中医儿科 复习课.docx

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中医儿科复习课

题型

单选：

60道简单5~6道病例分析2道

一、发展史

儿科史上第一位小儿医——扁鹊

儿科理论的萌芽——《内经》

唐末出现了我国儿科史上的第一部专著——《颅囟经》，书中首创小儿为“纯阳之体”的理论。

儿科鼻祖钱乙（北宋，有《小儿药证直诀》）的学术贡献：

1）概括小儿生理病理特点，提出“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮”，故患病“易虚易实，易寒易热”的理论。

2）首创以五脏为纲的辩证原则，心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚。

3）重视望诊，面上证、目内证

4）善于化裁古方，创制五脏补泻方：

泻白散、泻黄散、泻青丸、导赤散、六味地黄丸等

5）对儿科四大证（痧痘惊疳）有较详细的记述，并有对麻疹、天花、水痘等出疹性温热病的鉴别

6）指出急慢惊风为阴阳异证，提出急惊合凉泻，慢惊合温补的治疗大法。

7）提出“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”的论断。

南宋陈文忠——中医儿科温补学派的创始人。

（大胆提出用温补法治疗痘疹，首创以附、桂、丁香等燥热温补之剂治疗痘疹阴盛阳虚而出迟或倒塌者。

提出“养子十诀”倡导小儿要“头凉”“脚暖”。

）

现存儿科医书中记载小儿指纹最早的书籍——《幼幼新书》南宋刘昉著

明·万全的主要学术著作有：

《育婴家秘》《幼科发挥》《片玉心书》《痘疹心法》《片玉痘疹》，提出小儿脾肺肾不足，心肝有余的五脏特点（两有余，三不足）。

清·吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中提出小儿是：

“稚阳未充，稚阴未长”的“稚阴稚阳”学说。

“稚阴稚阳”学说是吴鞠通最早明确的。

清·陈复正在《幼幼集成》一书中记载小儿常见病证达30余种，进一步完善了指纹诊法的辩证纲领：

“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实”。

后世加“三关测轻重”被沿用至今。

二、小儿生理、病理特点

小儿的生理特点：

1）生机蓬勃，发育迅速：

小儿一直处于不断生长发育的时期，年龄越小，生机越旺盛、生长发育的速度越快。

古代医家用“纯阳”说对此特点进行概括。

2）脏腑娇嫩，形气未充：

形，指脏腑结构、四肢百骸、筋肉骨骼、精血津液等有形物质；气，指脏腑功能活动。

小儿时期无论脏腑的形质与功能活动均未瑧完善，年龄越小，这种特点越显著。

古代医家用“稚阴稚阳”对此特点进行概括。

小儿的病理特点：

1）发病容易，传变迅速：

由于小儿脏腑娇嫩、形气未充，抵御疾病的能力未成熟完善，故相同的致病条件下较成人更易发病；由于体属“纯阳”“稚阴”，易表现出“热”的症候，又属“稚阳”，故又易出现“寒”的症候，而寒热又易于转化。

2）脏气清灵，易趋康复：

由于小儿生机蓬勃，发育迅速，一旦患病则脏腑的修复能力强，同时小儿脏腑清灵，对药物的反应比较敏捷。

纯阳的概念：

“纯”指小儿先天所禀赋的元阴元阳未散；“阳”是指小儿生命活力。

“纯阳”是说小儿时期的阴阳是生理状态下的阳相对旺盛，阴相对不足。

《颅囟经》中首先提出：

“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”。

当代医家将“纯阳”的生理含义释为：

生机蓬勃、发育迅速。

纯阳的病理含义：

小儿，尤其是婴幼儿，一旦患病，病邪易从阳化热，而且热邪易化火动风，故临床小儿热病（证）最多，而且易在热病（证）中出现壮热、惊厥伸直抽搐、神昏（厥）等证；另一方面则表现为小儿患病后脏腑修复力强，较成人更易康复。

稚阴稚阳的概念：

“稚”是幼稚、嫩小、不成熟的意思；“阴”一般是指五脏六腑的形体结构、四肢百骸、筋肉骨骼、精血津液等有形物质；“阳”一般是指体内脏腑器官的各种生理功能活动。

《温病条辨·解儿难》中提出小儿是“稚阳未充，稚阴未长”。

用“稚阴稚阳”来表明小儿时期体内无论是在属阴的形、质方面，还是属阳的各种生理活动方面都是不成熟、不完善的。

当代医家将“稚阴稚阳”的生理含义释为：

脏腑娇嫩，形气未充。

稚阴稚阳的病理意义：

表现为发病容易，传变迅速，即小儿抵御病邪侵袭的能力较成人差而容易生病；患病后病情的变化很快、很大，往往可形成一种寒热虚实错综复杂的病况，即“易寒易热、易虚易实”。

