抗菌缝线降低SSI.docx
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抗菌缝线降低SSI
荟萃分析
对三氯生涂层缝线在预防手术部位感染中作用的系统回顾和荟萃分析
Z.X.Wang1，2,C.P.Jiang1，2,Y.Cao1，2andY.T.Ding1，2
1南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科，2江苏省南京市肝脏外科重点医学中心
通信整理:
丁义涛教授，江苏省南京市中山路321号，210008（电子邮箱：
dingyitao@yahooaaabbb）
背景：
在外科手术中，手术部位感染（Surgical-siteinfection,SSI）增加了手术患者的发病率和死亡率，给医疗保健系统带来巨大经济负担。
尽管来自个别随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT）的结果尚不确定，但多项实验表明三氯生涂层缝线（Triclosan-coatedsuture,TCS）有益于预防SSI。
本研究中，对已有RCT进行了荟萃分析，旨在评价TCS在预防SSI方面的有效性。
方法：
对PubMed、Embase、MEDLINE、WebofScience®、Cochrane临床对照试验中心数据库和基于互联网的试验注册数据库，就截止到2012年6月，对比TCS与传统无涂层缝线对SSI作用的RCT进行了一项系统检索。
研究主要结局为SSI发生率。
采用RevMan5.1.6估算了合并相对危险度，可信区间（Confidenceinterval,CI）为95％。
结果：
共检索到17项RCT，涉及3720名受试者。
各研究间未观察到具统计学意义的异质性。
研究发现TCS在降低SSI发生率方面具有显著优势，可达30％（相对危险度0.70，95％CI0.57~0.85，P<0.001）。
亚组分析显示，TCS在成年患者、腹部手术和清洁或清洁-污染手术伤口中具有一致性的优势。
结论：
TCS在预防术后SSI方面具有显著的有益作用。
2012年12月10日收稿
在线发表于WileyOnlineLibrary（aaabjs.co.uk）.DOI:
10.1002/bjs.9062
引言
在现代外科手术中，手术部位感染（Surgical-siteinfection,SSI）仍然是一个普遍存在的问题。
根据美国疾病控制和预防中心（CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC）的资料，美国SSI的总发生率估计为2.8％1，相当于每年756000名患者。
由于各研究之间的不一致性，欧洲国家所报告的SSI发生率为1.5％~20％；然而，实际SSI发生率应该是被低估了，这表明在欧洲SSI也是一个重大问题2。
由于SSI的高发病率，因而成为患者和医疗保健系统的严重负担。
SSI不仅使发病率、再住院、重症监护病房住院率和手术部位长期并发症显著增加，也增大了手术患者的死亡风险3。
此外，SSI所带来的额外医院病床使用率、资源成本倍增和工作时间消耗也给医疗保健系统带来挑战2，4,5。
据统计，40%~60％的SSI是可以预防的6。
众所周知，尽管导致SSI的原因复杂，但缝合材料上的细菌定植是发生SSI的一个重要危险因素7,8。
目前已经尝试使用具有抗菌活性的浸渍缝线来预防SSI。
三氯生这种广谱抗菌剂，已被用于增加缝线的抗菌效力。
而且一些产品已进入市场，包括三氯生涂层的聚糖乳酸910抗菌缝线（VicrylPlus®；Ethicon，强生公司，萨默维尔，新泽西州，美国），三氯生涂层聚卡普隆25抗菌缝线（MonocrylPlus®;Ethicon，强生公司）和三氯生涂层的聚二恶烷酮抗菌缝线（PDSPlus®；Ethicon，强生公司）。
体外和体内动物实验均已表明，三氯生涂层缝线（Triclosan-coatedsuture,TCS）可降低细菌定植9,10，对SSI相关病原体表现出广谱抑菌活性9-16而不改变缝线的物理性能且不干扰伤口愈合过程17,18。
近期的几项临床试验的结果也表明了TCS在SSI预防中的有益作用19-24。
然而，由于一些研究25-29，包括一项荟萃分析30，报道三氯生涂层缝线组和无涂层缝线组间在SSI发生率上无显著差异，TCS的有效性尚存争议，未得到证实。
