预防接种门诊用处方.docx

预防接种门诊用处方.docx

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预防接种门诊用处方

榆树市（）乡镇卫生院（社区）

预防接种门诊一类疫苗专用处方

姓名:

年龄：

出生日期：

年月日

麻风（麻疹）疫苗接种告知书

监护人须知：

1、您的孩子本次接种的疫苗是含麻疹成分疫苗，可预防由麻疹病毒引起的急性全身性出疹、具有高度传染性的呼吸道传染病。

2、如果您的孩子患有严重疾病、急性或慢性感染、发热或者对鸡蛋过敏不予接种。

3、接种该疫苗很少有不良反应，个别会出现局部红肿、疼痛、发痒、低烧、疲倦、头痛等，一般无需处理可自行消退。

局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。

4、接种3天内不要洗澡。

5、接种后应在现场观察30分钟方可离去。

请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种后可能出现的不良反应已清楚。

并同意接种该疫苗，请您在下面签字。

红外线测量体温℃；腋下体温计测温℃。

家长姓名：

接种医生：

接种日期：

年月日

榆树市（）乡镇卫生院（社区）

预防接种门诊一类疫苗专用处方

姓名:

年龄：

出生日期：

年月日

A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗告知书

监护人须知：

1、您的孩子本次接种的疫苗为A+C群流脑疫苗，可预防流行性脑膜炎。

2、如果您的孩子有癫痫、抽风、脑部疾病及有过敏史者或急性传染病发热者，不予接种。

3、接种该疫苗后很少有不良反应，个别人会出现局部红晕或压痛，24小时内会自行消退。

偶尔出现短暂的发热，无需特殊处理。

如发热38.5℃以上者，可给予退热，必要时对症处理。

4、接种3天内不要洗澡。

5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。

请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种后可能出现的不良反应已清楚。

并同意接种该疫苗，请您在下面签字。

红外线测量体温℃；腋下体温计测温℃。

家长姓名：

接种医生：

接种日期：

年月日

榆树市（）乡镇卫生院（社区）

预防接种门诊一类疫苗专用处方

姓名:

年龄：

出生日期：

年月日

白破疫苗接种告知书

监护人须知：

1、您的孩子本次接种的疫苗为白破疫苗，可预防白喉和破伤风。

2、如果您的孩子患有癫痫、神经系统疾患、抽风史、急性传染病（包括恢复期）、发热者禁止接种。

3、接种后局部可能出现红肿、疼痛、低热、疲倦、头痛等，一般不需特殊处理可自行消退。

偶见过敏性皮疹、血管神经性水肿、硬结，且硬结不能吸收，容易形成注射部位无菌性脓肿。

若全身反应较重应及时到医院就诊。

4、接种后三天内请不要给孩子洗澡。

5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。

请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种后可能出现的不良反应已清楚。

并同意接种该疫苗，请您在下面签字。

红外线测量体温℃；腋下体温计测温℃。

家长姓名：

接种医生：

接种日期：

年月日

榆树市（）乡镇卫生院（社区）

预防接种门诊一类疫苗专用处方

姓名:

年龄：

出生日期：

年月日

麻腮风疫苗接种告知书

监护人须知：

1、您的孩子本次接种的疫苗为麻腮风疫苗，可预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。

2、如果您的孩子是对青霉素和鸡蛋有过敏史、伴有发热的呼吸道疾病、活动性结核、血液病、恶病质和恶性肿瘤、原发性和继发性免疫缺陷病、近斯接受免疫抑制剂治疗、个人及家庭有惊厥史或脑外伤史者禁用。

3、接种后可能出现注射部位短暂红肿、疼痛，个别受种者在接种疫苗后5-12日出现发热、皮疹，无需特殊处理。

如发热超过38.5℃，可给予退热及对症处理。

4、接种后三天内请不要给孩子洗澡。

5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。

请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种后可能出现的不良反应已清楚。

并同意接种该疫苗，请您在下面签字。

红外线测量体温℃；腋下体温计测温℃。

家长姓名：

接种医生：

接种日期：

年月日

榆树市（）乡镇卫生院（社区）

预防接种门诊一类疫苗专用处方

姓名:

年龄：

出生日期：

年月日

百白破疫苗接种告知书

监护人须知：

1、您的孩子本次接种的疫苗为百白破疫苗，可预防百白破、白喉、破伤风。

2、如果您的孩子患有癫痫、神经系统疾病及抽风病史者禁用；患急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓接种。

3、接种该疫苗后局部可有红肿、疼痛、发痒、低热、倦怠、头痛等反应，一般无需特殊处理，可自行消退，如有严重反应时应及时诊治。

局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。

4、接种3天内不要洗澡。

5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。

6、接种第一针后出现高热应延缓接种，出现惊厥等严重异常情况者，不再接种第二针。

请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种后可能出现的不良反应已清楚。

并同意接种该疫苗，请您在下面签字。

红外线测量体温℃；腋下体温计测温℃。

家长姓名：

接种医生：

接种日期：

年月日

榆树市（）乡镇卫生院（社区）

预防接种门诊一类疫苗专用处方

姓名:

