中医完整病历.docx
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中医完整病历
文档编制序号:
[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
中医完整病历
中医完整病历模板
姓名:
殷福文
性别:
男
年龄:
52岁
民族:
汉族
籍贯:
江苏省建湖县
婚姻状况:
已婚
工作单位与职别:
上海彭浦机器厂炊事员
入院日期:
2010年1月4日农历:
己丑年十一月二十日、冬至最后一天
病史采集日期:
2010年1月4日
病史陈述者:
患者本人
主诉:
上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便2次。
现病史:
患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛,不嗳气、泛酸,无恶心、呕吐,与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重,上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律:
一般在饭后2-3小时发作,无放射性痛,偶有嗳气、反酸,未出现呕吐、黑便;腹部喜暖喜按,每次疼痛持续约15-20分钟,得食则安。
服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律后,自己每天在发病前1小时服药,可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力,下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。
3时左右,饮用麦乳糖300ml。
继而出现精神萎软,四肢乏力,解黑色糊状大便约150g。
20分钟后感心悸、出汗、四肢不温,送医院急诊。
当时神志清楚,血压正常,大便潜血试验(+++),血红蛋白88g/l,当即予补液止血等治疗,4月清晨又解柏油样便1次,约200g。
头昏如房转屋倒,视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。
既往史:
平素健康,幼时有无患过“麻疹”不详,否认脓血便及其他急慢性传染病史。
预防接种史不详。
系统回顾
五官:
牙,上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛,已于10年前拔除,余无特殊。
呼吸:
无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统:
无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统:
1989年因大便表面有鲜血,诊为“肛裂”出血,已愈。
无慢性腹泻史,无黄疸史。
血液系统:
无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统:
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史,无腰痛、浮肿史。
神经系统:
无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系统:
无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤、手术史:
1999年左手背及右手手指外伤,致右手食指1-2节缺损,左手手背疤痕。
中毒及药物过敏史:
无。
个人史:
生于上海,未到过外地。
16岁参加工作。
吸烟20年,每天10-20支;饮酒20年,每次饮白酒50ml。
近半年已戒烟。
20岁结婚,妻有高血压病史。
家族史:
20年前父亲患结核病故;母亲10年前病故,病因不详。
姐有高血压病史。
二子一女均身体健康。
体格检查
一般情况:
体温37°C,脉搏62次/分,脉细缓,呼吸16/min,血压135/82.5mmHg。
发育正常,营养中等。
轻度贫血貌,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题,查体合作。
皮肤:
面色微萎黄,无黄染,弹性好,无水肿、出汗、皮疹、紫癜。
胸腹部多处散在红豆大小白斑,针尖大小红痣及少数黑痣。
左手背疤痕如鸡爪状,无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。
淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部:
无压痛、无外伤、疤痕,头发乌黑光亮。
头颅:
无畸形。
眼部:
眉毛不脱落。
睫毛无倒生。
双眼皮无浮肿,眼球不突出。
睑结膜稍苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明。
