护理部上半年CQI项目同名2442.docx
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护理部上半年CQI项目同名2442
护理部2011年上半年CQI项目（同名2442）
护理持续质量改进（CQI）计划表
项目名称：
提高住院患者一周洗头一次的落实率至90%
项目负责人：
陈丽莉
小组人员名单：
王美兰金玉爱陈秀清何菁菁沈翠华邹红杨娇弟
存在问题：
2010年护理质控检查发现住院患者生活护理未全面展开，生活不能自理患者床上洗头的落实率不高。
原因分析：
1．护士：
（1）主动服务意识不够；
（2）依赖保姆或家属的思想严重；（3）未将洗头工作真正落到实处；（4）宣教不够。
2．洗头器具：
（1）操作不十分方便；
（2）不适合住院生活不能自理的全部患者；（3）数量不够。
3．患者：
（1）不配合；
（2）头部疾病包括头部外伤和脑出血；（3）病情加重，家属拒绝。
4．组织：
（1）监督力度不够；
（2）无专人负责；（3）未专门开展探讨整改。
预期目标：
1.住院患者一周洗头一次的落实率至90%；2.护士动手率50%。
实施方案
具体改进项目
物品
组织
科室
方法（具体工作流程、要求）
1.改良洗头器具，增加数量。
2.每月检查各病区床上洗头的落实率与效果，将检查结果与综合考评挂钩。
3.收集未落实的例数与原因，及时反馈给科室，并要求进行探讨整改。
4.修改各班工作，责任到人。
5.护士全面、深入、主动了解病人的生理需要，加强宣教。
实施者
护理部与科室
项目负责人
质控小组
科室负责人
完成时间
2011.1.1——6..30
科室名称：
护理部
制订日期：
2011.1
完成期限：
2011.6
护理持续质量改进（CQI）进程表
时间
具体工作
评价
一月份
召开持续质量改进小组会议进行分工，由王美兰护士长每月负责收集内科洗头的落实率与效果，记录未落实的原因，统计百分比，将整改的建议及时反馈给科室与护理部；邹红负责外科；沈翠华负责八院区。
护理部每月制定具体的检查项目，质控小组成员协助进行检查，每两月召开协调会进行改进。
本月调查各科洗头的落实率与未落实的原因。
1.各科已了解洗头工作的检查的方法。
2.本月检查结果显示有11个病区还未真正开展洗头工作的检查监督与指导。
二月份
收集未落实的原因科室进行探讨整改，护理部质控小组分组检查。
本月仍有6个病区未落实洗头工作；9病区护士已动手参与洗头工作，7.8.27.28病区已有护士协助患者洗头。
三月份
收集各科未落实的原因，召开持续质量改进小组会议进行协调改进。
本月检查显示除39病区外，各科对洗头工作已重视检查监督，但各病区护士动手参与率增加不明显。
四月份
再次检查各科的落实率，了解影响执行率的特殊原因。
八院区洗头落实率仍未达标，影响原因主要为患者不愿意洗，要加强宣教。
外科护士动手参与率明显增加。
五月份
再次进行探讨整改，将2-5月份的落实率进行比较，对落实较好的科室进行表扬，推广一些好的方法。
洗头工作落实较好，护士已动手参与的有7.8.9.11.14.21.
52.54.55.56病区，9病区采用酒精每周两次擦头法，7病区每位病人从住院到出院一张落实单，八病区责任组互查。
六月份
统计全院住院患者床上洗头的落实率，进行评价与总结，进入下一轮。
全院住院患者床上洗头的落实率均已达标，护士动手参与洗头工作八院区还需努力。
附表1各病区洗头工作落实汇总表
病区
检查人数
落实率
头部的整洁度
患者的满意度
未落实原因
___月份___病区洗头工作落实情况调查表
床号
末次洗头时间
头部的整齐清洁度
病人的满意度
一周未洗原因
优（）良（）一般（）差（）
满意（）较满意（）一般（）
合计
已洗人数/
检查人数
效果评价
满意度
落实率
附表2修改的各病区洗头工作检查汇总表（4月）
病区
已洗人
数/检查
人数
需护士协助人数/护士参与数
护士动手参与率
洗头落实率
科室开展与改进方面
未落实原因
检查日期2011-4-18
“提高住院患者洗头的落实率”持续质量改进实施表
阶段
实施时间
实施内容和措施
结果
1
1/1～31/1
1、持续质量改进小组商讨制定项目调查表（见附表1），在护士长会议上指出检查方法与项目改进的目的。
2、对各科住院患者的洗头情况进行普查。
3、科室根据检查结果进行原因分析与整改。
1.产生全院住院患者一周内洗头一次的检查汇总表。
2.1月份内科洗头工作落实率为87.4%，16例患者病情危重；外科为80.2%，15例患者大手术后或病情危重；八院区仅53.3%，未落实的主要原因为大部分科室还未真正开展此项工作。
2
1/2－28/2
1、护理部质控小组再次分组检查，重点检查住院超过一周的与一级患者的头部情况。
