医疗质量内科自查doc.docx

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医疗质量内科自查doc

　　篇一:

《医疗质量管理与持续改进记录表（内科）》

　　医疗质量管理与持续改进

　　记录表

　　科室内科住院住处年度2013年

　　医疗质量持续改进记录表填写要求

　　1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

　　2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

　　3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

　　4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

　　5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

　　6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

　　7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

　　科室医疗质量管理小组成员及职责分工

　　科室医疗质量管理小组成员

　　组长徐国莉主任成员；马骏副主任

　　质控员徐国莉主任（兼）

　　科室医疗质量管理小组职责

　　科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

　　具体职责分工

　　徐国莉主任对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

马骏副主任负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

　　2013年度科室质量控制计划

　　一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

　　重点抓好医疗核心制度的落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

　　2．加强医疗质量关键环节的管理。

　　3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　　4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

　　《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

　　病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；体检的全面性和准确性；

　　上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

　　日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

　　治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

　　治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

　　归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施

　　1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

　　2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

　　3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

{医疗质量内科自查}.

　　4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

　　5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

　　6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

　　篇二:

《医疗质量安全自查自纠报告》

　　医疗质量安全自查自纠报告

　　为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。

　　一、严抓医疗质量，确保医疗安全

　　1、严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

　　2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

　　3、严格落实执业医师管理制度。

　　4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班

　　5、做好“晚查房”的工作。

“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。

{医疗质量内科自查}.

　　6、落实会诊制度的执行。

　　7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

　　8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。

　　9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出意见，发现问题，及时传达到相应科室，做好整改，避免犯同样的错误。

　　10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。

每季度前一个月上报季度学习计划，并检查上季度学习计划落实情况。

　　11、落实疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

　　二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

　　1、沟通是非常重要的环节。

（1）做好入院时的沟通让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病（危）重通知书。

要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。

（2）住院时的沟通病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大变化时，更要及时沟通。

对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

　　（3）出院前的沟通疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复

　　查的检查项目等。

　　（4）门诊患者的沟通疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。

　　（5）医护之间的沟通落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

　　2、认真落实知情同意书的签署。

对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

　　3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。

　　4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。

　　5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

　　现将医疗质量安全检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗安全。

　　2009年11月30日

　　篇三:

《医务科医疗质量检查总结》

　　医务科医疗质量检查总结

　　一、基本情况

（一）检查人员专家和医务科部分人员。

（二）检查时间每月23日---31日。

　　（三）检查范围临床医技科室共51个，其中34个临床科室（内、外科各17个）、8个特殊科室、9个医技科室。

（四）检查标准《医疗质量考核细则》（五）检查方式查阅资料、现场查看。

　　（六）检查内容围手术期管理、医嘱管理、患者病情评估管理、二、检查中发现的问题

（一）本次检查中39个科室存在问题，详见表格

　　2013年12月份医疗质量检查问题科室数量统计

　　科室系列外科系列

　　内科系列

　　特殊科室

　　医技科室

　　问题科室数量171543

　　占比17/3915/394/393/39

　　百分数44%38%10%8%

（二）各科室存在问题数量分布

　　三、原因分析

（一）我院的住院病人数量和手术台次持续快速增长，医务人员工作量大，造成不能按时完成工作内容；

（二）科室质管小组对科室各项制度的落实自查不到位。

四、整改措施

（一）各科室主任将本次检查中存在的问题在本科室科务会或质管小组会议上进行通报，责任到人并与绩效考核挂钩。

（二）医务科加强督导和检查，对重点问题持续检查，保证整改效果。

　　五、下月质控重点

（一）追踪检查上一月份存在问题的整改情况。

（二）围手术期管理、急危重症患者管理、长期住院病人管理、值班/交接班、危急值管理等。

　　篇四:

《医疗质量检查与持续改进（内科）》

　　医疗质量、医疗安全评价与持续改进

　　会议记录

　　（内科系统）

　　科室

　　丽水市中医医院

　　篇五:

《7月份医疗质量检查整改措施》

　　7月份医疗质量检查情况通报及整改措施

　　今天，汪有强副院长，医务科陈碧琼科长，门诊部主任董维芳及内科、外科、妇科主任一行对全院近期医疗工作质量进行大检查，此次检查的重点内容有以下几点

　　一、核心制度的落实情况

　　首诊负责制各科执行较好，无因首诊不负责或推诿病人现象发生，无病员投诉。

　　三级医师查房情况，对内外妇科每位医生随即抽查2份住院运行病历检查，认为均按照规定时间进行了三级医师查房，并且有上级医师的审核，修正及签名。

　　疑难病例讨论检查各科内入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病，病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的病例都进行了讨论，会诊记录较完善。

