04科技计划项目结题验收申请表.docx
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04科技计划项目结题验收申请表
广州市白云区
科技计划项目结题验收申请表
穗云科验字[200]第号
项目名称：
承担单位：
（签章）
技术领域：
任务书代码：
承担单位地址：
邮编：
联系电话：
传真：
E-mail：
项目负责人：
电话：
手机：
项目联系人：
电话：
手机：
填表时间：
年月日
组织结题单位：
广州市白云区科学技术局
结题受理单位：
受理日期：
经办人：
广州市白云区科学技术局编制
二OO七年七月
填表说明：
一、本验收申请表的各类信息必须如实填写，不得弄虚作假；
二、表三《经费使用情况表》由承担单位财务部门会同项目负责人填写，并加盖财务专业章，各科目必需根据任务书中预算及开支范围据实列支：
三、表四《有偿经费的归还情况》和表六《项目社会经济效益情况》由承担单位财务部门会同项目负责人填写
四、《项目完成情况工作总结》填写说明：
请简要填写如下内容，填写字数不要超过该表，如需详细说明，请在《技术研究报告》中详述。
1、主要解决的关键技术、创新点和创新水平
2、主要技术指标完成后产生的经济和社会效益
3、项目实施的绩效（主要指项目实施后在专利、研究报告、论文及专著、动植物新品种、人才培养、新产品开发和应用、运行机制等方面的情况进行总结）
一、项目基本情况
项目名称
项目承担单位
任务书代码
项目起止时间
项目计划类别
□基础研究计划
□科技攻关计划
□成果推广计划
□软科学计划
□其它类计划
请于相关类别打“√”
其他主要
参加单位
序号
单位名称
分工
1
2
3
项目负责人
姓名
性别
民族
出生年月
所学专业
学历
学位
单位
职务
职称
项目知识产权及获奖情况
二、项目完成情况自查对比
主要内容
自评完成合同书预期目标％
进 度
自评（是/否）超过合同规定期限半年以上未完成任务
技术指标
自评完成合同书预期目标％
经济指标
自评完成合同书预期目标％
基地规模及其他指标
自评完成合同书预期目标％
项目主要内容
合同书
预期目标
实际完成
项目计划进度、阶段成果
合同书
预期目标
实际完成
技术指标
合同书
预期目标
实际完成
经济指标
合同书
预期目标
实际完成
三、项目经费使用情况
单位：
万元（保留两位小数）
投资
年度
项目新增总投资
区科技经费
承担单位自筹
小计
无偿
有偿
自有资金
贷款
其他
合计
年
年
年
项目经费使用详细情况表
支出科目
项目总经费
白云区科学技术局立项经费
经费额
用途说明
经费额
用途说明
一、基建费
其中
二、人员费
其中：
课题负责人
主要研究人员
三、设备费
1、购置费
2、试制费
四、相关业务费
1、材料费
2、燃料及动力费
3、测试及化验费
4、会议差旅费
五、项目管理费
六、其他相关费用
合计
四、有偿经费的归还情况
单位：
万元（保留两位小数）
序号
已到位的有偿经费
合同规定的还款期限
已归还
未归还
归还日期
金额
归还日期
金额
计划归还日期
金额
（1）
-
（2）
-
（3）
-
（4）
1
年 月
年 月
年 月
2
年 月
年 月
年 月
3
年 月
年 月
年 月
合计
／
／
／
未归还原因说明：
注：
（1）=
（2）合计=[（3）合计+（4）合计]
五、项目已购置的重要仪器设备
序号
名称
型号及规格
购置来源
数量
（台套）
费用
购置
时间
国产
进口
自制
单价
总价
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
六、项目社会经济效益情况
（金额单位：
万元）
统计年度
年
年
年
年
年产值
年人均产值
年总收入
年利润
年上缴税金
年人均创利税
年创汇
年产量（单位：
）
项目实施产生的社会效益（万元）
项目社会效益的具体表现
七、存在问题
存在的问题及拟说明的情况
项目完成情况工作总结
主要研制人员名单
序号
姓名
性别
出生
年月
技术
职称
文化
程度
工作单位
分工及简要贡献描述
签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
八、各单位意见
申请验收单位意见
签字：
（盖章）
年月日
区科技局意见
签字：
（盖章）
年月日
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