双侧瞳孔对光反射良好,视力较差。
耳部:
双侧耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血。
乳突无压痛。
听力粗测正常。
鼻部:
无畸形,无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。
嗅觉无特殊,各鼻窦无压痛。
口腔:
口唇稍淡,无疮疡、皲裂,牙齿上牙右边第4颗缺失,龋蚀,齿龈无肿痛、出血及溃脓。
舌质偏淡,舌苔薄白。
舌居中,无震颤、萎缩,口腔粘膜无斑疹、溃疡,无假膜或色素沉着。
扁桃体不大,咽部无充血,悬雍垂居中。
颈部:
对称,柔软,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,气管居中。
胸部:
胸廓两侧对称,肋间隙稍见增宽,胸壁无压痛及静脉曲张,乳房对称。
肺脏
视诊:
呼吸运动两侧对称。
触诊:
语颤两侧相等,无胸膜摩擦感。
叩诊:
两肺叩诊呈清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸活动度4cm。
听诊:
两肺呼吸阴清晰,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊:
心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处,无弥散,心前区无局限膨隆及异常搏动。
触诊:
心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm,无抬举性冲动,无摩擦感及细震感。
脉细缓。
叩诊:
心浊音界如下:
左(cm)肋间右(cm)
2Ⅱ3
3Ⅲ5
3Ⅳ7
Ⅴ9
听诊:
心律齐,心率62/min。
心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音,其他各瓣膜部位无杂音,无心包摩擦音,A2>P2
腹部
视诊:
腹平坦,两侧对称,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无胃肠型蠕动波及肠型。
触诊:
腹柔软,无压痛反跳痛,喜按。
肝肋缘下1cm,剑突下3cm,质地柔软,边缘锐,表面清,无触痛。
脾脏肋下未触及,肾脏未触及。
叩诊:
肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门:
外生殖器发育正常,尿道口无分泌物。
睾丸双侧等大,无触痛、无肿胀,附睾无结节。
肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。
脊柱及四肢:
脊柱无畸形,无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩,双侧肌力、肌张力正常,对称。
关节无红肿及压痛,行动自如。
右食指末二节缺损。
神经系统:
肢体知觉及运动正常。
肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常,腹壁反射、提睾反射均存在,巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。
检验:
血红蛋白88g/l,尿常规阴性,大便常规阴性,大便潜血试验(+++)。
小结:
患者男性,53岁,上腹隐痛1年,伴头昏黑便2次。
检查:
急性病容,面色略苍白,全身浅表淋巴结无肿大。
眼结膜稍显苍白,颈软,两肺呼吸音清晰,心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。
腹软,上腹无压痛,肝肋缘下1cm,质软,表面光滑,脾未触及。
脊柱及四肢关节正常,右手食指莫二节缺损,左手背疤痕。
血红蛋白88g/l。
大便潜血试验+++。
辨证分析:
病史1年,中脘隐隐作痛,饮不愈,近暖喜按,得食则安,无明显反酸、嗳气。
入院前一天突感中脘嘈杂,头晕目眩,四肢乏力,继而大便稀溏不实,色黑如漆,脉细缓无结代。
面色萎黄,爪甲不华,舌质淡,苔薄白。
证候分析:
脾胃虚寒,气机不畅,血因寒凝,脉因寒而闭;脉闭则血凝,不通则痛,日久及血,久病入络。
伤阳络则血上溢,伤阴络则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩之所由来也。
最后诊断(2010-1-12)
中医:
1胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)
2眩晕(气血两亏)。
西医:
1急性上消化道出血,十二指肠球部溃疡,胃癌
2失血性贫血(急性)
3食指缺损,外伤性,右食指末二节
4龋病。
5眼底出血原因待查。
病程记录
患者殷福文,男,52岁。
因上腹部隐痛1年,伴头昏、柏油样便2次,于今日上午经急诊入院。
上腹部规律性疼痛,喜暖喜按,得食则安,无明显消瘦。