1.产生2月份各病区洗头工作的检查汇总表。
2.2月份内科洗头工作落实率为93.6%，14例患者病情危重；外科为90.6%，2例患者病情危重；八院区74.7%，除9病区有护士动手参与洗头外，其余病区的护士在洗头工作中担当的仍是协助指导监督的角色。
3
1/3～31/3
1.护士长会议反馈2月份洗头工作的落实情况，表扬护士已参与协助的科室。
2.要求各科学习患者的日常生活能力（ADL）评定标准，根据评定结果与患者的具体情况予以协助开展洗头工作。
3.质控小组再次分组检查。
1、产生3月份各病区洗头工作的检查汇总表。
2、除39病区外，其余各病区对洗头工作的检查重视度有增加，但仍未根据患者的ADL评定结果进行协助。
3、3月份内科洗头工作的落实率为96.1%；外科为95%；八院区为85.6%。
护士的动手参与率为21.4%。
4
1/4～30/4
1.检查各病区需护士协助洗头的病员洗头工作的落实情况，统计护士参与洗头情况。
2.制定新的检查表格（见附表2）。
1.产生4月份各病区洗头工作的检查汇总表。
2.4月份内科洗头工作的落实率为94%；外科为94.8%；八院区为88.1%。
3.外科护士的动手参与率为40%；内科为8.2%，八院区无。
5
1/5～31/5
1.向护士长传达护士的动手参与率低问题存在的原因和相关的整改措施。
2.护士长科内落实整改措施。
3.护理部对整改措施的落实进行检查。
1.产生5月份各病区洗头工作的检查汇总表。
2.5月份内科洗头工作的落实率为97.8%；外科为94.5%；八院区为90%。
3.外科护士的动手参与率为34.7%；内科为10.6%，八院区无。
6
1/6～31/6
1.统计全院住院患者床上洗头的落实率，进行评价与总结。
2.推广一些好的方法。
1.产生6月份各病区洗头工作的检查汇总表。
2.6月份内科洗头工作的落实率为92.2%；外科为96.5%；八院区为98%。
3.外科护士的动手参与率为29%；内科为38.9%，八院区11%。
外科各病区洗头工作落实汇总表（1月）
病区
检查人数
已洗人数
落实率
头部的整洁度
科室开展改进
未落实原因
4
6
4
66.7%
良
责任班检查
流产，保胎患者未指导可以洗头
5
10
9
90%
优
责任班每天检查
术后超过一周
6
19
11
57.9%
良
每周三责任班检查
3例年龄大，2例发热有并发症，3例护士未督促
7
20
20
100%
优
组长每天检查，下午三点护理员洗头
8
19
15
78.9%
优
责任班每天检查
1例病人病情重,2例大手术后不愿洗，1例护士未指导。
9
32
20
62.5%
良
周日护士酒精擦洗
4例头部外伤，1例头部有引流管，15例护士漏擦
14
39
32
82.1%
优
责任班每天检查，周六加强
1例心功能差，1例鼻出血，5例术后护士未指导
15
17
17
100%
优
责任班每天检查
19
8
6
75%
优
每周三责任班检查
1例90多岁老人病重，1例不愿洗
27
36
30
83.3%
优
早班每天检查，周四酒精擦
2例大出血术后，4例护士未指导
28
20
19
95%
优
责任班检查
1例头部外伤
29
4
2
50%
优
责任班督促
2例术后
58
12
9
75%
优
每周三责任班检查
2例肿瘤晚期患者，1例护士遗漏
检查日期2011-1-27
外科1月份洗头工作落实率194/242=80.2%
八院区各病区洗头工作落实汇总表（1月）
病区
检查人数
已洗人数
落实率
头部的整洁度
科室开展改进
未落实原因
31
5
5
100%
优
护士知晓CQI
32
5
5
100%
优
护士知晓CQI
33
5
2
60%
良
护士个别知晓CQI
病房洗头设施差
34
5
2
40%
优
护士知晓CQI
未真正落实
35
5
5
100%
优
护士知晓CQI，护工协助，护士未做
36
5
0
0
差
责任护士知晓CQI
1位拒绝，4位护士未督促
37
5
2
40%
良
基本未开展
护士未督促
38
5
1
20%
良
护士不了解CQI
4位产妇未洗
39
5
4
80%
优
护士不了解CQI
检查日期2011-1-231
八院区1月份洗头工作落实率24/45=53.3%
内科各病区洗头工作落实汇总表（1月）
病区
检查人数
已洗人数
落实率
头部的整洁度
科室开展改进
未落实原因
17
16
16
100%
优
16
31
23
74%
良
加强宣教；科室准备洗头工具
病人不了解能否洗头；科室没有热水；病人认为没有洗头的条件。
13
25
18
72%
良
需加强宣教
2例病人病情重。
12
37
37
100%
优
11
38
32
84%
良
需加强宣教和协助
