NCCN卵巢癌指南.docx

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NCCN卵巢癌指南

要点更新

1.II、III、IV 期病人完成了初始全部治疗、获得完全缓解后可考虑加入第二辅助治疗，帕唑帕尼作为 IIB 类推荐。

2. 手术原则中加入了妇科医生在手术记录中应记录的内容。

3.BRAC/HOBC 综合征采用降低风险的输卵管 - 卵巢切除术方案（RRSO）。

4. 加入如下方案，主要适用于老人或是 PS 评分差患者：

紫杉醇 60mg/m2 静滴超过 1 小时，卡铂 AUC2 静滴超过 30 分钟，每周一次共 18 周（I 类）。

5. 治疗药物反应中将使用抗组胺药改为使用 H1 阻滞剂抗组胺药。

6. 复发疾病优选治疗中加入奥拉帕尼。

7. 少见卵巢癌病理类型中 BEP 方案可用于生殖细胞肿瘤的治疗。

概述

卵巢恶性肿瘤包括几种组学类型，上皮型卵巢癌约占 90% 的恶性卵巢肿瘤，NCCN 指南中讨论了上皮型卵巢癌和少见组织学类型，后者包括卵巢低恶性潜能肿瘤（LMP）、恶性生殖细胞肿瘤、癌肉瘤（卵巢恶性混合性苗勒氏瘤 [MMMTs]）和恶性性索-基质肿瘤。

NCCN 指南中还讨论了输卵管癌和原发腹膜癌，这二种肿瘤较少见，治疗与上皮型卵巢癌相似，但少见组织学类型卵巢癌治疗与卵巢癌不完全相同。

卵巢癌是美国妇科肿瘤的首要死亡原因，是女性癌症死亡的第五大原因，只有不足 40% 的卵巢癌女性可以治愈。

卵巢癌的发生率随着年龄增加，60-70 年龄段发病率最高，中位诊断年龄 63 岁，70% 诊断时为进展期疾病。

流行病学研究已鉴定了卵巢癌的危险因素。

怀孕和第一次生产≤25岁、使用口服避孕药和母乳喂养可以减少30%-60% 风险；从未生育过、＞35岁怀孕和第一次生产则增加卵巢癌风险。

有数据显示激素治疗和盆腔炎症性疾病可能会增加卵巢癌风险。

卵巢刺激体外受孕增加卵巢LMP肿瘤风险。

肥胖看起来与最具侵袭性的卵巢癌类型无关。

有 BRCA1 和 BRCA2 基因型、受林奇综合征影响的家族史（病人有 2 个或更多的一级亲属患有卵巢癌）与早期发病有关，此类病人占 5% 的卵巢癌病人。

高危女性（或有 BRCA1 或有 BRCA2 突变）预防性卵巢输卵管切除可以减少卵巢癌和输卵管癌，但可能患原发性腹膜癌。

有时预防性卵巢输卵管切除术后会发现隐匿性卵巢癌，说明要仔细的病理学检查。

手术风险包括肠道、膀胱、子宫、血管损伤。

最近研究显示输卵管是一些卵巢癌和原发腹膜癌的起源。

环境因素与卵巢癌的发生尚无结论性的结果。

检查

因为卵巢癌的位置和大多数上皮型癌症的生物学特征，导致很难在早期可治愈阶段诊断卵巢癌。

但是评估新诊断卵巢癌病人的症状可以作为参考，以便高风险发展为卵巢癌的病人更早获得诊断。

提示卵巢癌可能的症状包括：

腹胀、盆腔或腹部疼痛、进食困难或易饱感、尿路刺激症状，如果症状是新发且频繁出现的（＞12 天 / 月）则应警惕。

医生发现病人上述症状群时要考虑可能为卵巢癌所致。

但也有证据显示使用上述症状检查既不敏感也不特异，特别是早期疾病。

研究显示多模式检查可能会增加检出率，如超声、CA125。

随机数据并不支持普通人群常规检查卵巢癌。

但对某些高危人群如 BRCA 突变，有家族史者可采用 CA125 监测和阴道内超声检查。

分期

疾病的分期、分级对预后和治疗推荐非常重要。

根据 FIGO 和 AJCC 分期可分为 I-IV 期，大多数病人为 III 期疾病。

病理分级是重要的预后因素，主要用于早期疾病选择治疗。

除了 I 期 1 级，其它病人都应鼓励进入临床试验。

原发腹膜腺癌采用卵巢癌分期系统，输卵管癌则采用独立的 FIGO 和 AJCC 分期系统。

FIGO 最近更新了卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的分期，AJCC 也同意如上分期，但更新需到 2016 年，SGO 对最新的 FIGO 分期进行了阐述，具体可参见网址 https:

//www.sgo.org。

附加说明

NCCN 指南不能囊括所有可能的临床变化，也不倾向用于替代好的临床判断或个体化治疗。

只有总的原则是必需遵守的。

上皮型卵巢癌程序推荐

1.未诊断的盆腔肿块

对怀疑盆腔肿块、腹水、腹胀等症状且没有其它恶性肿瘤表现者应行超声、腹部 CT/MRI 及实验室检查，肿瘤标志物包括 CA125、AFP、抑制素、beta-HCG 等。

超声主要用于初始评估，CT 对评估转移比较有意义，MRI 对超声显示恶性可能的改变有进一步的明确作用，PET/CT 对性质不明的病灶可能有意义。

通常细针活检（FNA）不应用于卵巢癌早期病人，以免撕裂囊膜致使恶性细胞进入腹膜，但 FNA 对肿块较大且不能手术者是必要的。

其它癌症方面，应当排除如肠癌、子宫癌、胰腺癌或淋巴瘤等，良性卵巢和非卵巢情况也应除外，如浆液性囊腺瘤。

特异性的标志物如 HE4 和 CA125 可能对确定盆腔肿物良恶性有一定参考意义。

FDA 同意使用 HE4 和CA125 评估妇女盆腔肿块为卵巢癌的风险，但 NCCN 委员会不推荐使用这些标志物决定尚未诊断盆腔肿物的状态。

原发腹膜和输卵管癌通常是术后才能诊断，术前诊断通常需要活检。

原发腹膜癌和输卵管癌的处理方式与上皮型卵巢癌一致。

虽然没有直接证据表明胸部影像学检查是必需的，但委员会成员认为手术术前分期应是完全评估病人的一部分。

其它诊断研究如消化道评估并不常规推荐，只在某些特殊临床情况下可能有用。

2.既往曾诊断过恶性肿瘤

经组织学活检或既往曾诊断过卵巢癌的病人常会转诊至 NCCN 所属癌症中心，通常病人已接受过细胞减灭术和全面分期。

然而有时病人转诊是因为手术切除不完全或是分期不完全。

诊断和未诊断病人的推荐检查程序一致。

上皮型卵巢癌有 4 种主要组织学亚型：

浆液性、内膜样、粘液样和透明细胞，浆液性为大多数。

各种组织学类型的初起治疗没有差别，都按上皮型卵巢癌处理。

I 期透明细胞癌的处理按照 I 期 3 级上皮型卵巢癌处理。

最近透明细胞癌、粘液癌或低级别肿瘤的分子特征研究显示这些组织学类型肿瘤的突变类型与高级别肿瘤不一样。

卵巢癌根据分子改变可分成 1 型、2 型，未来的研究可能会依据上述分型进行。

目前治疗上述组织学类型疾病主要采用化疗，靶向治疗主要用于临床试验，鼓励病人接受靶向治疗。

转诊后推荐重新病理回顾研究，CAP 关于卵巢癌病人标本的检查有明确的流程，对病理报告很有帮助。

3.初始治疗

对考虑卵巢癌的病人应进行恰当的手术分期和细胞减灭术，然后大部分病人进行全身化疗。

初始手术治疗应当是全面分期的开腹手术，包括经腹子宫全切除术（TAH）和双侧输卵管、卵巢切除术（BSO）。

推荐妇瘤专科医生进行初始手术治疗。

年轻希望生育的病人，对 I 期和低危卵巢肿瘤（分期早、低级别侵袭性肿瘤、卵巢 LMP 肿瘤）可行单侧输卵管、卵巢切除术（USO）。

全面手术分期排除隐匿的高级别病灶，大约 30% 病人在全面分期手术后分期上调。

选择性病人可采用更小侵袭性技术进行手术分期。

医生倾向对播散广泛者开腹手术，侵袭性较小的手术可用于预防性输卵管、卵巢切除术。

