第六篇血液系统疾病.docx

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第六篇血液系统疾病

第六篇血液系统疾病

第一章总论

【教学目标】

1、熟悉血细胞的生成和造血功能。

2、掌握血液系统疾病的诊断与治疗原则。

【教学重点】

血液系统疾病的诊断与治疗

【教学难点】

再生障碍贫血的发病机制

【教学方法及教学准备】

精讲点拨法，指导阅读法，备血细胞生成挂图。

【教学内容】

血液系统疾病是指原发（如白血病）或主要累及（如缺铁性贫血）血液和造血组织及器官的疾病。

一、血细胞的生成和造血

各种血细胞均来源于造血干细胞分化红系、粒、单系、巨核系、嗜酸系祖细胞和T淋巴系、B淋巴系祖细胞等发育成为各系统前体细胞→原始、幼稚和成熟阶段直到各种成熟血细胞。

（一）造血器官

1、胚胎期造血：

胚胎2周（卵黄囊），胚胎第2个月开始（肝脏），胚胎第4、5月（骨髓），维持终生造血。

2、出生后造血：

出生后～5岁红骨髓，5～18岁黄骨髓，18岁以后脊椎、扁骨造血为主，以及淋巴系统（胸腺、淋巴结、脾）参与造血。

（二）造血微环境和造血调控

1、造血微环境：

是造血细胞赖以生存的场所（包括微血管、末稍神经、成纤维细胞、脂肪细胞、基质等）。

2、造血调控：

如促进造血的正调控因子（红细胞生成素、粒系集落刺激因子、血小板生成素、白细胞介素等）。

以及抑制造血的负调控因子（干扰素、前列腺素E和乳酸铁蛋白等）。

二、血液系统疾病的分类

（一）造血干细胞疾病：

如再障、骨髓增生性疾病、白血病等。

（二）红细胞疾病：

如各类贫血、红细胞增多症等。

（三）粒细胞疾病：

如白细胞减少症、粒细胞缺乏症等。

（四）淋巴、组织细胞疾病：

如淋巴瘤、恶性组织细胞病等。

（五）出血性及血栓性疾病：

如ITP、血管性紫癜等。

三、血液系统疾病的诊断

（一）病史：

生活史、既往史、服药史及职业接触史、家族史。

（二）临床表现：

症状（贫血、出血、感染）与体征（肝、脾、淋巴结肿大）。

（三）实验室检查：

是血液病诊断不可缺少的资料。

1、常用实验：

血常规、骨髓检查、止血与血栓检查。

2、现代实验：

流式细胞术，造血祖细胞培养，造血调控因子检测，染色体检查，分子生物学技术及基因芯片技术等。

3、其他检查：

淋巴结病检、影像学等。

四、血液系统疾病的治疗

（一）病因治疗：

明确病因，脱离致病因素，至关重要。

（二）保持正常血液成份及其功能的药物与方法

1、补充造血原料：

如补铁剂、叶酸、VitB12、VitK。

2、刺激骨髓造血：

如雄激素。

3、造血生长因子：

如促红细胞生成素，粒系集落刺激因子等。

4、切脾：

可减少血细胞的破坏与阻留，从而延长血细胞寿命。

5、成分输血及抗感染药物应用：

如输红细胞、血小板等。

（三）去除异常血液成分和抑制异常功能的药物与方法

1、化疗：

联合使用作用于不同细胞周期的化学药物杀灭病变细胞，但对正常细胞也有伤害。

2、放疗：

利用r射线、x射线等杀灭白血病及淋巴瘤细胞。

3、诱导分化治疗：

全反式维甲酸、三氧化二砷对急性早幼粒白血病有肯定疗效。

诱导早幼粒细胞凋亡或使其诱导分化成正常成熟的粒细胞。

4、治疗性血液成分单采：

通过专用设备，选择性地去除血液中某一成分，如用细胞去除术治疗骨髓增殖性疾病、白血病等。

5、免疫抑制剂：

如糖皮质激素、环孢素、抗淋巴细胞球蛋白等，可减少具有异常功能的淋巴细胞数量，抑制其异常功能。

6、抗凝及溶栓治疗：

如DIC时用肝素，血小板过多时用双嘧达，血栓形成时用尿激酶等。

（四）造血干细胞移植（HSCT）

通过预处理，最大限度的清除异常的肿瘤细胞，然后植入健康的造血干细胞，使之重建造血与免疫系统，称之HSCT。

【课后小结】

【布置作业与预习】

第二章贫血

【教学目标】

1、熟悉贫血病因与分类及临床表现与治疗。

2、掌握缺铁性贫血、再障的诊断与治疗。

【教学重点】

缺铁性贫血诊断与治疗

【教学难点】

其它几种贫血及鉴别诊断