小儿五脏特点：

肺脾肾不足，心肝有余。

肾常虚的表现：

容易发生先天元精不足而引起各种疾患，如解颅、胎怯、五迟、五软、遗尿、水肿等疾病，也可由脾胃之精摄取不足，影响肾气藏精而产生佝偻病等疾患。

与成人的不同：

小儿时期在生理上，肾之阴阳均为充盈、成熟；故在病理上，古云“肾无实证”，即要注意对小儿肾阴肾阳的顾护，让它逐渐充盈成熟而不可克伐。

小儿诊法特点：

1）儿科四诊不求全备

2）以望诊为主

3）望指纹为儿科特有的诊法；主要用于三岁以下的小儿

4）年龄不同，四诊的内容有差异：

如新生儿要查看脐部，一岁半以内要查看囟门的情况

5）合理地运用现代诊法

小儿指纹的辩证纲领：

浮沉分表里：

浮，为指纹显露；沉，为指纹深隐。

即以指纹显隐来分辨疾病的表里

红紫辨寒热：

红，即指指纹显红色主寒证；紫，纹显紫色主热证。

淡滞定虚实：

淡，为推之流畅，主虚证；滞，指推之不流畅，复盈缓慢，主实证。

三关测轻重：

即根据指纹所显现的部位判别疾病的轻重，以达风关病轻，达气关稍重，达命关病重，若“透关射甲”即指纹穿过了风气命三关达到指甲的部位则病情危笃。

五色主病：

面为黄色，属脾，主伤食、湿滞

面为青色，属肝，主风、痛、瘀、惊

面为赤色，属心，主热、主惊

面为白色，属肺，主虚、主寒

面为黑色，属肾，主寒、主痛、主水湿停饮，主恶侯

儿科辩证概要：

1，八纲辨证：

一般首先分清寒热，危急重症当辨识虚实。

2，脏腑辨证：

钱乙根据脏腑辩证创制的一些方药1要掌握

3，气血津液辩证：

4，六经辨证

5，卫气营血辩证：

对小儿温病、暑温是主要的辨证方法

注解1：

①泻白散：

清泻肺热，止咳平喘。

本方主治肺有伏火郁热之证。

气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。

桑白皮（君，专入肺经，清泻肺热，平喘止咳）

地骨皮（甘寒入肺，助君药清降肺中伏火）

甘草粳米（养胃和中以扶肺气）

②泻黄散：

泻脾胃伏火。

主治脾胃伏火证，口疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，舌红脉数，以及脾热弄舌等。

藿香叶山栀石膏甘草防风

苦能泻火，故用山栀；寒能胜热，故用石膏；香能醒脾，故用藿香；甘能缓脾，故用甘草；用防风者，取其发越脾气而升散其伏火也。

或问：

何以不用黄连？

余曰：

黄连苦而燥，此有唇干口燥，则非黄连所宜，故惟栀子之苦而润者为当耳。

又问曰：

既恶燥，何以不去防风？

余曰：

东垣已言之矣，防风乃风药中之润剂也，故昔人审择而用之（《医方考》）。

与清胃散同有清热作用，泻黄散泻脾胃伏火，主治脾热弄舌、口疮口臭等，清泻与升发并用，兼顾脾胃；清胃散清胃凉血，主治胃热牙痛、或牙宣出血、颊腮肿痛者，以清胃凉血为主，兼以升散解毒。

③导赤散：

清心利水养阴。

主治：

心经火热证。

心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小便赤涩刺痛，舌红，脉数。

木通（苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热）

生地黄（甘寒而润，入心肾经，凉血滋阴以制心火；与木通相配，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不伤阴，共为君药）

竹叶（甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药）

生甘草梢（清热解毒，尚可直达茎中而止痛，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃）

④泻青丸：

清肝泻火。

主治：

肝经火郁证。

目赤肿痛，烦躁易怒，不能安卧，尿赤便秘，脉洪实；以及小儿急惊，热盛抽搐等。

龙胆、大黄（苦寒厚味，沉阴下行，直入厥阴而散泻之，所以抑其怒而折之于下也）

羌活、防风（羌活气雄，防风善散，故能搜肝风而散肝火，所以从其性而升之于上也）

川芎（少阳火实，多头痛目赤，川芎能上行头目而逐风邪）

栀子（少阳火郁，多烦躁，栀子能散三焦郁火而使邪热从小便下行）

川芎、当归（乃血分之药，能养肝血而润肝燥，又皆血中气药，辛能散而温能和兼以培之也。

）

上药为末，炼蜜为丸，如芡实大，每服半丸至一丸，竹叶煎汤，同砂糖，温开水化下。

肝者将军之官，风淫火炽，不易平也。

⑤六味地黄丸：

滋补肝肾。

主治：

肝肾阴虚证，腰膝酸软，头昏目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，口燥咽干，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋沥，以及小儿囟门不合，舌红少苔，脉沉细数。