（1）细胞减灭术

细胞减灭术是 II、III、IV 期病人的初始治疗推荐，虽然是标准治疗，却是根据回顾性研究数据进行的推荐。

这个程序是卵巢癌、输卵管癌或原发腹膜癌的手术治疗的一部分，以期全面分期并获得最大的细胞减灭，使残留病灶小于 1cm 或切除所有可见的疾病并保证有充足的边缘。

残留病灶结节最大直径或厚度小于 1cm的患者行减灭术效果理想，对可耐受的病人也推荐扩大切除上腹部卵巢癌转移。

应对病人采用较小侵袭性程序评估减灭术的可行性。

应尽最大努力去除所有病灶，进入腹部后抽吸腹水或进行腹腔灌洗寻找细胞学证据。

对明显的卵巢外疾病，细胞学评估腹水和灌洗液并不会改变分期和治疗。

应当执行子宫切除术和 BSO。

虽然推荐大部分病人行全子宫切除，保留宫颈的子宫切除对某些病人也是合适的。

具有包膜的肿块应完整移除，可疑或增大淋巴结也应切除。

肿瘤结节超过盆腔，小于等于 2cm（IIIb）者应进行双侧盆腔和主动脉周围淋巴结切除。

年轻病人手术后迅速进入绝经期，应给予支持治疗减轻潮热和其它症状。

进展期卵巢癌病人经过完全去块手术，数据显示总生存在接受淋巴结切除者中增加。

较低残留病灶者是腹膜内治疗的适应症，应考虑手术时放置 IP 导管。

良好的细胞减灭术可包括如下内容：

根治性盆腔切除、肠切除、横膈或其它腹膜表面剥离、脾切除、部分肝切除、胆囊切除、部分胃切除或膀胱切除、输尿管膀胱吻合术、远端胰腺切除或阑尾切除。

（2）新辅助化疗

新辅助治疗后行细胞减灭术的获益仍有争议。

对 III/IV 期大肿瘤且不适合手术的病人应考虑进行，启动新辅助治疗前应明确病理学诊断。

新辅助治疗指的是药物、放疗或其它治疗以降低癌症手术前的肿瘤负荷。

NCCN 卵巢癌指南编委的意见是潜在可切除卵巢癌病人如果要推荐新辅助化疗必需获得更多的数据支持，在美国首选仍是减瘤手术。

（3）分期不完全的病人

对以往分期不完全的病人、II-IV 期有不可切除残留病灶的病人应考虑在 3-6 个疗程化疗后再完成手术。

根据手术结果可行术后化疗。

肿瘤减灭术推荐用于所有 II-IV 期怀疑有潜在可切除残留病灶的病人。

（4）化疗

大多数上皮型卵巢癌病人接受术后化疗，也称作辅助治疗。

推荐 Ia 或 Ib1 级肿瘤病人可以观察，此类病人单纯手术生存超过 90%。

如果 Ia 或 Ib2 级肿瘤病人考虑观察，则推荐采用手术分期程序。

初起化疗或辅助治疗的推荐包括静脉±IP 治疗。

所有方案都可用于上皮型卵巢癌、原发性腹膜癌和输卵管癌。

静脉 /IP 化疗方案推荐用于 III 期且经过良好去块治疗者（残留＜1cm）。

II 期病人也可接受 IP 化疗，但尚无随机试验证据支持。

III 期病人使用顺铂联合紫杉醇的 IP 治疗可增加 16 个月的生存。

紫杉醇联合卡铂、多西他赛联合卡铂都是可选的静脉治疗方案，后者更适合易出现神经病变的患者，如糖尿病患者。

治疗周期数根据疾病分期而有变化，对进展期病人（II-IV 期）推荐 6-8 周期化疗，而早期病人则 3-6 周期化疗，一些医生认为对浆液性组织学病人 6周期化疗可能会有更多获益。