年龄：

出生日期：

年月日

甲肝减毒疫苗接种告知书

监护人须知：

1、您的孩子本次接种的疫苗为甲型肝炎疫苗，可预防甲型病毒性肝炎。

2、如果您的孩子有发热≥37.5℃、急性传染病、严重慢性疾病、有过敏史，一个月内用过免疫球蛋白制剂或免疫抑制剂，患肝炎及其他严重疾病者，禁止使用。

3、接种该疫苗后很少有不良反应，少数可能出现局部疼痛，红肿，一般在72小时内自行缓解，偶有皮疹出现，无需特殊处理，必要时可对症治疗。

4、接种后三天内请不要给孩子洗澡。

5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。

请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种后可能出现的不良反应已清楚。

并同意接种该疫苗，请您在下面签字。

红外线测量体温℃；腋下体温计测温℃。

家长姓名：

接种医生：

接种日期：

年月日

榆树市（）乡镇卫生院（社区）

预防接种门诊一类疫苗专用处方

姓名:

年龄：

出生日期：

年月日

A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种告知书

监护人须知：

1、您的孩子本次接种的疫苗为A群流脑疫苗，可预防流行性脑膜炎。

2、如果您的孩子有癫痫、抽风、脑部疾病及有过敏史或急性传染病发热者，不予接种。

3、接种该疫苗后很少有不良反应为，个别人会出现局部红晕或压痛，24小时内会自行消退。

偶尔出现短暂的发热，无需特殊处理。

如发热38.5℃以上者，可给予退热，必要时对症处理。

4、接种后三天内请不要给孩子洗澡。

5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。

请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种后可能出现的不良反应已清楚。

并同意接种该疫苗，请您在下面签字。

红外线测量体温℃；腋下体温计测温℃。

家长姓名：

接种医生：

接种日期：

年月日

榆树市（）乡镇卫生院（社区）

预防接种门诊一类疫苗专用处方

姓名:

年龄：

出生日期：

年月日

乙肝疫苗接种告知书

监护人须知：

1、您的孩子本次接种的疫苗为乙肝疫苗，可预防乙型肝炎。

2、如果您的孩子发热、患有急性或慢性严重疾病、对酵母万分有过敏史者禁用。

3、接种该疫苗后很少有不良反应，个别人可能有中低度发热或注射局部微热，24小时内可自行消失。

4、接种后三天内请不要给孩子洗澡。

5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。

请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种后可能出现的不良反应已清楚。

并同意接种该疫苗，请您在下面签字。

红外线测量体温℃；腋下体温计测温℃。

家长姓名：

接种医生：

接种日期：

年月日

榆树市（）乡镇卫生院（社区）

预防接种门诊一类疫苗专用处方

姓名:

年龄：

出生日期：

年月日

脊髓灰质炎疫苗接种告知书

监护人须知；

1、您的孩子本次接种的疫苗是脊髓灰质炎疫苗，可预防脊髓灰质炎病毒（俗称小儿麻痹症）。

2、如果您的孩子患有腹泻、肛周脓肿、发热、急性传染病、免疫缺陷症、近期接受免疫制剂治疗等不予接种。

3、接种后很少有不良反应，个别人会出现发热，恶心、呕吐、皮疹等轻微反应。

极少数婴幼儿服用后出现一过性腹泻，轻微者不治自愈，严重者请及时到医院就诊。

4、服用脊髓灰质炎糖丸前后一小时严禁服用热水及热的食物，以免影响药效。

5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。

请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种后可能出现的不良反应已清楚。

并同意接种该疫苗，请您在下面签字。

红外线测量体温℃；腋下体温计测温℃。

家长姓名：

接种医生：

接种日期：

年月日

榆树市（）乡镇卫生院（社区）

预防接种门诊一类疫苗专用处方

姓名:

年龄：

出生日期：

年月日

乙脑疫苗接种告知书

监护人须知：

1、您的孩子本次接种的疫苗是乙型脑炎疫苗，可预防流行性乙型脑炎。

2、如果您的孩子的在接种前是发热、患急性传染病、中耳炎、活动性结核、心肝肾等疾病，不予接种。

体质衰弱、有过敏史、癫痫、先天性免疫缺陷、近期正在进行免疫抑制制治疗者或孕妇等禁止接种。

3、接种该疫苗很少有不良反应，个别人注射部位会出现疼痛红肿、偶有发热，轻微过敏反应，一般无需特殊处理，异常反应可对症处理。

4、接种后三天内请不要给孩子洗澡。

5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。

请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种后可能出现的不良反应已清楚。

并同意接种该疫苗，请您在下面签字。

红外线测量体温℃；腋下体温计测温℃。

家长姓名：

接种医生：

接种日期：

年月日