【教学方法及教学准备】

精讲点拨法，案例分析法，备挂图与资料。

【教学内容】

第一节贫血概述

贫血是指人体外周血单位容积内Hb、RBC及（或）HCT低于正常值的下限，临床上常以Hb浓度来代替（低于同年龄、同地区正常值下限）。

一、病因和发病机制

（一）红细胞生成不足或减少

1、骨髓衰竭：

如再障（造血干细胞自我更新能力缺陷）。

2、无效造血：

如骨髓增生异常综合征，先天性红细胞生成异常性贫血。

3、骨髓受抑：

如放射或化学治疗。

4、骨髓浸润：

如血液恶性肿瘤，骨髓纤维化。

5、造血刺激因子减少：

如慢性肾功能衰竭。

6、造血微环境异常：

如再障骨髓基质萎缩、脂肪化等。

7、造血物质缺乏：

如铁、叶酸、维生素B12。

（二）红细胞破坏过多（即溶血性贫血）

1、红细胞内在缺陷：

包括RBC膜、代谢酶类和Hb异常或缺陷所致寿命缩短（如遗传性球形RBC↑症，PNH，G－6PD缺乏）。

2、红细胞外在因素（即RBC周围环境异常所致溶贫）：

如自身免疫性溶贫，血管性溶贫，蛇毒、疟疾等。

（三）失血（红细胞丢失过多）

急性和慢性失血，其中慢性失血最常见。

二、分类

（一）根据贫血的程度分类：

轻度：

Hb＞90g/L中度：

Hb60—90g/L重度：

30—60g/L

极重：

Hb＜30g/L

（二）根据红细胞的形态分类

正常细胞性、大细胞性、单纯小细胞性、小细胞低色素性贫血

（三）根据贫血的病因和发病机制分类

1、红细胞生成减少：

造血原料缺乏，骨髓造血功能衰竭。

2、红细胞破坏过多：

各种溶贫。

3、红细胞丢失过多：

急性、慢性失血。

4、骨髓造血功能障碍性贫血：

如再障。

三、临床表现

（一）一般贫血表现：

皮肤粘膜苍白、疲乏、无力、皮肤干燥、毛发枯干。

（二）组织缺氧表现：

头痛、头晕、耳鸣、记忆力↓、食欲↓、舌炎、轻度蛋白尿、月经周期紊乱，重者性功能减退等。

（三）机体代偿表现：

呼吸加快，心悸，心率加快等各系统代偿表现。

四、诊断

（一）详细病史和全面体格检查。

（二）实验室检查和其他特殊检查。

五、治疗：

包括对因和对症治疗两类

（一）病因治疗：

是最根本的治疗措施。

（二）支持治疗：

加强营养，合理饮食，注意休息，乐观。

（三）药物治疗：

如铁剂、叶酸和维生素B12，雄激素等。

（四）成分输血：

如严重贫血或失血者输红细胞，血小板减少有出血危险时输血小板，血友病A有活动性出血时输Ⅷ因子等。

（五）脾切除：

如脾亢和遗传性球形细胞增多症。

（六）造血干细胞移植：

是某些难治性贫血的有效方法。

第二节缺铁性贫血（IDA）

IDA是指各种原因所致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，血红蛋白合成减少引起的贫血，称之。

一、病因和发病机制

（一）铁摄入不足或需求增加

主要是哺乳期婴儿、发育期儿童、育龄妇女和孕妇。

（二）铁吸收不良

见于胃酸缺乏、萎缩性胃炎、胃十二指肠手术、慢性腹泻等。

（三）铁丢失过多（慢性失血）

常见于慢性消化道失血（如痔疮、溃疡病）或妇女月经过多等。

二、临床表现

（一）缺铁原发病表现：

如溃疡病、痔疮、肿瘤等。

（二）贫血表现：

头晕、乏力、心悸、气短、皮肤和粘膜苍白等。

（三）组织缺铁表现：

由于细胞内含铁酶的缺乏。

1、皮肤干燥、毛发脱落失去光泽、指甲扁平粗糙、反甲。

2、消化道症状：

食欲不振、舌炎、口角炎、异食癖和吞咽困难。

3、神经系症状：

精神行为异常（烦燥、易激动等），儿童发育迟缓、智商低、注意力不集中等。

（四）其他表现：

如贫血性心脏病等。

三、实验室和其他检查

（一）血液检查：

呈小细胞低色素性贫血，白细胞和血小板可正常，网织红细胞可正常或轻度增高。

（二）骨髓检查：

呈增生性贫血骨髓象（骨髓增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，尤以中、晚幼红为主），粒系与巨核系多正常。