推荐方案如下：

（1）紫杉醇 175mg/m2＞3 小时静脉输入，第 1 天，然后卡铂，剂量 AUC5-7.5，静脉输入＞1 小时，第 1 天，21 天一周期，6 周期。

（2）剂量 - 密度紫杉醇 80mg/m2＞1 小时静脉输入，第 1、8、15天，卡铂剂量 AUC6，静脉输入＞1 小时，第 1 天，21 天一周期，6 周期。

（3）多西他赛 60-75mg/m2＞1 小时静脉输入，然后卡铂，剂量 AUC5-6，静脉输入＞1 小时，第 1 天，21 天一周期，6 周期。

上述方案也可用于新辅助化疗。

推荐的 IP 化疗方案紫杉醇 135mg/m2＞3 小时静脉输入，第 1 天，顺铂 75-100mg/m2 IP 第 2 天，紫杉醇60mg/m2 IP 第 8 天，21 天一周期，共 6 周期。

上述方案有不同的毒性改变。

多西他赛联合卡铂增加中性粒细胞减少风险，静脉紫杉醇联合卡铂与外周神经病有关，剂量密度紫杉醇增加贫血风险。

IP 紫杉椁联合顺铂与白细胞减少、感染、疲劳、肾毒性、腹部不适和神经毒性有关。

IP 方案治疗中使用较低的顺铂剂量或分次使用可能有助于减少毒性。

考虑 IP 方案治疗的病人应有正常的肾功能，较好的 PS 评分，无既往健康问题可能在治疗期间加重。

停止 IP方案治疗的原因主要包括导管并发症、恶心呕吐脱水和腹痛。

不能完成 IP 方案的病人应接受静脉治疗。

减少导管并发症的技术包括导管选择及导管插入时间的选择。

充分水化可以减少肾毒性。

化疗后病人经常需要静脉补液 5-7 天以预防或减轻脱水。

对 PS 评分差、并发症、IV 期或＞65 岁的病人可能不能耐受 IP 方案或联合化疗。

此时单药铂剂可能更适合。

对原发腹膜癌、输卵管癌和 MMMT 患者也可考虑 IP 化疗。

所有病人治疗前都应告知 IP 化疗和静脉化疗的受益。

最近有报道 BRCA1 异常表达者可能从 IP 化疗中获益更多。

剂量密度方案的毒性更大，病人停用化疗较标准方案更多。

（5）抗血管生成药物

GOG0128 试验评估了贝伐单抗联合卡铂和紫杉醇一线治疗卵巢癌，中位 PFS 明显延长。

ICON7 试验也评估了上述组合的作用，证实了 GOG0128 的结果，但由于并不延长 OS，所以委员会关于贝伐单抗是否推荐用于一线治疗仍有争议。

委员会最终推荐（3 级）如果贝伐单抗用于一线，需加入维持治疗，上述二个试验中的方案都可采用。

鼓励进一步抗血管生成药物治疗卵巢癌的研究，无论是一线还是复发情况下。

（6）化疗周期数和药物

关于进展期疾病化疗周期数的讨论很激烈。

没有证据证明初始化疗需要多于 6-8 个周期。

病人也可以采用术前化疗 3-6 个周期，然后手术，手术后再行化疗。

接受 6-8 个周期化疗后获得完全临床缓解的病人继续维持治疗（缓解后治疗）也是一种选择。

但是缓解后紫杉醇维持治疗只是 3 类推荐，因为毒性较大且只改善 PFS。

（7）药物反应

所有药物都可有药物反应，治疗中或治疗后皆可出现。

妇科肿瘤治疗中最常出现副反应的药物有卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体阿霉素、奥沙利铂和紫杉醇。