4例病人病情重。
10
36
22
61%
良
需加强宣教和协助
9例病人病情重；其他不知如何洗
59
24
23
96%
良
需加强宣教
引产后拒绝洗头
57
20
19
95%
良
需加强宣教
56
24
24
100%
优
55
27
23
85%
良
需加强宣教和协助；工具需改进
病人感乏力
54
8
7
88%
良
需加强宣教和协助
病人感乏力
53
32
31
97%
良
需加强宣教和协助
52
23
21
91%
良
需加强宣教和协助
病人怕冷，不知道科室备有吹风机
18
39
31
80%
良
需加强宣教和协助；提供充足的热水，
1例发烧；1例颈部放疗，不敢洗；其余不知道如何洗。
25
35
34
97%
良
需加强宣教
病人第二天出院回家洗。
22
11
10
90%
良
需加强宣教和协助
21
11
11
100%
优
检查日期2011-1-25
内科1月份洗头工作落实率382/437=87.4%
外科2月份洗头工作检查汇总表
病区
检查人数
已洗人数
落实率
头部的整洁度
科室开展改进
未落实原因
4
9
6
66.7%
良
责任班检查
3例保胎患者责任班未指导
5
5
4
80%
良
责任班一周监督两次
本例患者肿瘤晚期，病情危重
6
10
6
60%
良
每周四责任班检查
4例术后护士未督促
7
14
14
100%
优
下午三点两名护理员与两名护士一起洗头
8
14
13
92.9%
优
下午三点一名护理员与一名护士一起洗头
1例病人术后护士未指导
9
30
28
93.7%
优
周三、日护士酒精擦洗
2例患者头部有创口
14
25
25
100%
优
责任班每天检查周六加强
15
16
14
87.5%
良
责任班每天检查
2例术后护士未指导
19
7
7
100%
优
每周三责任班检查
27
23
23
100%
优
早班每天检查，周四酒精擦
28
17
16
94.1%
优
辅助责任班每周一、三、五上午检查协助洗头
1例脑出血病人，病情加重
29
7
5
71.4%
良
责任班周末督促
58
5
4
80%
良
每周三责任班检查
1例护士遗漏
检查日期2011-2-28
外科2月份洗头工作落实率165/182=90.6%
八院区洗头工作检查汇总表（2月）
病区
检查人数
已洗人数
落实率
头部的整洁度
科室开展改进
未落实原因
39
8
2在家里洗的
25%
良
责任班宣教
38
8
均未洗
0
住院周期短
31
10
9家属协助
90%
良
每周日责任班检查
患者疲软，不愿洗
32
10
7家属协助
70%
同上
33
11
8家属协助
72.7%
责任班宣教
1例头上长痈，其他两不愿洗
37
10
6其中一个护工洗，其他家属洗
60%
良
宣教
3例一周以上未洗，一例术前洗已过7天
36
10
7，2例自己洗，1例保姆洗，其他家属洗
70%
责任班宣教
2例术后8.9天未洗，20天未洗的1例，6天未洗1例
35
10
10例家属或者护工洗
100%
优
责任班一周查检查2次
34
10
8例家属或者护工
80%
每周责任班检查
2例10天洗
检查日期2011-2-28
八院区2月份洗头工作落实率65/87=74.7%
内科2月份洗头工作检查汇总表
病区
检查人数
已洗人数
落实率
头部的整洁度
科室开展改进
未落实原因
17
44
42
95%
优
白细胞低
16
48
46
96%
良
需加强宣教
宣教不够，病人不知道可以在病房洗头发
13
40
40
100%
优
12
45
45
100%
优
11
57
54
95%
良
需加强宣教和协助
病情重，2位不知道可以在病房洗头发
10
49
42
84%
良
需加强宣教和协助
脑出血1人，动脉瘤1人，其余的不知道可以在病房洗头发
59
24
21
88%
良
需加强宣教和协助
2位病人没力气洗，1位病人拒绝洗
57
24
18
75%
良
需加强宣教和协助，工具需改进
没力气洗1人，输微泵1人，1人说无法洗，3位病人病情重
56
23
20
87%
优
需加强宣教和协助
3位病人病情重
55
32
27
84%
良
需加强宣教和协助
病情重1人，BIPAP呼吸机1人，3位不知道要洗，不知道有吹风机
54
13
11
85%
良
需加强宣教和协助
+7床不想洗，，47床病情较重（二级护理）
53
29
27
93%
良
需加强宣教，工具需改进
一位头皮有伤口，无人督促，1病人情绪激动说设施太差
52
27
27
100%
优
18
53
52
98%
良
需加强宣教
病人不知道可以在病房洗头发
25
36
36
100%
良
22
15
15
100%
优
21
15
14
93%
优
需加强宣教
一位病人拒绝
检查日期2011-2-25
