天居家隔离跟踪监测登记表完整.docx

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天居家隔离跟踪监测登记表完整

西营小学与省外返乡人员接触学生居家14天隔离跟踪监测登记表

姓名：

性别：

年级：

日期

上午

体温

下午

体温

晚上

体温

是否

外出

外出地

外出事因

外出时间

返回时间

健康码

家庭成员

健康状况

备注

家长是学生居家隔离的直接责任人，必须对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全部法律责任。

家长签字：

学生签字：

班主任签字：

学校负责人签字：

西营小学与省外返乡人员接触教职工居家14天隔离跟踪监测登记表

姓名：

性别：

职务：

日期

上午

体温

下午

体温

晚上

体温

是否

外出

外出地

外出事因

外出时间

返回时间

健康码

家庭成员

健康状况

备注

教职工本人必须对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全部法律责任。

教职工本人签字：

学校负责人签字：

西营小学省外返乡学生居家14天隔离跟踪监测登记表

姓名：

性别：

年级：

日期

上午

体温

下午

体温

晚上

体温

是否

外出

外出地

外出事因

外出时间

返回时间

健康码

家庭成员

健康状况

备注

家长是学生居家隔离的直接责任人，必须对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全部法律责任。

家长签字：

学生签字：

班主任签字：

学校负责人签字：

哈密地区中心医院

住院时间超过30天的患者上报表

患者姓名

性别

年龄

床号

入院时间

住院科室

住院号

入院诊断

诊疗经过

目前诊断

科室讨论意见

长期住院原因分析

下一步诊疗计划

住院风险评估

无（）；有（）

具体风险：

报告人

报告科室

科主任签字

报告时间

备注：

上交医务科

哈密地区中心医院住院超过30天病例登记表

科室

姓名

性别

年龄

住院号

临床诊断

病情摘要及诊疗经过

原因分析

整改措施

科主任签名

记录人

记录日期

非计划再手术病例登记表

科室

姓名

性别

年龄

住院号

临床诊断

第一次手术名称

主刀医师

手术日期

第二次手术名称

主刀医师

手术日期

诊疗经过及手术情况陈述

二次手术原因分析

处理措施及整改意见

科主任签名

主刀医师签名

记录日期

是否上报：

是□否□上报日期：

非预期再入院病例登记表

□1周内再入院□2周内再入院□1月内再入院

科室

姓名

性别

年龄

住院号

第一次

诊断

入院日期

出院日期

第二次

诊断

入院日期

出院日期

诊疗经过及病情摘要

再次入院原因分析

处理措施及整改意见

科主任签名

记录人

记录日期

非预期重返重症监护室病例登记表

□24小时内重返重症监护室□48小时内重返重症监护室

科室

姓名

性别

年龄

住院号

第一次

诊断

入重症监护室时间

年月日时分

出重症监护室时间

年月日时分

第二次

诊断

入重症监护室时间

年月日时分

出重症监护室时间

年月日时分

诊疗经过及病情摘要

重返原因分析

处理措施及整改意见

科主任签名

主刀医师签名

记录日期

是否上报：

是□否□上报日期：

**市教育系统防控新型肺炎工作“一生一档”登记表学校：

班级：

班主任

分包年级组长（主任）

分包校长

分包局长：

联系

联系

联系

联系

姓名

性别

年龄

联系

家庭住址

身份证号

家庭成员

（共同居住在一起的成员）

姓名

与本人关系

姓名

与本人关系

日期

体温

有无乏力、干咳症状

家人有无发热、乏力、干咳症状

有无接触疫区人员

其他情况说明

（如诊疗情况、隔离情况等）

分包班主任或教师签字

3.18

3.19

3.20

3.21

3.22

3.23

3.24

3.25

3.26

3.27

3.28

3.29

3.30

3.31