然而，自该荟萃分析后，最近的一些随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT）22-24,27-29,31–36也做出了一些相关报道。
本系统回顾旨在对现有的，比较了TCS与传统无涂层缝线对外科手术后SSI发生率的有效性的RCT进行分析。
方法
检索策略
本研究的方法学依据系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）声明37的指南（图1）。
在PubMed、Embase、MEDLINE、WebofScience®和Cochrane临床对照试验中心数据库（CENTRAL）进行检索，其检索词组合为：
“三氯生”、“抗菌剂”、“杀菌剂”、“VicrylPlus”，“MonocrylPlus”，“PDSPlus”和“缝线”。
检索由两名独立研究者进行，最后一次更新为2012年6月20日，出版日期和出版语言不限。
手动检查参考文献列表，并检索基于互联网的试验注册数据库38，39旨在进一步确定潜在的相关研究。
研究选择
荟萃分析中所纳入的研究需要满足下列所有标准：
旨在评估TCS在人体中疗效的RCT；如果检索的是来自相同试验组相同人群的系列研究，则仅列入最新报告。
两名研究者独立纳入确定试验。
如果有任何分歧，应邀请资深研究者进行讨论直至达成一致。
偏倚风险
对纳入研究的偏倚风险和方法学质量所采用Cochrane偏倚风险评估协作工具依据Cochrane干预措施系统评价手册的原则进行评估40。
整体偏倚风险由以下领域确定：
随机序号的产生；分配方案隐藏；受试者和研究者盲法；结局评估盲法以及结局数据的不完整性。
已将五个领域均被评为低风险的研究列为低偏倚风险。
任何领域被评为不明确或高风险的研究则被分别列为不明确或高偏倚风险。
评估结果汇总在以下的偏倚风险表内。
检索更多详细评价的RCT
n=48
纳入荟萃分析的潜在适当的RCT
n=17
排除的RCTn=31
动物实验n=9
体外实验n=5
非三氯生n=3
正在进行的实验方案n=1
回顾或评论n=6
非RCTn=7
撤销的RCT（按结局）n=0
从荟萃分析中排除的RCTn=0
排除的RCTn=1625
不相关标题或摘要n=1625
含可用信息的RCT（按结局）
n=17
纳入荟萃分析的RCT
n=17
检索确定和筛选的潜在相关RCT
n=1673
图1本研究的PRISMA流程图。
RCT，随机对照试验。
表1三氯生涂层缝线随机对照试验的特性
样本大小
参考文献年份TCS对照研究设计盲法干预措施随访周期
Baracsetal.242011188197多中心RCT双盲PPVsP30天DeFazioetal.2520054350单中心RCT双盲VPVsV6周Deliaertetal.4720092626单中心RCT双盲VPVsV4周Fordetal.4820059849单中心RCT开放标签VPVsV80±5天GalalandEl-Hindawy222011230220多中心RCT双盲VPVsV30天*
Isiketal.362012170340单中心RCT双盲VPVsV1个月Khachatryanetal.3320116568单中心RCT开放标签VPVs非涂层NRMattavellietal.342011108109多中心RCT单盲VPVsV30天Mingmalairaketal.2620095050单中心RCT双盲VPVsV1年Rasic´etal.2320119193单中心RCT双盲VPVsVNRRozzelleetal.2120084638单中心RCT双盲VPVsV6个月Seimetal.282012160163单中心RCT单盲VPVsV4周Singhetal.3220105050RCT未知VPVs非涂层30天Turtiainenetal.292012139137多中心RCT双盲VP/MPVsV/M30天Williamsetal.3520116661单中心RCT双盲VP/MPVsV/M6周Zhangetal.2720114643多中心RCT开放标签VPVs丝线30天
Zhuangetal.312009150300单中心RCT未知VPVsP/丝线12–24个月
*假体手术一年。
TCS，三氯生涂层缝线；RCT，随机对照试验；NR，未报道。
PP,PDSPlus®;P,PDS®;VP,
VicrylPlus®;V,Vicryl®;MP,MonocrylPlus®;M,Monocryl®（均来自Ethicon，强生公司，萨默维尔，新泽西州，美国）。