静脉输注和 IP 都可发生药物反应。

大多反应是中度输液反应，较严重的过敏反应也可发生。

输液反应常见于紫杉醇，脂质体阿霉素也可有中度输液反应。

过敏反应最常见于铂剂。

对过敏反应有多种脱敏反应治疗。

为保证安全，脱敏治疗时应在 ICU 进行，几乎 90% 的病人都能脱敏。

严重威胁生命的反应，不应再次使用药物。

如果是中等过敏反应则可采用脱敏疗法再次使用药物，以后每次治疗都应按脱敏疗法给予。

延长输注时间、使用预处理药物可能会减少卡铂的高敏反应。

（8）放疗

全腹放疗较少使用，在 NCCN 指南中不包括。

姑息性局部放疗对复发病人的症状控制有一定作用。

接受放疗的病人易出现阴道狭窄，可影响性功能。

可以使用阴道扩张器预防或治疗阴道狭窄。

扩张器治疗应于放疗后 2-4周开始，并可一直使用。

4.初起治疗后的推荐

初起治疗后病人应进行再评估。

对没有证据显示癌症进展的病人观察随访是一种选择，部分缓解或进展的病应进入二线治疗。

对完全缓解的 II-IV 期疾病的维持治疗包括观察、临床试验或加入化疗。

化疗方案采用紫杉醇135-175mg/m2 每 4 周一次，共 12 个周期。

贝伐单抗的维持治疗只能轻度改善 PFS。

完全临床缓解定义为无疾病的客观证据。

5.随访推荐

疾病复发可以通过临床表现、生化指标或影像学证据发现。

在初始手术和化疗后，获得完全反应的病人，标准推荐是观察随访以监测疾病复发。

胸、腹和盆腔 CT、MRI、PET、PET-CT 在有需要时应提检。

病人应知道哪些症状和体征提示疾病可能复发。

对保留生育能力的病人如有特殊需求应当进行超声监测，生育后应考虑将手术彻底完成。

如果 CA125 初始是增高的，那么推荐监测 CA125 和其它肿瘤标志物。

有数据表明治疗无症状只有 CA125 增高的早期复发病人并不增加生存，还降低生活质量。

6. CA125 增高病人的处理

对于临床完全缓解，只有 CA125 增高，无症状和体征且影像学检查和盆腔检查皆为阴性的复发疾病的治疗有争议。

对从未接受过化疗的病人应按照新诊断的病人治疗，应进行评估和去块治疗。

复发的治疗主要指药物、放疗或减少肿瘤负荷、控制症状、延长生命、改善生活质量的治疗。

发现 CA125 增高后到临床复发为 2-6 个月。

数据表明立即对生化复发进行治疗没有益处，所以立即治疗在 NCCN 中作为 2B类推荐。

生化复发后，推荐选择包括加入临床试验或是出现症状再行治疗。

他莫昔芬和其它内分泌药物对铂剂化疗后进展的病人有明确的治疗反应，此类药物经常用于只有 CA125 升高的病人。

他莫昔芬和其它内分泌药物或其它复发治疗在此种情况下都可选用。

7.复发疾病

病人经过 2 轮化疗方案治疗而没有持续的临床获益者和疾病复发小于 6 个月者预后差。

这种病人对初起诱导治疗方案耐药，再次采用含铂或紫杉方案治疗通常不推荐。

但委员会认为改变紫杉的使用方案可能会产生二次反应。

复发时给予治疗前，医生应了解药物代谢，并明确病人对该药可能有反应。

对铂耐药的、或 II-IV 期对治疗只有部分反应的病人的选择包括复发治疗、临床试验或观察。

初起治疗后 6 个月及以上复发者认为是铂敏感的。

第一次复发且对铂剂敏感病人的优选方案是含铂联合化疗。

卵巢癌病人经常接受多个疗程的复发治疗，病人可能会出现过度的毒性反应，也可能不能耐受。

复发治疗的剂量要根据临床判断。

