外科电子病历模板胆囊切除术后.docx

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外科电子病历模板胆囊切除术后

XXXX医院

住院电子病历

住院病历

科别：

肝胆外科

床号：

17

住院号：

0000040296

患者ID：

0000544017

姓名：

陈桂芬

性别：

男

年龄：

70岁

婚姻：

已婚 

职业：

不详 

民族：

汉族

籍贯：

入院日期：

2009-12-2513:

23:

24

第

1 

次入院

记录日期：

2009-12-2516:

00:

09

病史陈述者：

陈桂芬 

可靠程度:

可靠 

病    史

主  诉:

右上腹痛1天，伴恶心

现病史:

  该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：

“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：

胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

既往史:

既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:

出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:

已婚，有子女，配偶体健。

月经史:

患者为男性。

家族史:

父母健在，否认类似家族遗传病史。

            以上病史经审核确认属实。

签字：

         与患者的关系：

体 格 检 查

生 命 征：

  体温

℃脉搏

次/分 呼吸

次/分

   血压

/

mmHg

一般状况：

发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：

色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：

头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：

无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

胸部：

胸廓：

胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷

乳房发育正常。

肺部：

    视诊：

呼吸运动对称，肋间隙正常

    触诊：

语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

    叩诊：

呈清音

          肺下界肩胛下角线：

右10肋间，左10肋间

              移动度：

    右6cm，  左6cm

    听诊：

呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，

          语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏：

    视诊：

心尖搏动未见异常。

         心前区隆起无。

          其他部位无异常搏动。

    触诊：

心尖搏动未及异常。

          在左第5肋间锁骨中线内1厘米。

          未及震颤，未及胸膜摩擦感。

    叩诊：

相对浊音界正常，如右表：

    听诊：

心率  次/min ，心律齐

          心音S1正常    S2 正常     A2＝P2

               S3 无      S4无

          无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，

          无杂音，无心包摩擦音。

右

肋间

左

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距前正中线  cm。

血管：

未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：

见专科情况

生殖器：

未查

直肠肛门：

未查

脊柱:

脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:

四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统：

痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：

无。

专科检查

    巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：

未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：

肝脏未触及。

胆囊：

胆囊未触及，Murphy征（－）。

叩诊：

肝浊音界存在， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：

肠鸣音正常。

辅助检查

    腹部彩超：

胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常,囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。

胃镜检查：

浅表性胃炎伴HP感染。

 最后诊断:

 XXXXXXXXXXXXXXXXX

诊断：

XXXXXXXXXXXXXXXX

  医师签名：

 XXX

 医师签名:

 XXX

日期 ：

 XX-XX-XXXX

主治医师签名:

 XXX

住院电子病历

病程记录

姓名:

陈XX

科室:

普外科

床号:

17

住院号:

0000040296

2009-12-2515:

54:

25

首次病程记录

    患者以“右上腹痛1天，伴恶心”为主诉入院。

（一）病例特点：

      1、老年病人，急性病程

      2、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：

“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：

胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

      3、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

      4、查体：

巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：

未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：

肝脏未触及。

胆囊：

胆囊未触及，Murphy征（－）。

叩诊：

肝浊音界存在， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：

肠鸣音正常。

      5、辅助检查：

腹部彩超：

胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常,囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。

胃镜检查：

浅表性胃炎伴HP感染。

（二） 诊断依据及鉴别诊断:

     一、诊断：

    胆囊结石伴慢性胆囊炎

    高血压病

    浅表性胃炎并HP（+）

     诊断依据：

    1、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：

“胆囊结石”。

    2、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

    3、查体：

巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：

未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：

肝脏未触及。

胆囊：

胆囊未触及，Murphy征（－）。

    4、辅助检查：

腹部彩超：

胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常,囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。

胃镜检查：

浅表性胃炎伴HP感染。

    二、鉴别诊断：

   1、胃十二指肠溃疡：

患者可以反复出现上腹部不适，胀痛，但腹痛多与饮食变化有关，且患者常有反酸嗳气病史。

胃镜可以鉴别。

   2、右肾结石：

患者可以出现右上腹痛，但腹痛常常较剧烈，同时伴有后腰部痛，腹痛向右下肢发散，时伴有尿频尿急改变，B超可以鉴别。

   （三）诊疗计划：

1，进一步完善检查明确诊断。

2，请上级医生会诊。

3，做好术前准备。

择期手术。

医师签名：

 XXX

  手签：

病程记录

姓名:

陈XX

科室:

肝胆外科

床号:

17

住院号:

0000040296

2009-12-2811:

00:

20

术前小结

    患者陈桂芬，男，70岁。

    入院诊断:

 胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病

    病历摘要:

该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：

“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：

胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

术前诊断:

    拟手术日期:

    拟施手术名称:

    麻醉方式:

    注意事项:

    相关术前检查的结果提示无手术禁