数据摘要
两位研究者独立从所纳入试验中提取数据。
所提取的符合标准研究的特征包括：
出版日期、出版状态、受试者的人口学特征、试验的干预措施、干预组的样本量、试验设计、术式、切口的传统分类和随访周期。
实验组和对照组所提取的结局数据为风险事件/总数。
两名研究者交叉审核了数据提取结果并对所有提取数据达成一致。
如果产生不同结果，他们会检查数据并进行讨论从而达成一致。
如果仍然存在分歧，应邀请一名资深研究者来进行讨论。
对于缺失的数据，研究者会与通讯整理了解或采用以前系统回顾所报告的数据30。
荟萃分析和亚组分析的主要结局终点
研究的主要结局是SSI发生率。
合并所有含合格数据的研究以获取与无涂层缝线相比，TCS对于SSI发生率影响的整体评估。
为了在更多具有相对均一背景下的指定人群中对整体评估的结果做进一步验证，进行按受试者特征和干预措施分层的亚组分析：
受试者年龄、由传统手术切口分类确定的伤口污染和手术类型。
也专门分析了VicrylPlus®和Vicryl®，以确定三氯生是否能够加强Vicryl®的抗菌特性，Vicryl®为全球使用最频繁的缝合材料之一。
根据CDC，SSI定义为发生在手术后30天内的感染（或术后植入物存留一年内）41。
因此，按随访期在1个月内或超过1个月对研究进一步分层用以研究对于个体试验随访时间的长短是否影响SSI的评估。
此外，按偏倚风险和发表状态分层的亚组分析进一步评估了该荟萃分析的可靠性和稳定性。
发表偏倚
使用漏斗图评估文献的发表偏倚。
不对称的图形提示可能的发表偏倚。
统计分析
本研究采用RevMan5.1.642来进行定量数据合成。
各研究间的统计异质性采用χ2-Q检验。
Q检验P>0.100表明各研究之间无显著异质性43。
如果未检验到显著异质性，合并相对危险度（Relativerisk,RR）与相应的95％可信区间（Confidenceinterval,CI）则采用固定效应模型（Mantel–Haenszel法）来进行估算44。
否则，则采用随机效应模型（DerSimonian–Laird法）来评估合并RR45。
异质性定量测定由I2统计测定46。
如I2值低于25％则定义为低异质性，I2值为25％~50％则代表中度异质性，I2大于50％代表高度异质性。
合并RR的意义由Z检验来确定，P<0.050则认为有统计学意义。
单个荟萃分析结果的整合由森林图来表示。
每次通过删除一项研究来进行敏感性分析进而检测单个数据集对合并RR的影响。
结果
从数据库检索和其它来源中鉴定的1673篇引文中共有17个符合条件的RCT，共3720名受试者纳入荟萃分析。
研究确定的流程图见图1。
所纳入研究的RCT样本量范围为52~510人；1726例受试者被随机分配到TCS组，1994例被分配到无涂层缝线组，随访期为4周~24个月不等。
所检测的TCS包括VicrylPlus®、MonocrylPlus®和PDSPlus®。
所纳入研究的详细特性见表1。
所纳入RCT的质量和偏倚风险总结见表2。
3项试验被列为“高质量和低偏倚风险”，6项试验列为“低质量和高偏倚风险”。
由于针对详细研究设计的信息不充分和缺乏证据证明偏倚风险的存在，剩余的8个RCT被列为“中等质量和偏倚风险不确定”。
总体而言，纳入的研究质量是可以接受的，为中等偏倚风险。
三氯生涂层缝线和未涂层缝线对手术部位感染的影响
17项试验报告了TCS组和对照组的SSI发生率21-29，31-36，47,48。
这些RCT的荟萃分析表明TCS具有优势，其合并RR为0.70（95％CI0.57~0.85，P<0.001），无统计学异质性（Q检验P=0.129，I2=29％），这表明使用TCS可显著降低SSI的发生率（图2）。
敏感性分析表明，没有单项数据组可明显改变异质性和SSI的合并RR，这表明该荟萃分析结果是稳定的。
亚组分析
在由受试者和干预措施为特征分层的亚组分析中，TCS对成年患者、腹部手术、清洁或清洁-污染切口SSI的预防均表现出一致的显著疗效（表3）。
但在儿童患者、污染/肮脏切口、乳房手术或心脏手术中未观察到该益处。
表2偏倚风险汇总
参考文献
随机生成序号（选择性偏倚）
分配方案隐藏
（选择性偏倚）
受试者和研究者盲法
（实施偏倚）
结局评估盲法
（测量偏倚）
结局数据的不完整性（随访偏倚）
选择性报告（报告偏倚）
其他偏倚
Baracsetal.24
+
?