昨日突然感到胃内嘈杂灼热,进热饮料后出现头晕目眩,继而排黑便2次,体温正常,轻度贫血样,血红蛋白88g/l,心肺未见特殊。
有较长期饮酒嗜好。
舌质淡,脉象细缓。
考虑溃疡病并上消化道出血,但患者年龄在40岁以上,故胃癌亦不能排除。
目前患者一般情况尚稳定。
先予流质饮食、静脉补液。
中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚,根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络、活血止血。
处方如下:
1云南白药1瓶,0.5gqid。
白芨粉6gbid。
2炙黄芪15g桂枝9g生白芍18g炙甘草3g大枣7枚炒蒲黄9g五灵脂9g地榆炭6g侧柏炭6g2剂。
今明各1剂,水煎服2次,上午9时煎煮后,一次凉服。
下午3时煎煮后,1次凉服。
严格观察病情,明日作血红蛋白、大便潜血等检查,备血。
在出血停止后,申请胃肠钡餐、胃镜等检查,以明确诊断。
病程记录:
朱春琴
2010-1-5
患者仍感到头晕乏力,解黑色糊状便一次,约200g左右,无腹痛。
查血红蛋白75g/l,出血情况尚未完全控制,继续补液。
嘱患者绝对卧床休息,并继续严格观察病情变化。
输液中家用止血剂,静滴。
病程记录:
朱春琴
2010-1-6
今晨张主任及申主治医师巡诊,病人一般情况尚可,头晕减轻,大便开始转黄,唯面色仍苍白,神疲乏力,脉沉细无力,舌质淡胖,舌苔薄白。
分析:
气为血之帅,血为气之母,血去阴伤,气随血亡。
应予以摄血。
用当归补血汤加味。
全当归9g炙黄芪15g杭白芍15g地榆炭6g侧柏炭6g贯众炭6g炒山药9g制黄精9g肥玉竹9g生地6g大枣7枚炙甘草3g3剂,每日1剂,水煎服,上下午各一次。
病程记录:
朱春琴
2010-1-10
今日胃镜检查,见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血,有黏膜集中,中心稍凹陷,上有撒霜样发白斑点,诊断十二指肠球部溃疡。
沈主治医师认为从病因、病症分析,溃疡病合并出血为本,贫血为标。
根据“甚者独行,间者并行”的原则,考虑应用黄芪建中汤加减,以建中扶脾,益气养血。
病程记录:
朱春琴
2010-1-15
今日眼科会诊:
视力左0.2,右1.2,双眼晶体皮质轻度浑浊,两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区,两眼黄斑,可见翳状黑色浑浊。
拟诊:
1眼底出血,原因待查。
2两眼老年性白内障,早期。
嘱用中药治疗,减少活动。
继续寻查眼底出血原因。
病程记录:
朱春琴/王光明
2010-1-20交班记录
患者男性,52岁,已婚,因上腹部隐痛1年,伴黑便头晕1天,于1月4日急诊入院。
患者血压135/82.5mmHg,面色微黄,抓甲不荣,舌质淡,脉细,大便潜血阳性。
入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗,黑便消失,病情日趋稳定。
血压142.5/90mmHg,胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。
因患者视力减退,经眼科会诊发现眼底出血。
目前患者时感头晕乏力,纳食不香,有时大便带有鲜血。
血红蛋白92g/l。
请注意:
1密切观察血红蛋白变化情况。
并注意黑便。
2一周后邀请眼科会诊。
病程记录:
朱春琴王光明
2010-1-29出院记录
患者上周上腹隐痛1年,伴黑便2次头晕而入我科治疗。
入院体格检查:
贫血外貌,血压135/82.5mmHg。
腹软,无肿块,无压痛,肝脏位于胁下1cm处,脾未能触及,血红蛋白88g/l,大便潜血阳性。
入院后给予支持疗法。
云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗,病情日趋稳定,腹痛缓解,血压140/90mmHg。
大便潜血试验阴性。
眼底出血(原因未明)好转。
血红蛋白上升至116g/l,肝肾功能正常。
今日出院。
共住院25日,根据“损其脾者,调其饮食,适其喜温”,出院后继续服用健脾养胃方药。
小建中汤加减:
炙黄芪12桂枝9生白芍18薏苡仁15红藤9冬瓜子15炒山药15黄精15玉竹9甘草3大枣10枚7剂。
每日一剂,水煎服,上下午各1次。
出院诊断:
中医:
1胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)
2眩晕(气血亏虚)
3圆翳内障(双侧)
4食指缺损,外伤性,右手食指末二节。
西医:
1急性上消化道出血,十二指肠球部溃疡。
2眼底出血,原因未明。
3老年性白内障,双侧。
4食指缺损,外伤性,右手食指末二节。
医嘱:
1注意寒温,防止受凉。
2注意饮食调养,不吃生冷、油炸、刺激性食物。
3休息2周,门诊随访,2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。