内科2月份洗头工作落实率537/574=93.6%
外科各病区洗头工作落实汇总表（3月）
病区
已洗
数/检查
人数
需护士协助人数/护士参与数
护士动手参与率
洗头落实率
科室开展改进
未落实原因
4
16/17
__
__
94.1%
责任班检查指导工友洗
1例产后
5
12/12
__
__
100%
7-7班护士与一名工友每天检查
6
14/17
5/0
0%
82.4%
责任班每天检查
1例白细胞低，1例术后发热，1例遗漏
7
19/20
2/1
50%
95%
组长每天检查，下午三点护理员与两名护士洗头
1例气管炎发作
8
28/31
2/0
0%
90.3%
责任班每天检查
1例术后发热,1例家属不配合，1例护士未指导
9
17/21
10/6
60%
81%
周三、日护士酒精擦洗
3例头部有创口，1例遗漏，周三未落实
14
31/32
3/0
0%
96.9%
责任班每天检查，护士长督促
1例术后护士未指导
15
23/23
__
__
100%
责任班每天检查，早班13：
:
45以后协助
19
9/9
1/0
0%
100%
每周三责任班检查
27
40/40
11/1
9%
100%
早班每天检查，周四酒精擦
28
19/19
6/1
17%
100%
周一、三、五辅助班协助洗头
29
10/10
2/0
0%
100%
责任班督促
58
7/7
__
__
100%
每周一责任班检查
检查日期2011-3-18
外科3月份洗头工作落实率245/258=95％
护士动手参与率9/42=21.4%
八院区各病区洗头工作落实汇总表（3月）
病区
检查人数
已洗人数
落实率
护士动手参与率
科室开展改进
未落实原因
39
10
2
20%
0%
无明显进展
患者回家洗
38
10
10
100%
0%
已执行，开展
31
10
9
90%
0%
已执行，开展
患者拒绝
32
10
8
80%
0%
已执行，开展
患者拒绝
体温高
33
10
8
80%
0%
患者拒绝
37
10
10
100%
50%
已执行，开展
36
10
10
100%
0%
已执行，开展
35
10
10
100%
0%
已执行，开展
34
10
10
100%
0%
已执行，开展
检查日期2011-3-21
八院区3月份洗头工作落实率77/90=85.6%
护士动手参与率
3月份内科各病区洗头工作检查汇总表
病区
检查人数
已洗人数
落实率
头部的整洁度
科室开展改进
未落实原因
17
37
37
100%
优
16
36
36
100%
优
13
26
26
100%
优
12
35
34
97.1%
良
11
41
39
95.1%
良
需加强宣教和协助
1例病人病情重。
10
29
22
75.6%
良
需加强宣教和协助
5例病人病情重；其他病人不知如何洗
59
24
24
100%
优
57
26
23
88.5%
良
需加强宣教
1例病人病情重，另2例拒绝洗
56
12
12
100%
优
55
28
25
89.3%
良
需加强宣教和协助
1例颈部有血透管，不敢洗
54
7
7
100%
优
53
22
22
100%
优
52
26
23
88.5%
良
需加强宣教和协助
18
32
32
100%
优
25
34
34
100%
优
22
9
11
81.8%
良
需加强宣教和协助
21
11
11
100%
优
检查日期2011-3-25
内科3月份洗头工作落实率418/435=96.1％
外科各病区洗头工作落实汇总表（4月）
病区
已洗
数/检查
人数
需护士协助人数/护士参与数
护士动手参与率
洗头落实率
科室开展改进
未落实原因
4
8/9
1/0
0
88.9%
良
责任班检查指导工友洗
1例产后诉不洗
5
3/3
__
__
100%
优
7-7班护士与工友清洗
6
14/14
3/0
0
100%
优
责任班每天检查
7
23/23
5/2
40%
100%
优
组长每天检查，下午护理员与护士洗
8
23/24
6/1
16.7%
95.8%
优
责任护士与1名工友每天检查与清洗
1例术后护士未指导遗漏洗
9
21/23
13/13
100%
91.3%
优
周三、日护士酒精擦洗
2例患者遗漏，周三护士未落实到位
14
34/39
4/0
0
87.2%
良
责任班每天检查，护士长督促
2例患者术后遗漏，2例护士未指导，1例呼吸费力
15
30/30
__
__
100%
优
责任班每天检查，早班13：
:
45以后协助
19
13/15
2/0
0
86.7%
良
每周三、日责任班检查
2例
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