?
?
-
+
+
DeFazioetal.25
?
+
+
+
?
+
-
Deliaertetal.47
?
+
+
+
+
-
+
Fordetal.46
?
?
-
-
-
+
+
GalalandEl-Hindawy22
+
+
+
+
+
+
+
Isiketal.36
?
?
?
?
+
?
+
Khachatryanetal.33
?
?
-
-
?
?
?
Mattavellietal.34
?
?
-
-
?
?
?
Mingmalairaketal.26
+
+
+
+
+
?
+
Rasićetal.23
+
+
?
?
+
?
?
Rozzelleetal.21
?
+
+
+
+
+
+
Seimetal.28
?
+
-
-
+
+
+
Singhetal.32
?
?
?
?
?
?
?
Turtiainenetal.29
?
+
+
+
+
+
+
Williamsetal.35
+
+
+
+
+
-
+
Zhangetal.27
+
+
-
-
+
+
-
Zhuangetal.31
?
?
?
+
+
?
?
+,低风险；?
风险不确定；−,高风险。
异质性
总体疗效检验
参考文献
三氯生
对照
权重（％）
相对危险度
未评估
相对危险度
图2比较三氯生涂层缝线组和无涂层缝线组（对照组）手术部位感染（SSI）发生率的荟萃分析森林图。
应用Mantel-Haenszel法固定效应模型进行荟萃分析。
相对危险度值以95％可信区间显示
表3亚组分析汇总
研究数量
受试者数量
手术部位感染
相对危险度
P值*
Q检验P值†
I2（%）
TCS组
对照组
总体
17
3720
149/1726
227/1994
0.70（0.57,0.85）
<0.001
0.129
29
年龄组别
成人
15
3489
144/1582
219/1907
0.71（0.58,0.87）
<0.001
0.185
25
儿童
2
231
5/144
8/87
0.64（0.04,10.1）
0.749
0.087
66
伤口污染性
清洁
9
1797
80/820
117/977
0.73（0.56,0.95）
0.021
0.219
26
清洁--污染
6
1146
53/566
79/580
0.69（0.50,0.96）
0.026
0.349
10
污染/脏
2
87
8/42
12/45
1.10（0.14,8.43）
0.928
0.065
71
手术类型
腹部
7
1562
53/695
85/867
0.69（0.50,0.97）
0.030
0.169
34
乳房
3
268
12/138
19/130
0.59（0.30,1.14）
0.114
0.522
0
心脏
3
933
31/380
52/553
0.75（0.49,1.14）
0.180
0.178
42
随访（月）
1
9
2402
115/1117
156/1285
0.79（0.63,0.99）
0.037
0.230
25
>1
6
1001
24/453
45/548
0.56（0.35,0.92）
0.021
0.136
40
偏倚风险
低
3
677
32/346
51/331
0.60（0.39,0.90）
0.015
0.395
0
不确定
8
1749
56/715
104/1034
0.57（0.32,1.00）
0.051
0.034
56
高
6
1294
61/665
72/629
0.85（0.62,1.18）
0.332
0.487
0
发表状态
全文
13
3177
122/1460
181/1717
0.72（0.58,0.90）
0.003
0.116
34
摘要
4
543
27/266
46/277
0.61（0.39,0.94）
0.026
0.292
20
VicrylPlus®VsVicryl®
10
2160
71/1022
109/1138
0.70（0.53,0.94）
