医院辅助检查申请表格大全.docx

1、医院辅助检查申请表格大全 The manuscript was revised on the evening of 2021医院辅助检查申请表格大全xxxx 医 院X线/CT检查申请单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： X线/CT片号：病历摘要：临床诊断：检查目的：协助诊治 摄片部位：/申请日期：2014-05-17 申请医师：/xxxx 医 院彩色多普勒超声检查申请单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： 住址：病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治 申请项目：腹部（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺

2、）心脏、甲状腺、乳腺、胎儿（子宫附件）、其它：申请日期：2014-05-17 医师申请：/xxxxxx院心电图检查申请单姓名王明性别男年龄职业科别内科床号1脉博血压mmHg心率次/分病历摘要：用药情况：临床诊断：申请医生：王吉刚 日期：2014-05-17心 电 图 报 告住院号：A00000 心电图号：姓名王明性别男年龄科别床号1心律P P 间 期 秒 房率 次/分 PR间期 秒R P 间 期 秒 房率 次/分 QRS间期 秒心电轴：心电图特征：心电图诊断： 报告者： 日期： 年 月 日注意事项：一周内是否服用过以下药品：洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、心得宁、吐根素

3、、钙通道阻滞剂。xxxx 医 院动态心电图检查申请单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： 病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治 申请项目：动态心电图申请日期：2014-05-17 申请医师：/xxxx 医 院动态血压检查申请单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： X线/CT片号：病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治 申请项目：动态血压申请日期：2014-05-17 申请医师：/xxxxx医院（/）检验费通知单 检验报告单姓 名：王明姓 名：王明 性 别：男检验结果： 检验编号：住院号：A00000年 龄

4、： 床 号：1（粘贴时请露出上横格）床 号：1 住院号：A00000 科 室：内科科 室：内科临床诊断：检验材料：/检验材料：/检验目的：/检验目的：/送检日期：2014-05-17送检日期：2014-05-17经手人签字：/送检医生签名：/收到日期： 报告日期： 检验者：xxxx 医 院无创伤脉硬化检查申请单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： 病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治 申请项目：无创动脉硬化检查申请日期：2014-05-17 申请医师：/xxxx 医 院/检查申请单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： 病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治 申请项目：/申请日期：2014-05-17 申请医师：/-xxxx 医 院/检查申请单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： 病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治 申请项目：/申请日期：2014-05-17 申请医师：/