熟地黄（滋阴补肾，填精益髓，君药）

山萸肉（补养肝肾，并能涩精，取肝肾同源之意）

山药（补益脾阴，亦能固肾，与山萸肉共为臣药）

泽泻（利湿而泻肾浊，并能减熟地黄之滋腻）

茯苓（淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位）

丹皮（清泻虚热，并制山萸肉之温涩）

常用的治法：

解表、止咳平喘、清热解毒、活血化瘀法

开胃运脾（要明确小儿补脾健脾贵在运化；故在使用健脾益气的同时要使用运脾的药物，常用的药物如藿香，醒脾运脾）

消食导滞法（在儿科的运用非常广泛，记住一些药物，如山楂善消肉积、谷芽善消谷面积滞、麦芽善消乳积、鸡内金消积，且有很好的健胃作用；神曲略兼解表之功，对伤食发热泄泻，或食滞兼外感者尤为适宜；莱菔子治食积气滞之脘腹胀痛）

非药物治疗：

推拿疗法：

主要治疗小儿脑瘫、癫痫、哮喘顽症、泄泻等。

针灸疗法：

刺四缝主要是治疗小儿厌食、疳症

割治疗法：

民间俗称“挑疳”，也是治疗疳症的一个治疗方法

三、具体病证

1，感冒

感冒是由生活起居不慎或气候突变，或其人素虚，卫外不足，外邪冒犯人体而发生的肺系疾病。

临床以发热、恶寒、闭塞、喷嚏、流涕、咳嗽为主要表现。

可发生于任何年龄，以婴幼儿最为多见，四季均有，冬春多见。

小儿感冒的特点：

1）热证多：

小儿为纯阳之体，所患热病最多，感邪之后，易从热化，临床发热较重，全身热证症候也较明显。

2）易挟痰：

小儿肺脏尤娇，外邪犯肺，易致肺失宣肃，水津失于输布，留滞于肺，聚而成痰，故小儿感冒之后，易兼挟痰证而出现咳嗽加剧，喉间痰鸣等。

3）易挟滞：

小儿脾常不足，胃小且弱，容物不多，所以感受外邪之后，常导致脾胃纳运失调，水谷反滞，使感冒易兼挟食滞证而出现脘腹胀满、不思饮食，伸直使脾胃升降功能失调而发生呕吐、泄泻等。

4）易挟惊：

小儿心肝有余，感受外邪，易化火化热，动风扰心，使感冒易挟惊而出现烦躁哭闹，夜间齘齿，惊惕，甚至发生惊厥。

总之，本病是因感受外邪，邪客肺卫，表卫失和所致。

其病位主要在肺卫，常累及心、肝、脾而发生挟痰、挟惊、挟滞之证。

小儿感冒热证居多，风热感冒的特点是容易出现高热惊厥，小儿高热惊厥的特点：

1）好发年龄：

六个月以上三岁以下的小儿

2）惊厥往往发生在体温骤升时，

3）为时短暂，数秒或数分，很少超过10分钟。

4）一般都是单次发作，反复发作要考虑其他疾病。

惊厥停止后做脑电图检查往往正常

小儿感冒兼夹证的治疗：

1）挟痰：

兼见咳嗽声重，咳声重浊，喉间痰鸣，舌苔厚腻，脉滑。

风寒感冒挟痰者，治宜辛温解表，佐以宣肺化痰，加用杏苏散

风热感冒挟痰者，治宜辛凉解表，佐以清肺化痰，加用桑白皮、前胡、天竺黄。

2）挟滞：

兼见食少纳差，腹胀口臭，呕吐酸腐，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，小便白浊，舌苔厚腻。

治宜解表为主，佐以消食导滞，酌加山楂、神曲、麦芽、鸡内金、莱菔子等。

若证见大便秘结，小便短赤，腹满口渴，舌粗苔黄垢，则为食滞化热，壅塞肠腑，可酌加大黄、枳实、槟榔，通腑下积。

3）挟惊：

兼见惊惕哭叫，睡卧不宁或齘齿，甚至惊厥，舌红苔黄，脉弦。

治宜清热解表，佐以镇静安神，酌加蝉蜕、钩藤、僵蚕等，或加服小儿回春丹。

2，咳嗽

咳嗽是以咳嗽症状命名的肺系病证，临床十分常见。

咳以声言，嗽以痰名，有声有痰谓之咳嗽。

咳嗽有外邪犯肺、痰浊内生及肺阴虚损之别，而肺失宣降、肺气上逆是本证的基本病机。

小儿咳嗽的特点：

1）病因多由感受外邪，内伤乳食生冷所致，内伤咳嗽相对较少，肺脾虚弱是本病的主要内因。

2）症候相对单纯，治疗易于康复

3）一般预后良好，部分反复日久不愈，病情重者可进展为肺炎喘嗽。

分证论