医院辅助检查申请表格大全.docx
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医院辅助检查申请表格大全
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医院辅助检查申请表格大全
xxxx医院
X线/CT检查申请单
姓名:
王明性别:
男年龄:
科室:
内科床号:
1住院号:
A00000
单位:
X线/CT片号:
病历摘要:
临床诊断:
检查目的:
协助诊治摄片部位:
///
申请日期:
2014-05-17申请医师:
///
xxxx医院
彩色多普勒超声检查申请单
姓名:
王明性别:
男年龄:
科室:
内科床号:
1住院号:
A00000
单位:
住址:
病史及体检:
临床诊断:
检查目的:
协助诊治
申请项目:
腹部(肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺)心脏、甲状腺、乳腺、胎儿(子宫附件)、其它:
申请日期:
2014-05-17医师申请:
/
xxxxxx院
心电图检查申请单
姓名
王明
性别
男
年龄
职业
科别
内科
床号
1
脉博
血压
mmHg
心率
次/分
病历摘要:
用药情况:
临床诊断:
申请医生:
王吉刚日期:
2014-05-17
心电图报告
住院号:
A00000心电图号:
姓名
王明
性别
男
年龄
科别
床号
1
心律
P—P间期秒房率次/分P—R间期秒
R—P间期秒房率次/分QRS间期秒
心电轴:
心电图特征:
心电图诊断:
报告者:
日期:
年月日
注意事项:
一周内是否服用过以下药品:
洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、心得宁、吐根素、钙通道阻滞剂。
xxxx医院
动态心电图检查申请单
姓名:
王明性别:
男年龄:
科室:
内科床号:
1住院号:
A00000
单位:
病史及体检:
临床诊断:
检查目的:
协助诊治
申请项目:
动态心电图
申请日期:
2014-05-17申请医师:
///
xxxx医院
动态血压检查申请单
姓名:
王明性别:
男年龄:
科室:
内科床号:
1住院号:
A00000
单位:
X线/CT片号:
病史及体检:
临床诊断:
检查目的:
协助诊治
申请项目:
动态血压
申请日期:
2014-05-17申请医师:
///
xxxxx医院(///)
检验费通知单检验报告单
姓名:
王明
姓名:
王明性别:
男
检验结果:
检验编号:
住院号:
A00000
年龄:
床号:
1
(粘贴时请露出上横格)
床号:
1
住院号:
A00000科室:
内科
科室:
内科
临床诊断:
检验材料:
///
检验材料:
///
检验目的:
///
检验目的:
///
送检日期:
2014-05-17
送检日期:
2014-05-17
经手人签字:
///
送检医生签名:
///
收到日期:
报告日期:
检验者:
xxxx医院
无创伤脉硬化检查申请单
姓名:
王明性别:
男年龄:
科室:
内科床号:
1住院号:
A00000
单位:
病史及体检:
临床诊断:
检查目的:
协助诊治
申请项目:
无创动脉硬化检查
申请日期:
2014-05-17申请医师:
///
xxxx医院
/检查申请单
姓名:
王明性别:
男年龄:
科室:
内科床号:
1住院号:
A00000
单位:
病史及体检:
临床诊断:
检查目的:
协助诊治
申请项目:
/
申请日期:
2014-05-17申请医师:
/
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
xxxx医院
/检查申请单
姓名:
王明性别:
男年龄:
科室:
内科床号:
1住院号:
A00000
单位:
病史及体检:
临床诊断:
检查目的:
协助诊治
申请项目:
/
申请日期:
2014-05-17申请医师:
/