　　危重病人抢救制度各科执行较好，抢救及时有效、记录完善。

　　会诊制度科室会诊，科间会诊，主题明确、到位、及时，记录完善。

　　术前讨论择期手术，特殊手术都进行了术前讨论，麻醉医师亲自对病人术前评估检查，各项记录完善。

　　每例手术病人，在实施麻醉前，随台手术医师、麻醉师、护士三者共同逐项进行手术前安全核查，核查记录真实、无缺项并保存病历中。

　　各级医师都能按照本院手术申请审批，手术分级管理、分级授权履职。

　　分级护理符合规范执行医嘱准确及时。

　　10.各科有交接班记录本，做到新入院病人、危重病人、手术病人、老年病人均床旁交接班。

　　1临床用血指征掌握合理，输血相关资料保存完善，送检交叉配血、取血、各个环节符合规范要求。

　　1每月对门、急诊病历抽查及内外妇科每位住院医生随机抽查两份住院运行病历和终末病历质控评分，甲级病历达90%以上。

　　二、本月医疗质量诊疗指标完成情况

　　该月门诊总人次2726人（其中外科350人，五官科90人，男科170人，肛肠科30人，内科440人，风湿科60人，肝病科150人，妇科852人，人流科339人，不孕科170人，急诊科400人，乳腺科92人）

　　住院患者出院情况该月共出院279人，平均住院天数16人，（内科50人，外科11人，妇科140人，五官科18人，康复科59人，肛肠科14人，泌尿外科23人）

　　诊断符合率门诊诊断与住院诊断符合率92%，入院与出院诊断符合率92%。

　　手术台数手术前和手术后诊断符合率100%，住院三日确诊率99%，院感染率0.36，死亡数2例，占0.68%。

　　病历回归各科72小时住院病历回归率70%，病案终末质控。

住院病

　　历首页信息填写正确率达98%以上。

　　本月无严重差错及医疗纠纷发生。

　　三、医疗质量监控

　　对“非计划再手术”的监控工作，本月全院无1例非计划再次手术患者。

　　本月超过30天住院患者共9例报医务科，并根据其原因进行分析、评价、汇总。

　　如病案号2979，Ⅱ型糖尿病、脑梗塞、冠心病、住院118天。

　　病案号2983，升结肠恶性肿瘤、失血贫血、冠心病、住院225天。

病案号2985，肝硬化、乙型肝炎、原发性肝癌、住院71天。

　　病案号2988，肝昏迷、乙肝、肝硬化、脾功能亢进、住院48天。

病案号2989，慢性肺源性心脏病、Ⅱ型糖尿病、住院79天。

　　病案号2991，慢性支气管急性发作、慢性胃炎急性发作、住院33天。

病案号2999，焦虑症、脑萎缩、脑梗塞、住院101天。

　　病案号3006，原发性肝癌、二型糖尿病、甲亢、脑梗塞、住院34天。

病案号3007，脑梗塞、慢性胃炎急性发作、住院39天。

　　经过分析评价认为超30天住院日的主要原因为重危患者年龄较大，平均年龄为65岁，病情反复，且合并多个重要器官，多功能疾病、治疗显效较慢，加之患者年老体衰、免疫功能下降、故治疗时间长，不存在过度诊疗现象。

　　四、医技科室医疗质量检查情况

　　对检验科、特检科、放射科、进行检查，认为危急值报告及时、准确、记录完善。

　　开展的辅检项目，基本能满足临床工作诊治需求，辅检报告结果，能给临床医生提供一定的参考数据和诊断依据。

　　保证临床用血的安全、及时、配血准确率达100%。

　　药剂科能够较好的为临床用药提供服务满足需求。

　　五、存在的问题

（一）门诊病历质量问题

　　门诊病历书写存在的问题，体格检查填写不全，个别创伤性操作手术记录填写不完整，如人工流产手术，吸管选择的大小，负压吸引多少mmHg，无记录，观察病人医嘱中药品用缩写的字母代替。

如克林霉素、替硝唑。

　　门诊留观患者，病程记录不规范，辅检报告收集不全，个别病历未按时归档。

　　急诊病历管理各项登记有待完善、急诊处方、个别医生书写潦草，字迹不易辨认。

　　该月未按要求进行三基考试。

（二）住院病历质量问题

　　抽查内、外、妇科病历数份，共性问题病程记录成流水账、简单、患者出现发热、异常情况未作记录，也未作原因分析，如病案号13810，该患者

　　以冠心病、高血压入院，患者心脏安放支架，查体检查记录中，无心脏特殊情况记录，病案号14588，查体检查记录前后矛盾，病案号14795，重要检查结果病历上无记录，执行医嘱未签名。

病案号14775，化验单涂改，欠整洁。

　　少数医师对激素药物，分级管理制度，以及血液制品使用不够规范，不熟悉，使用指征掌握过宽。

　　抗菌素使用率达70%左右，合理选择用药有待加强。

　　整改措施

　　加强三基理论知识学习，针对工作中的薄弱环节，院部和医务科进行不定期的培训指导，如抗生素的合理应用，激素药物的使用分类管理，使用指征、注意事项等。

　　坚持对住院运行病历质量的检查、指导、对患者的检查治疗用药进行三合理的评价，加强与科主任的沟通，对存在问题以书面形式反馈科室，科主任、做出相应的整改意见，提出整改措施，报医务科。