再次细胞减灭术对复发间隔长的病人可以考虑，委员会认为再次手术前的无病生存时间至少应 6 个月。

8.可接受的复发治疗模式

NCCN 委员会认为没有单一的药物可推荐用于治疗复发卵巢癌，但一些药物因其毒性小或轻微增加的有效性而受到专家优先推荐。

复发治疗指任何治疗如药物、放疗或其它治疗处理复发癌症以控制症状、延长生命、改善生活质量。

对铂类敏感的病人，含铂方案是 1 类推荐。

优选方案包括卡铂联合紫杉醇、卡铂联合每周紫杉醇、卡铂联合多西他赛、卡铂联合吉西他滨、卡铂联合脂质体阿霉素或顺铂联合吉西他滨。

对铂剂耐药病人，优选单药是非铂类药物如多西他赛、口服依托泊甙、吉西他滨、脂质体阿霉素和每周紫杉醇、托普替康，各种药物反应率无明显差别。

对铂敏感但不能耐受联合化疗者优选单药是顺铂或卡铂。

其它可能活性药物包括六甲蜜胺、卡培他滨、环磷酰胺、阿霉素、异环磷酰胺、依立替康、马法兰、奥沙利铂、纳米紫杉醇、培美曲塞和长春瑞滨。

贝伐单抗也显示了一定活性，NCCN 推荐如下联合方案用于铂耐药的复发卵巢癌病人：

每周紫杉醇联合贝伐单抗、脂质体阿霉素联合贝伐单抗及托普替康联合贝伐单抗。

如果病人消化道穿孔风险明显增高或以前曾接受过贝伐单抗治疗则不适合该药治疗。

OCEANS 试验评估了卡铂联合吉西他滨及贝伐单抗治疗复发病人，PFS 明显改善。

单药贝伐单抗 2A 类推荐用于复发疾病，特别是有腹水的病人。

对不耐受或无反应病人还可考虑内分泌治疗。

PARPT 抑制剂 Olaparib 对BRCA1/2 突变病人有更高反应率，但 FDA 并未批准该适应症。

局部放疗可用于改善症状。

目前正尝试通过治疗前分析选择更有效的化疗方案，但证据尚不充分。

不论选择哪种方案，2-4 个疗程化疗后就应进行再评估以明确病人是否获益，2 个化疗方案治疗后都进展的病人继续治疗可能不会受益。

是选择支持治疗还是其它治疗或是进入临床试验要高度依赖病人的个体选择。

少见卵巢肿瘤组织学类型

1.概述

少见组织学类型包括：

恶性生殖细胞肿瘤、癌肉瘤（MMMTs）、恶性性索-基质肿瘤和卵巢 LMP 肿瘤，约占所有卵巢癌的 5%，无论生学行为还是治疗方法上都不同于上皮型卵巢癌。

病人诊断时多处于早期阶段，肿瘤可能只局限于一侧卵巢，可考虑保留卵巢手术，可行腹膜镜手术。

通常少见卵巢肿瘤组织学类型（LCOH）只有术后才能诊断。

2.程序推荐

对于盆腔肿块不明确的病人应进行评估和分期，LCOH 的诊断程序与卵巢癌相似。

肿瘤标志物如 CA125、抑制素、AFP 和 beta-HCG 应当检测，小于 35 岁女性出现盆腔肿物时应检测 AFP 以评估是否为生殖细胞肿瘤。

如果病人想要保留生育能力则应在术中进行冰冻切片检查，如果切片结果提示为恶性生殖细胞肿瘤、LMP 卵巢癌或是 I 期上皮型卵巢肿瘤或基质肿瘤，可以进行保留生育能力的手术。

对不保留生育能力的病人，或是临床分期 II、III 或 IV 期上皮型卵巢癌或间质肿瘤，或是癌肉瘤者应当按照卵巢癌指南进行全面分期手术。

病人在诊断为 LCOH 肿瘤后可以转诊至 NCCN 所属癌症中心。

推荐的初起手术依赖特异性组织学诊断。

3.恶性生殖细胞肿瘤

包括无性细胞瘤、不成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊肿瘤，主要发生在较为年轻的女性，多诊断为 I 期。