0.016
0.243
22
括号中的数值为95％可信区间。
TCS，三氯生涂层缝线。
*Z检验；†χ2检验。
log（RR）标准误
图3评估发表偏倚的漏斗图。
RR，相对危险度。
对称的漏斗图表明无明显发表偏倚
对于专门研究VicrylPlus®和Vicryl®有效性对比的RCT，合并评估表明VicrylPlus®的更具优势（RR0.70，95％CI0.53~0.94，P=0.016）。
此外，无论随访周期的长短，TCS的结果均优越于传统缝线。
在根据偏倚风险分层的分析中，在偏倚风险不明确试验的亚组中检测出有意义的统计学异质性。
在低风险的研究中TCS优效性更显著（RR0.60，0.39~0.90，P=0.015），而风险不明确的研究显示TCS组SSI发生率表现为降低趋势，P值位于边界为0.051（RR0.57，0.32~1.00）。
高偏倚风险研究的评估中未发现TCS较无涂层缝线具有优势（RR0.85，0.62~1.18，P=0.332）。
此外，全文或会议摘要发表研究中的亚组分析与总体评估一致。
发表偏倚
漏斗图中的研究分布是对称的。
在该荟萃分析中无证据表明存在显著发表偏倚（图3）。
讨论
该系统回顾和荟萃分析发现使用TCS可使SSI风险降低30％，尤其是在成年患者、腹部手术、清洁或清洁-污染手术切口时。
TCS可能在减少SSI发生率和与SSI相关的额外医疗费用的临床应用中更具有优势。
由于缝合材料可以为微生物的粘附提供局部表面，其在SSI发展中起着重要作用49。
一旦病原体定植于缝合材料便可马上形成一层生物膜，从而促进其附着和加强抵抗宿主免疫系统和抗菌剂治疗攻击的能力，从而诱发伤口感染50-52。
因此，自1950年代开始就有人考虑应用抗菌剂涂层缝线策略，如银或抗生素，来降低缝线相关SSI53–55。
三氯生，一种广谱抗菌剂，有着明确的安全性特征，被广泛用于制药和人用卫生产品已经超过30年56,57。
最近，已有公司开发出对抗SSI的具有抗菌活性的TCS材料。
除了这些体外和体内试验得出鼓舞人心的结果，各项临床试验也已证明，TCS较传统的未涂层缝线而言，在SSI预防上更具优势。
然而，个体RCT的结果尚不确定且有争议，这表明个体RCT有限的样本量或许不能检测TCS的真实效果。
据测算，要证明乳腺手术后第2和6周TCS组和对照组SSI发生率有显著统计学差异，需要入组的受试者数量分别应为实际入组受试者数量的约13倍和3倍35。
在这种情况下荟萃分析可能是有价值的，因为它涉及到多个RCT数据的定量综合，从而提供一种具有更强统计效力的更全面的评估58。
含有3720名外科手术患者数据，该系统回顾明确了TCS在SSI预防中的有益作用。
TCS的应用不仅能够降低手术患者的发病率和死亡风险，而且能够降低整体间接成本，因此对于目前临床实践具有显著影响59,60。
先前报道已说明了SSI带来了巨大的经济损失60,61。
而仅需一小笔额外费用，TCS可以大大减少再住院风险和住院天数，随后可减少医疗系统超额成本19,61。
本系统回顾的结果证明了日常使用TCS的合理性，尤其是对于成年患者、腹部手术、清洁或清洁--污染手术切口。
目前荟萃分析得出的结论与此前同类荟萃分析不同30。
另一项包括7项RCT的研究，发现使用TCS无任何收益。
然而，大多数所分析的研究质量低且异质性高。
而且有限的试验数量也使整理无法进一步探索TCS在特定人群中的潜在影响。
相反，目前的系统回顾和荟萃分析使用现有的RCT的最新证据，对TCS有效性作出了最新的综合评估。
十项新发布的研究23,28,29,31-36和来自其他两项试验24,27的最新数据将总样本量从836扩充到3720，从而将荟萃分析的效能显著提高。
试验的质量也给予提高，从1个低风险试验，3个风险不确定试验和3个高风险试验到3个低风险试验，8个风险不确定试验和6个高
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