护理记录单的书写.docx
《护理记录单的书写.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理记录单的书写.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
护理记录单的书写
护理记录单的书写
书写要求
护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。
1、书写内容应当与其他病历资料有机结合相互统一。
避免重复和矛盾。
2、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、规范
3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。
4、护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6、护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、按照规定的内容书写，需签名的记录必须签全名。
8、实习、进修及使用期护理人员书写的护理记录，应当持有合法执业证书的带教护士审阅、修改并签名。
9、护士长有审查修改本科护士书写护理记录的责任。
修改时应当在原纪录划双横线，并在其上方注明修改内容、日期，修改人员签名，要保持原纪录清楚、可辨，
10、因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
11、护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
12、电子版的护理文书，按系统打印出的格式应用，有电子签名的记录需手写签名后方可生效。
护理记录单
适用范围：
所有患儿入院后填写
记录内容与填写要求：
1，护理等级：
根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。
2，瞳孔、意识：
根据患儿实际意识状态选择相应符号填写（详见护理记录单备注栏），意识丧失、使用镇定药物的患者“意识”栏内不做标识，在“病情观察及措施”栏内具体描述。
3，体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：
直接在相应的栏内填写相应的数值，不需要填写数据单位。
（37℃在体温单上不显示）。
4，血氧饱和度：
填写实际监测的数值。
5，吸氧、呼吸机的使用：
可根据实际情况在“病情观察及措施”详细的记录吸氧方式如：
鼻导管吸氧、面罩吸氧、有创呼吸机辅助呼吸或者无创呼吸机辅助呼吸，直到医嘱停止。
出入量
入量：
项目包括：
名称、量、途径。
名称主要是填写各种液体及药物、各种食物、饮料以及营养液等。
途径：
填写静滴、静推、泵入、壶入、肌内、皮下、皮内、口入、胃管注入、气管肌注。
如药物需要控制输液速度或为泵入，在“病情观察及措施”栏内记录具体滴数或泵入速度，单位分别为滴/分、ml/h。
出量包括的项目名称、量及颜色性状。
名称主要是填写尿、便、呕吐物、引流液、胃肠减压、抽出液体。
需要时写明颜色性状。
患者有各种引流管时，可直接在出量栏内记录引流液的名称、量及颜色形状，病情观察及措施栏内不再重复描述。
液体出量应于晚19:
00做12小时小结，至次日晨07:
00做24小时总结。
如是新入院或是手术后的病人，三小时之内不做十二小时小结或总结，按实时做出入量小结/和总结。
一级护理的患儿不做24小时总结和12小时小结。
皮肤情况
完好用
表示如果有压疮，出血点、破损、水肿等情况下在病情观察及措施内详细的记录破损、压疮等部位、范围、深度以及采取的护理措施。
管路的护理：
填写的管路名称包括：
尿管、胃管、胸腔闭式引流管、picc、留置针等。
在病情观察及措施详细的记录是否通畅在位
特别护理记录单书写
2：
一级护理记录单书写
3：
抢救护理记录单书写
4：
死亡护理记录单书写
特别护理记录单
1：
生命体征
2：
基础护理
3：
奶量
4：
尿、便
5：
病情变化
6：
药{口服、输液、血}
7：
十二小时小结、、、二十四小时总结
（新入院患儿护理记录单的书写、出院患儿护理记录单的书写）
1：
生命体征
心率（135-145次/分）、血压、血氧饱和度（90%-95%为预防氧疗副作用及并发症，临床上检测血氧饱和度在88%-93%之间为宜不超过95%）、皮肤颜色、呼吸频率（35-45次/分）血糖
2：
奶量
补充遗嘱转或膳食单
3：
尿、便
查看大便次数（宝宝三天没有大便报告医生
4：
病情变化
接班
交班
血糖
特殊病情变化
1：
接班：
患儿心电监护仪呈窦性心率，四肢暖，哭声响，左上肢留置针固定完好，液体畅。
2：
交班：
患儿日间（晚间、夜间）。
。
。
。
。
3：
血糖正常值：
大于2mmol/L小于7.6mmol/L（生命体征血糖要与病情变化的一致记得查医嘱）
输血患儿要在病情变化里描述（记录输血类型、量、注意皮肤颜色不能写红润）生命体征也要体现出来，输血完毕后要有录（血保留24小时）
新入院患儿护理记录单的书写
注意：
时间点与入院时间一致
四肢暖或凉体温要如实记录
病危患儿要写护理计划
一级护理记录单书写
1：
生命体征2：
体温3：
血糖4：
奶量5：
基础
抢救护理记录单的书写时间要与病情变化一致，用药与医嘱一致
升级会员 