1、医院辅助检查申请表格大全 The manuscript was revised on the evening of 2021医院辅助检查申请表格大全xxxx 医 院X线/CT检查申请单姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1 住院号:A00000单位: X线/CT片号:病历摘要:临床诊断:检查目的:协助诊治 摄片部位:/申请日期:2014-05-17 申请医师:/xxxx 医 院彩色多普勒超声检查申请单姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1 住院号:A00000单位: 住址:病史及体检:临床诊断:检查目的:协助诊治 申请项目:腹部(肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺
2、)心脏、甲状腺、乳腺、胎儿(子宫附件)、其它:申请日期:2014-05-17 医师申请:/xxxxxx院心电图检查申请单姓名王明性别男年龄职业科别内科床号1脉博血压mmHg心率次/分病历摘要:用药情况:临床诊断:申请医生:王吉刚 日期:2014-05-17心 电 图 报 告住院号:A00000 心电图号:姓名王明性别男年龄科别床号1心律P P 间 期 秒 房率 次/分 PR间期 秒R P 间 期 秒 房率 次/分 QRS间期 秒心电轴:心电图特征:心电图诊断: 报告者: 日期: 年 月 日注意事项:一周内是否服用过以下药品:洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、心得宁、吐根素
3、、钙通道阻滞剂。xxxx 医 院动态心电图检查申请单姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1 住院号:A00000单位: 病史及体检:临床诊断:检查目的:协助诊治 申请项目:动态心电图申请日期:2014-05-17 申请医师:/xxxx 医 院动态血压检查申请单姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1 住院号:A00000单位: X线/CT片号:病史及体检:临床诊断:检查目的:协助诊治 申请项目:动态血压申请日期:2014-05-17 申请医师:/xxxxx医院(/)检验费通知单 检验报告单姓 名:王明姓 名:王明 性 别:男检验结果: 检验编号:住院号:A00000年 龄
4、: 床 号:1(粘贴时请露出上横格)床 号:1 住院号:A00000 科 室:内科科 室:内科临床诊断:检验材料:/检验材料:/检验目的:/检验目的:/送检日期:2014-05-17送检日期:2014-05-17经手人签字:/送检医生签名:/收到日期: 报告日期: 检验者:xxxx 医 院无创伤脉硬化检查申请单姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1 住院号:A00000单位: 病史及体检:临床诊断:检查目的:协助诊治 申请项目:无创动脉硬化检查申请日期:2014-05-17 申请医师:/xxxx 医 院/检查申请单姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1 住院号:A00000单位: 病史及体检:临床诊断:检查目的:协助诊治 申请项目:/申请日期:2014-05-17 申请医师:/-xxxx 医 院/检查申请单姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1 住院号:A00000单位: 病史及体检:临床诊断:检查目的:协助诊治 申请项目:/申请日期:2014-05-17 申请医师:/