天居家隔离跟踪监测登记表完整.docx

1、天居家隔离跟踪监测登记表完整西营小学与省外返乡人员接触学生居家14天隔离跟踪监测登记表姓名： 性别： 年级： 日 期上午体温下午体温晚上体温是否外出外出地外出事因外出时间返回时间健康码家庭成员健康状况备 注家长是学生居家隔离的直接责任人，必须对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全部法律责任。家长签字： 学生签字： 班主任签字： 学校负责人签字： 西营小学与省外返乡人员接触教职工居家14天隔离跟踪监测登记表姓名： 性别： 职务： 日 期上午体温下午体温晚上体温是否外出外出地外出事因外出时间返回时间健康码家庭成员健康状况备 注教职工本人必须对以上提供的

2、健康信息的真实性负责，如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全部法律责任。教职工本人签字： 学校负责人签字： 西营小学省外返乡学生居家14天隔离跟踪监测登记表姓名： 性别： 年级： 日 期上午体温下午体温晚上体温是否外出外出地外出事因外出时间返回时间健康码家庭成员健康状况备 注家长是学生居家隔离的直接责任人，必须对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全部法律责任。家长签字： 学生签字： 班主任签字： 学校负责人签字： 哈密地区中心医院住院时间超过30天的患者上报表患者姓名性别年龄床号入院时间住院科室住院号入院诊断诊疗经过目前诊断科室讨论意见

3、长期住院原因分析下一步诊疗计划住院风险评估无（）；有（）具体风险：报告人报告科室科主任签字报告时间备注：上交医务科哈密地区中心医院住院超过30天病例登记表科室姓名性别年龄住院号临床诊断病情摘要及诊疗经过原因分析整改措施科主任签名记录人记录日期非计划再手术病例登记表科室姓名性别年龄住院号临床诊断第一次手术名称主刀医师手术日期第二次手术名称主刀医师手术日期诊疗经过及手术情况陈述二次手术原因分析处理措施及整改意见科主任签名主刀医师签名记录日期是否上报：是 否 上报日期：非预期再入院病例登记表 1周内再入院 2周内再入院 1月内再入院科室姓名性别年龄住院号第一次诊断入院日期出院日期第二次诊断入院日期出

4、院日期诊疗经过及病情摘要再次入院原因分析处理措施及整改意见科主任签名记录人记录日期非预期重返重症监护室病例登记表 24小时内重返重症监护室 48小时内重返重症监护室科室姓名性别年龄住院号第一次诊断入重症监护室时间年 月 日 时 分出重症监护室时间年 月 日 时 分第二次诊断入重症监护室时间年 月 日 时 分出重症监护室时间年 月 日 时 分诊疗经过及病情摘要重返原因分析处理措施及整改意见科主任签名主刀医师签名记录日期是否上报：是 否 上报日期：*市教育系统防控新型肺炎工作“一生一档”登记表学校：班级：班主任分包年级组长（主任）分包校长分包局长：联系 联系 联系 联系 姓名性别年龄联系 家庭住址身份证号家庭成员(共同居住在一起的成员)姓名与本人关系姓名与本人关系日期体温有无乏力、干咳症状家人有无发热、乏力、干咳症状有无接触疫区人员其他情况说明（如诊疗情况、隔离情况等）分包班主任或教师签字3.183.193.203.213.223.233.243.253.263.273.283.293.303.31