诊疗程序包括如果考虑使用博来霉素应进行肺功能检查，小于 35 岁女性伴有盆腔肿块时，AFP 水平能显示是否存在生殖细胞肿瘤。

恶性生殖细胞肿瘤的预后特别好，正确治疗后 5 年生存超过 85%。

（1）治疗

不需要保留生育能力的病人推荐完成全面分期手术作为初起手术治疗，用于卵巢癌和原发性腹膜癌的分期手术也用于生殖细胞肿瘤。

经过全面手术分期后，推荐 I 期无性细胞瘤或不成熟畸胎瘤病人观察随访。

年轻或儿科病人的手术不同于成年病人，儿科或青少年早期生殖细胞肿瘤病人，全面分期可以省略。

如果这些病人经历了不完全手术分期，推荐治疗意见需依赖肿瘤类型、影像学结果和肿瘤标志物检测、年龄以及是否病人希望保留生育能力。

想保留生育能力的人应考虑进行保留生育能力手术，而不考虑分期。

选择保留生育能力手术者应当进行超声监测，在完成生育后应将手术完成。

手术后 I 期无性细胞瘤和 I 期 1 级不成熟畸胎瘤病人推荐监测，IA 肿瘤也可考虑观察或化疗。

II-IV 期恶性生殖细胞肿瘤，推荐术后化疗。

术后 3-4 周期博来霉素联合依托泊甙、顺铂治疗胚胎瘤或内胚窦瘤、III-IV 期无性细胞瘤、I 期 2-3 级或 II-IV 期不成熟畸胎瘤。

3 周 BEP 方案对风险低或 I 期病人可能有益，MemorialSloanKettering 标准用于鉴定风险低的肿瘤。

对 IB-III 无性细胞瘤且要求化疗毒性最小的病人，可以使用 3 周期依托泊甙联合卡铂治疗（卡铂400mg/m2[AUC=5~6] 第 1 天，依托泊甙 120mg/m2 第 1-3 天，4 周一周期，共 3 个周期）。

不推荐减量或是延迟，即使出现中性粒细胞减少。

化疗后获得完全临床缓解的病人应每 2-4 个月观察随访一次，采用 AFP 和 beta-HCG（如果初始是增高的）监测共 2 年。

标志物不正常和明确的复发者应进行如下选择：

高剂量化疗或考虑进一步化疗。

转诊以求治愈性治疗强烈推荐。

（2）残留或复发疾病

影像学证据显示存在残留肿瘤但 AFP 和 beta-HCG 正常的病人，考虑手术切除或观察，选择依赖存在如下哪种结果：

肿瘤残留、良性畸胎瘤或坏死性组织。

明确有残留肿瘤的病人和持续 AFP 和 /beta-HCG 增高者在一线化疗后推荐 TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）或采用干细胞支持的高剂量化疗。

手术切除残留肿瘤时仍有残存恶性疾病可选择观察，也可进一步化疗。

影像学检查的频度主要依赖临床判断。

经过多种化疗方案治疗后复发或是残留疾病，没有治愈可能时，应当按照复发模式治疗，包括 TIP、VAC（长春新碱、更生霉素、环磷酰胺）、VeIP（长春碱、异环磷酰胺、顺铂）、VIP（依托泊甙、异环磷酰胺、顺铂）、顺铂结合依托泊甙、多西他赛联合卡铂、紫杉醇联合卡铂、紫杉醇联合吉西他滨、紫杉醇联合异环磷酰胺、多西他赛、紫杉醇、高剂量化疗、放疗或支持治疗。

联合化疗不推荐用于复发或残留病人且不能治愈者。

上述复发方案并不适用于所有少见组织学类型的肿瘤，所以病人应转诊进一步治疗。

4.恶性性索-基质肿瘤

恶性基质肿瘤很少见，包括颗粒细胞瘤（最常见）、颗粒 - 卵泡膜肿瘤和支持间质细胞瘤，预后较好。

大多数颗粒细胞瘤病人表现为早期疾病。

确定性索 - 基质肿瘤是良性还是恶性很重要，分期同卵巢癌一致。

IA 或 IC 的性索 - 基质肿瘤病人希望保留生育能力者应接受保留生育能力的全面分期手术。

虽然全面分期推荐用于所有病人，但淋巴结切除可以省略。

病人选择保留生育能力手术者应当进行超声监测，在完成生育后应将手术完成。

高危（肿瘤撕裂、IC 期、分化差、﹥10-15cm）I 期肿瘤病人的推荐包括观察或含铂化疗。

手术结果显示低危 I期者应进行观察，如果初起抑制素水平增高则可用于监测。

II-IV 期病人的推荐选择包括放疗治疗局部疾病或是含铂化疗（BEP 或是紫杉醇联合卡铂优选）。

监测推荐按照 SGO 推荐进行。

颗粒细胞瘤推荐延长