医院辅助检查申请表格大全.docx

医院辅助检查申请表格大全.docx

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医院辅助检查申请表格大全

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医院辅助检查申请表格大全

xxxx医院

X线/CT检查申请单

姓名：

王明性别：

男年龄：

科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

X线/CT片号：

病历摘要：

临床诊断：

检查目的：

协助诊治摄片部位：

///

申请日期：

2014-05-17申请医师：

///

xxxx医院

彩色多普勒超声检查申请单

姓名：

王明性别：

男年龄：

科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

住址：

病史及体检：

临床诊断：

检查目的：

协助诊治

申请项目：

腹部（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺）心脏、甲状腺、乳腺、胎儿（子宫附件）、其它：

申请日期：

2014-05-17医师申请：

/

xxxxxx院

心电图检查申请单

姓名

王明

性别

男

年龄

职业

科别

内科

床号

1

脉博

血压

mmHg

心率

次/分

病历摘要：

用药情况：

临床诊断：

申请医生：

王吉刚日期：

2014-05-17

心电图报告

住院号：

A00000心电图号：

姓名

王明

性别

男

年龄

科别

床号

1

心律

P—P间期秒房率次/分P—R间期秒

R—P间期秒房率次/分QRS间期秒

心电轴：

心电图特征：

心电图诊断：

报告者：

日期：

年月日

注意事项：

一周内是否服用过以下药品：

洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、心得宁、吐根素、钙通道阻滞剂。

xxxx医院

动态心电图检查申请单

姓名：

王明性别：

男年龄：

科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

病史及体检：

临床诊断：

检查目的：

协助诊治

申请项目：

动态心电图

申请日期：

2014-05-17申请医师：

///

xxxx医院

动态血压检查申请单

姓名：

王明性别：

男年龄：

科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

X线/CT片号：

病史及体检：

临床诊断：

检查目的：

协助诊治

申请项目：

动态血压

申请日期：

2014-05-17申请医师：

///

xxxxx医院（///）

检验费通知单检验报告单

姓名：

王明

姓名：

王明性别：

男

检验结果：

检验编号：

住院号：

A00000

年龄：

床号：

1

（粘贴时请露出上横格）

床号：

1

住院号：

A00000科室：

内科

科室：

内科

临床诊断：

检验材料：

///

检验材料：

///

检验目的：

///

检验目的：

///

送检日期：

2014-05-17

送检日期：

2014-05-17

经手人签字：

///

送检医生签名：

///

收到日期：

报告日期：

检验者：

xxxx医院

无创伤脉硬化检查申请单

姓名：

王明性别：

男年龄：

科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

病史及体检：

临床诊断：

检查目的：

协助诊治

申请项目：

无创动脉硬化检查

申请日期：

2014-05-17申请医师：

///

xxxx医院

/检查申请单

姓名：

王明性别：

男年龄：

科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

病史及体检：

临床诊断：

检查目的：

协助诊治

申请项目：

/

申请日期：

2014-05-17申请医师：

/

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xxxx医院

/检查申请单

姓名：

王明性别：

男年龄：

科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

病史及体检：

临床诊断：

检查目的：

协助诊治

申请项目：

/

申请日期：

2014-05-17申请医师：

/