取架抬棚和打戗顶柱的措施，也没得到落实。
（2）生产管理不严，对《煤矿安全规程》规定的支护标准没有兑现。
一是作业规程中规定，工作面支柱（煤壁侧）要保持两排连环撑子，实际靠煤壁侧仅有一排，另一排残缺不全。
二是作业规程中规定，工作面支架迎山角应为工作面倾角的1/5和1/6，实际大部分支架没有达到规定要求。
三是作业规程中规定，工作面支柱要穿木鞋，规格为500mmx150mmxl00mm的方木，实际是500nunx50mmxl00mm的木拌子。
由于上述与规程不符的问题，削弱了工作面架的稳定性。
（3）现场指挥不力，对回收放顶操作中的违章作业没人制止纠正。
作业规程中规定，“采高低于1.4m，须在切顶线煤壁侧距支柱0.2m-0.3m处，隔二打一加强顶柱”，并且要“在回柱前必须：
设好”。
从现场实际勘察来看，87号棚至68号棚之间仅有3根加强顶柱，按规定应打5根，特别是冒顶区域的65号棚和62号棚处吐都应打上加强顶柱，实际也都没打，造成了该围棚子稳定性和支撑力削弱，以致回收到64号棚时发生了推垮型的冒顶事故。
对这种违章作业行为，在场的班长没有给予及时地制止和纠正；跟班的技术副队长在回收放顶过程中，也没有进工作面到作业地点进行检查和处理不安全问题，致使这次冒顶事故的发生。
2.事故教训
据统计，采煤工作面回柱放顶时发生的冒顶事故占较大比例，其产生原因是多方面的，这次红菱矿的冒顶就是因为不消除事故隐患，生产管理不善、规程不兑现和违章作业造成的。
该采面的人员，拒不执行作业规程的规定、偷工减料、冒险蛮干，导致事故的发生。
偷工减料者无非为了图省事、抢进度、多赚钱，结果钱未赚到、命丧黄泉，其思想根源是安全生产思想不牢，对执行“三大规程”的重要性认识不足。
因此，加强全员的安全培训，一定要落在实处，提高全员执行安全生产方针的自觉性，消除麻痹、侥幸的心理。
六、不执行“敲帮问顶”制度导致的顶板事故
【案例11】1989年8月29日18时22分，省矿务局董庄煤矿采煤三区3708工作面煤帮扶棚时，冒顶死亡1人。
1.事故原因
（1）现场作业人员既没有做到先检查后工作，也没有敲帮问顶，就进入空顶区作业。
（2）作业程序不当，在大倾角煤层采煤，应该从上往下依次挂梁子，而现场作业人员则是由下往上挂梁子，且没依次逐棚往上挂，留下隐患。
（3）该工作面顶板易形成“草帽滑”，且有淋水，没有对此引起重视，也没有采取防措施。
2.事故教训
由这起事故发生的条件、经过和原因分析，这是一起由于作业人员没有严格执行作业规程和有关规定造成的责任事故，应吸取的深刻教训主要有以下几点：
一是工作面顶板有局部伪顶节理、裂隙发育，有淋水，这类顶板极易在毫无觉察的情况下滑落造成事故。
在这类顶板下采煤，必须引起足够重视，不能心存侥幸。
作业人员进入空顶区作业，要先观察、检查，坚持敲帮问顶，处理浮石、危石。
二是煤层倾角较大，不但顶板要冒落，底板甚至也可能产生滑动。
因此，必须采取措施，保证支架的稳定性，严格按要求架设支架。
三是作业规程的编制要充分考虑到工作面顶板的状况和煤层倾角的特点，并组织作业人员学习贯彻。
【案例12】1991年8月20日10时50分，省左云县柳树湾煤矿17煤区，发生一起片帮事故，死亡3人。
1.事故原因
（1）该矿3名打眼工有2名持有培训合格证，并多年从事打眼放炮工作，在进入该工作面后，未按作业规程规定先进行敲帮问顶。
客观上因21日为全矿休息日，本班放炮后就能早点回家，故怕麻烦、图省事，拼命赶进度，严重地忽视了作业环境的隐患，致使在最后几个炮眼装药的过程中，将3人压住。
（2）该矿平时对安全工作抓的不力，对职工的安全教育不够。
跟班副矿长人井本应处理不安全问题，但是入井后，只忙于生产出煤，未对井下各作业点进行全面的巡回安全检查。
（3）保安员责任心不强，安全素质低下，没有进行认真的交接班。
虽然前后两次进入工作面，都没有认真的履行自己的职责，致使隐患没有得到发现和及时处理。
（4）对作业规程执行不严，工程质量和现场管理差。
作业规程规定该工作面最大宽度为10m，而实际宽度已经达到11.3m，超宽1.3m，工作面的支架问题在本班开工后又没有得到及时有效地处理，忽视了现场管理。
2.事故教训
这次事故应吸取的教训是：
认真贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，正确处理安全与生产的关系；改变领导作风，加强现场管理，做到发现问题在现场，解决问题在现场；严格按各种规程作业，做到有章可循，照章作业；要加强培训工作，搞好安全教育，提高干部和职工的安全素质和业务水平。
七、工程质量低劣导致的顶板事故
【案例13】1998年12月20日19时7分左右，省矿务局集矿掘进三区在西三采区7307运输巷断层处改棚时，抬棚垮落冒顶，死亡2人。
1.事故经过
12月20日中班，掘进三区副区长安排人员在7307东运输巷整理棚子，跟班副区
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