内分泌病例讨论(二).ppt

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内分泌病例讨论

（二）,患者男性，35岁，广东南海人，已婚，建筑工人，因进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月入院。

患者3月前因工作较劳累，自觉开始消瘦，体重进行性下降，3月来体重由136斤下降至102斤。

伴易饥、多食、乏力、失眠，在当地卫生所就诊，诊断“神经衰弱”，服药（不详）未见好转。

近一月来，自觉怕热、汗多、心悸、气促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时有口渴、多饮，无多尿。

发病以来大便次数增多，23次日，多不成形。

既往史：

既往体健，无重要疾患。

生长于广东南海，嗜酒，每日2两左右，嗜烟，每日一包。

25岁结婚，爱人及子女均体健，家庭史无特殊。

体格检查,T37，R18次分，P106次分，BP16075mmHg,身高170，体重50一般情况尚可，发育正常。

明显消瘦，神志清楚，自动体位，检查合作。

皮肤温暖，湿润。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官正常。

颈软，双侧甲状腺弥漫性肿大，质柔软，表面光滑，无结节，左侧上极有细震颤及血管杂音，气管居中。

心界无扩大，心律绝对不整，心率120次分，心尖区可闻26收缩期吹风性杂音。

肺部叩诊清音，未闻异常呼吸音。

腹平软，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征（）。

脊柱四肢无畸形，下肢无浮肿，双上肢平举上肢指尖有细震颤，神经生理反射正常，无病理反射。

实验室及辅助检查,三大常规正常。

生化检查：

血K,Na,Cl,BUN,Cr,CO2cCP,SGPT正常；总胆固醇4.24mmol,甘油三酯0.89mmolL;甲状腺功能：

TT4：

401molL（54174molL）,FT3:

22.0Pgml（1.44.4Pgml）,FT4:

103.0Pgml（820Pgml）,TSH:

0.11（0.35uIUml）.I摄取率：

3h:

75%,24h65%.胸片：

心肺无异常EKG:

P波消失，代之以f波，心室率125次min，QRS波无异常，R-R间期，绝对不等。

心脏彩色多普勒：

血液显像示心脏大血管血流速度增加。

思考题,1、写出完整诊断2、写出病例特点、诊断依据3、写出鉴别诊断和鉴别要点4、治疗原则,完整诊断,1.甲状腺功能亢进（Graves病）2.甲状腺毒症性心脏病二尖瓣关闭不全心房颤动心功能级3.高血压（2级，高危）,病例特点,症状：

进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月。

3月前因工作较劳累，自觉开始消瘦，体重进行性下降，3月来体重由136斤下降至102斤。

伴易饥、多食、乏力、失眠。

近一月来，自觉怕热、汗多、心悸、气促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时有口渴、多饮，无多尿。

发病以来大便次数增多，23次日，多不成形。

既往史：

嗜酒，每日2两左右，嗜烟，每日一包。

P106次分，BP16075mmHg,身高170，体重50体查：

明显消瘦，双侧甲状腺弥漫性肿大，质柔软，表面光滑，无结节，左侧上极有细震颤及血管杂音，心律绝对不整，心率120次分，心尖区可闻26收缩期吹风性杂音。

肺部叩诊清音，双上肢平举上肢指尖有细震颤。

实验室检查：

总胆固醇4.24mmol，甲状腺功能：

TT4：

401molL（54174401molL）,FT3:

22.0Pgml（1.44.4Pgml）,FT4:

103.0Pgml（820Pgml）,TSH0.110.35U,I摄取率：

3h:

75%,24h65%.EKG:

P波消失，代之以f波，心室率125次min，QRS波无异常，R-R间期，绝对不等。

心脏彩色多普勒：

血液显像示心脏大血管血流速度增加。

诊断依据,1.进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月2.易饥、多食、乏力、失眠3.近一月来，自觉怕热、汗多、心悸、气促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时有口渴、多饮，无多尿。

发病以来大便次数增多，23次日，多不成形4.心律绝对不整，心率120次分，心尖区可闻26收缩期吹风性杂音5.双侧甲状腺弥漫性肿大,6.总胆固醇4.24mmol7.甲状腺功能：

TT4：

401molL（54174molL）,FT3：

22.0Pgml（1.44.4Pgml）,FT4：

103.0Pgml（820Pgml）,TSH：

0.11（0.35uIUml）.I摄取率：

3h:

75%,24h65%.8.EKG:

P波消失，代之以f波，心室率125次min，QRS波无异常，R-R间期，绝对不等。

9.心脏彩色多普勒：

血液显像示心脏大血管血流速度增加。

鉴别诊断,1桥本氏病伴甲亢支持点：

典型甲亢的症状检查甲功可提示甲亢不支持点：

该病人甲状腺肿大呈弥漫性、质软结论：

可进一步查TGA、MCA、TPOAb及甲状腺扫描加以鉴别。

鉴别诊断,2亚急性甲状腺炎支持点：

A.心动过数，多汗B.甲状腺肿大C.甲状腺功能示FT3、FT4升高，TSH降低不支持点：

A.该患者为青年男性，发病前无上呼吸道感染史B.无食欲减退、发热、肌肉疼痛C.甲状腺肿大但无痛性结节,甲状腺区无疼痛等D.摄131I率升高结论：

基本排除亚急性甲状腺炎,治疗原则,一、抗甲状腺药物（ATD）ATD治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯ATD治疗的治愈率仅有40左右，复发率高达5060。

ATD也用于手术和I治疗前的准备阶段。

二、I治疗I治疗甲亢的目的是破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素产生。

治疗机制是I被甲状腺摄取后释放出射线，破坏甲状腺组织细胞。

射线在组织内的射程仅有2mm，不会累及毗邻组织,治疗原则,三、手术治疗通常采取甲状腺次全切除术，两侧各留下23g甲状腺组织。

复发率为8,甲状腺全切复发率为0.主要并发症是手术损伤导致永久性甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。

四、其他治疗1、碘剂减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。

2、受体拮抗剂作用机制：

阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用。

阻断外周组织T4向T3的转化，只要在ATD治疗初期使用。

可较快控制甲亢的临床症状,谢谢！