骨髓铁染色，细胞内、外铁均减少（是可靠指标）。

（三）有关铁缺乏的检查

1、血清铁：

低于8.95umo1/L。

2、总铁结合力：

高于64.44umo1/L。

3、转铁蛋白饱和度：

低于15%。

4、红细胞游离原卟啉：

高于0.9umo1/L。

5、血清铁蛋白：

低于12ug/L，是最敏感、最早的可靠指标。

6、红细胞硷性铁蛋白：

低于0.6ag/细胞。

（四）有关缺铁性贫血病因的检查

根据病史、体查线索进行相应的各项检查：

如大便、内镜、免疫学等。

四、诊断和鉴别诊断

（一）诊断：

根据病史、表现及相关检查和铁剂治疗有效。

（二）鉴别：

如慢性病贫血（肿瘤等）、铁粒幼细胞性贫血（遗传或不明原因者）、珠蛋白生成障碍性贫血（如海洋性贫血）等区别。

五、治疗

（一）病因治疗：

是根治IDA的关键。

（二）铁剂治疗：

口服铁剂方便、安全，可作为首选给药途径。

硫酸亚铁0.3Tid饭后（禁茶、牛奶、硷性药、钙剂等）

富马酸亚铁0.2Tid饭后（禁茶、牛奶、硷性药、钙剂等）

注意：

同服维生素C，Hb正常后继续用药3-6个月，待铁蛋白正常后停药。

或注射铁剂者，应掌握适应症及注意事项（见书）。

六、预防

重点放在婴幼儿、青少年和妇女的营养保健。

【课后小结】

【布置作业与预习】

缺铁性贫血的诊断依据主要有哪些？

如何治疗？

第四章白血病

【教学目标】

1、熟悉白血病的病因和发病机制与分类。

2、掌握急性白血病的诊断与治疗。

【教学重点】

急性白血病临床表现与治疗原则

【教学难点】

脑膜白血病及诊断与治疗

【教学方法及教学准备】

精讲点拨法，案例分析法，备挂图及相关资料。

【教学内容】

第一节概述

白血病是指造血系统中某一系列细胞的异常肿瘤性增生（高度异质性），并在骨髓、肝、脾、淋巴结等广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞和血小板减少，从而导致贫血、出血、感染和浸润等临床表现的恶性肿瘤疾病，简称血癌。

一、病因和发病机制尚未完全清楚

（一）病毒：

研究证实，成人T细胞白血病/淋巴瘤，可由人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型所致。

EB病毒、HIV病毒与淋巴系统肿瘤有关等。

（二）放射：

通过对日本广岛和长崎两地区原子弹爆炸后幸存者的长期随访，白血病发病率比未受辐射人群高30倍和17倍。

有资料证实，从事放射科医师或经常接受小剂量多次放射治疗的人员发病率较高。

（二）化学因素：

如苯、氯梅素、保太松、抗肿瘤药等可诱发白血病。

（四）遗传因素：

如单卵双胎比双卵双胎患病率高12倍，又如先天愚型（DOWn综合征）比一般人群高20倍。

（五）免疫因素：

患自身免疫性疾病者易发生慢性淋巴细胞白血病等。

上述病因中，其发病机制较复杂，基因突变，染色体断裂和易位可使原癌基因被激活和位置发生移动等。

二、分类

（一）按病程和白血病细胞分化程度分类

1、急性白血病：

起病急、病情重、进展快，外周血和骨髓中以异常原始细胞和早幼稚细胞为主，常超过30%。

2、慢性白血病：

起病缓、病情轻、进展慢，外周血和骨髓中以异常的接近成熟幼稚细胞为主，原始细胞＜10%。

（二）按白血病细胞形态分类

1、急性白血病：

分急淋（ALL）和急非淋（AML）。

2、慢性白血病：

分慢粒、慢淋、慢粒一单和慢单白血病。

3、少见类型白血病：

如嗜酸性、嗜硷性、浆细胞性等白血病。

（三）按外周白细胞数量分类

分白细胞增多性和白细胞不增多性白血病

（四）按免疫学标记分类

1、急淋：

分为T细胞和B细胞两大类。

（五）MIC分型：

M（细胞形态学）、I（免疫学）和C（细胞遗传学）三者结合起来，使急性白血病分型更加完善。

第二节急性白血病（AL）

AL是由于造血祖细胞在增殖发育过程中发生了一系列基因改变，使造血祖细胞增殖失去调控和分化停滞，引起大量的原始造血细胞积聚在骨髓和外周血中，同时又抑制了正常造血细胞的生长，并逐渐取代正常的造血组织结构。

