1、外科电子病历模板胆囊切除术后XXXX医院住院电子病历住 院 病 历科别:肝胆外科床号:17住院号:0000040296患者ID:0000544017姓名:陈桂芬性别:男年龄:70岁婚姻:已婚职业:不详民族:汉族籍贯:入院日期:2009-12-25 13:23:24第1次入院记录日期:2009-12-25 16:00:09病史陈述者:陈桂芬可靠程度:可靠病史主诉:右上腹痛1天,伴恶心现病史: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊,做B超检查,并诊断为:“胆囊结石”,
2、为进一步诊治。来我院门诊就诊,门诊给予行彩超检查提示:胆囊结石,胃镜检查提示浅表性胃炎,伴HP感染,门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可,饮食差、睡眠一般,无反酸、嗳气,无寒颤高热,大小便正常。既往史:既往“胃病”史30余年,高血压病史8年,无烟酒嗜好。无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史:出生在东莞,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,有子女,配偶体健。月经史:患者为男性。家族史:父母健在,否认 类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。 签字: 与患者的关系:体格检
3、查生命征:体温 脉搏次/分 呼吸次/分血压/mmHg一般状况:发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇红润,粘膜
4、正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。胸部:胸廓:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部:视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:呈清音肺下界肩胛下角线:右 10 肋间,左 10 肋间移动度:右 6 cm,左 6 cm听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,语音传导对称,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动未见异常。 心前区隆起
5、无。其他部位无异常搏动。触诊:心尖搏动未及异常。在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。未及震颤,未及胸膜摩擦感。叩诊:相对浊音界正常,如右表:听诊:心率次/min,心律齐心音 S1 正常S2正常A2P2S3无S4 无无额外心音,无奔马律,无开瓣音,无杂音,无心包摩擦音。右肋间左左锁骨中线距前正中线cm。血管:未及异常,未及脉搏短绌, 未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。腹部:见专科情况生殖器:未查直肠肛门:未查脊柱:脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。四肢:四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。神经系统
6、:痛温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 V 级。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。Hoffmann征(),Babinski征(),Kerning征()。其他:无。专 科 检 查 巩膜皮肤无黄染,腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,触诊:未及腹肌紧张,右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触及,Murphy征()。叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音(),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常。辅助检查腹部彩超: 胆囊轮廓清晰,大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙,
7、囊内见多个强声回光团,较大约97mm,后方伴声影,可随体位改变而移动。胃镜检查:浅表性胃炎伴HP感染。最后诊断:XXXXXXXXXXXXXXXXX诊断:XXXXXXXXXXXXXXXX医师签名:XXX医师签名:XXX日期:XX-XX-XXXX主治医师签名:XXX住院电子病历病 程 记 录姓名:陈XX科室:普外科床号:17住院号:00000402962009-12-25 15:54:25首次病程记录患者以“右上腹痛1天,伴恶心”为主诉入院。 (一) 病例特点:1、老年病人,急性病程2、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹
8、痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊,做B超检查,并诊断为:“胆囊结石”,为进一步诊治。来我院门诊就诊,门诊给予行彩超检查提示:胆囊结石,胃镜检查提示浅表性胃炎,伴HP感染,门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可,饮食差、睡眠一般,无反酸、嗳气,无寒颤高热,大小便正常。3、既往“胃病”史30余年,高血压病史8年,无烟酒嗜好。4、查体:巩膜皮肤无黄染,腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,触诊:未及腹肌紧张,右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触及,Murphy征()。叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音
9、(),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常。5、辅助检查:腹部彩超: 胆囊轮廓清晰,大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙, 囊内见多个强声回光团,较大约97mm,后方伴声影,可随体位改变而移动。胃镜检查:浅表性胃炎伴HP感染。(二)诊断依据及鉴别诊断:一、诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎 高血压病 浅表性胃炎并HP(+)诊断依据: 1、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊,做B超检查,并诊断为:“胆囊结石”。 2、既往“胃病”史30余年,高血压病史8年,无烟酒嗜好。
10、 3、查体:巩膜皮肤无黄染,腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,触诊:未及腹肌紧张,右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触及,Murphy征()。 4、辅助检查:腹部彩超: 胆囊轮廓清晰,大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙, 囊内见多个强声回光团,较大约97mm,后方伴声影,可随体位改变而移动。胃镜检查:浅表性胃炎伴HP感染。 二、鉴别诊断: 1、胃十二指肠溃疡:患者可以反复出现上腹部不适,胀痛,但腹痛多与饮食变化有关,且患者常有反酸嗳气病史。胃镜可以鉴别。 2、右肾结石:患者可以出现右上腹痛,但腹痛常常较剧烈,同时伴有后腰部痛,腹
11、痛向右下肢发散,时伴有尿频尿急改变,B超可以鉴别。(三)诊疗计划:1,进一步完善检查明确诊断。 2,请上级医生会诊。3,做好术前准备。择期手术。医师签名:XXX手签:病 程 记 录姓名:陈XX科室:肝胆外科床号:17住院号:00000402962009-12-28 11:00:20术前小结患者陈桂芬,男,70岁。 入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎 高血压病病历摘要: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊,做B超检查,并诊断为:“胆囊结石”,为进一步诊治。来我院门诊就诊,门诊给予行彩超检查提示:胆囊结石,胃镜检查提示浅表性胃炎,伴HP感染,门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可,饮食差、睡眠一般,无反酸、嗳气,无寒颤高热,大小便正常。术前诊断:拟手术日期:拟施手术名称: 麻醉方式: 注意事项:相关术前检查的结果提示无手术禁
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