一、分型（分类）：

采用FAB分类法。

（一）急性淋巴细胞白血病（ALL）：

根据原始和幼稚淋巴细胞

L1型：

以原始和幼淋巴小细胞为主，直径≤12mm，儿童多见，预后较好。

L2型：

以原始和幼淋巴细胞大细胞（直径≥12mm）为主。

L3型：

原始和幼淋巴细胞大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡，染色深。

（二）急性髓细胞白血病（AML）

M1：

急粒未分化型M2：

急粒部分分化型

M3：

急性早幼粒型M4：

急粒一单核性型

M5：

急单白血病M6：

急性红白血病

M7：

急性巨核细胞白血病，骨髓中原始巨核细胞≥30%。

二、临床表现

（一）贫血：

常为首发表现，呈进行性加重。

（二）感染与发热：

常以咽峡炎、口腔炎多见、G—菌为主，常是致死原因。

（三）出血：

以皮肤粘膜瘀点、瘀斑多见，可内脏出血，颅内出血最严重等。

（四）浸润：

指白血病细胞浸润

1、肝、脾和淋巴结肿大

2、骨和关节：

骨和关节疼痛，胸骨压痛

3、中枢神经系统白血病：

可有脑膜炎、颅高压表现

4、其他部位浸润：

牙龈增生、肿胀和溃疡、眼眶绿色瘤，睾丸无痛性肿大以及心肌、肺、肾、胃肠、甲状腺等浸润。

三、实验室检查

（一）血象：

大多数病人白细胞数增多（＞100×109/L者称白细胞增多性白血病），以原始和（或）幼稚细胞占30～90%，而RBC、Hb减少（呈正常细胞性贫血），血小板降低。

（二）骨髓象：

是诊断AL的主要依据和必做检查，骨髓增生极度活跃或明显活跃，原始和幼稚细胞占非红系细胞的30%以上。

（低增生性AL除外）

（三）细胞化学染色：

鉴别各类白血病（表6-4-1）

（四）免疫学分型：

根据白血病细胞表面的免疫学标记（表6-42）分型。

（五）其他检查：

染色体和基因改变，血生化与脑脊液等检查。

四、诊断和鉴别诊断

（一）诊断：

主要根据临床表现、血象与骨髓象特点。

（二）鉴别：

主要与再障、感染、出血性疾病等鉴别。

五、治疗

（一）支持、对症治疗与心理治疗

1、合理休息和饮食，正确对待疾病，防止外伤等，

2、防治感染：

联合应用广谱抗生素。

3、控制出血：

输注浓集血小板悬液，以及局部止血和药物止血。

4、纠正贫血：

严重贫血可输氧、输浓缩RBC等。

5、防治尿酸性肾病：

可多饮水，必要时补液，硷化尿液等。

（二）化学治疗

1、化疗的基本原则：

早治、联合、间歇和分阶段化疗，并根据个体情况用药。

2、常用化疗药物：

见表6-4-3

3、成人急性白血病诱导缓解的几种联合化疗方案

急性淋巴性白血病：

VP方案为基本方案及VDP方案

急性非淋巴性白血病：

DA方案及HOAP或HA方案

4、特殊病例的化疗：

见书

5、中枢神经系统白血病的防治：

见书

（三）造血干细胞移植是有效的治疗方案（同基因最好）

1、骨髓移植：

有同基因、异基因和自身骨髓移植（后者复发率高）。

2、外周血干细胞移植：

较简便、安全，混入的肿瘤细胞较少。

3、脐带血干细胞移植：

采集正常脐血、冷冻贮存，适于较轻儿童。

4、胎肝干细胞移植

（四）中医中药与加强护理

【课后小结】

系统归纳，重点部分提问

【布置作业与预习】

急性白血病的诊断依据有哪些？

如何治疗？

血液系统疾病练习题

一、名词解释

1、髓外造血2、贫血

3、类白血病反应4、缺铁性贫血

5、再生障碍性贫血6、粒细胞缺乏症

7、骨髓增生异常综合征8、霍奇金病

9、出血性疾病10、ITP

二、填空题

1、血液病分、、三类。

2、贫血最早和最常见的症状是，最可靠体征是。

3、急性白血病的主要临床表现有、、及。

化疗分、两期进行。

4、再障的发病可能是某些因素损害骨髓和造成骨髓，少数可能与有关，急性型以、、和为主要表现。

5、淋巴瘤的主要表现是。

三、写出下列疾病治疗的首选药物或方法与方案

1、淋巴瘤（Ⅰ、Ⅱ期）2、淋巴瘤（Ⅲ、Ⅳ期）

3、急性淋巴性白血病4、慢性淋巴性白血病

5、慢性粒细胞白血病6、缺铁性贫血

7、ITP8、营养性巨幼细胞贫血

四、简答题

如何诊断急性白血病？