中小学生心理健康档案.docx

中小学生心理健康档案.docx

《中小学生心理健康档案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中小学生心理健康档案.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中小学生心理健康档案

中小学生心理档案

￥

学校:

年班

姓名:

时间:

年月日

学生心理档案

1、基本情况

姓名

班级

性别

出生年月日

民族

籍贯

血型

健康状况

]

家庭住址

寄住住址

生理缺陷

兴趣与特长

个人病史

…

2、家庭情况

称谓

姓名

年龄

学历

职业

爱好与

特长

个性

特点

）

你对他（她）的喜爱程度

喜爱

较

"

喜爱

无

所谓

不

喜爱

父

母

~

"

`

继父

:

。

继母

…

养父

养母

/

是否独生子女

居住环境

好（）

一般（）

差（）

家庭气氛

/

好（）

一般（）

差（）

经济状况（年家庭经济收入金额）

3、学习经历

起止时间

在何校学习

担任职务

对当时所处集体的喜爱程度

·

喜欢

较

喜欢

一般

不太

喜欢

不

）

喜欢

:

|

《

4、自我评价

很好

较好

一般

较差

|

很差

%

人际关系

￥

'

学习成绩

|

学习态度

|

】

学习习惯

（

！

思想品德

^

行为习惯

^

.

身体状况

、

自控能力

￥

[

体育运动

{

、

干部情况

$

获奖情况

&

\

影响学生个人生活重大事件

家庭成员死亡:

父母离异

:

与教师.同学关系紧张

生活条件改变

影响生活的重大挫折:

其它

>

5、困惑与烦恼

{

班级心理辅导记录

辅导地点：

辅导时间：

班主任：

学生

姓名

班级

【

性别

年龄

备注

辅导缘由：

*

初步分析：

辅导过程：

！

辅导效果：

|

辅导感悟：

团体心理咨询记录

年月日自时分始，时分结束。

成员列表

姓名

性别

/

班级

团体简介

`

咨询次数

第次

备注

咨询缘由：

咨询过程：

。

（

~

咨询效果：

"

咨询感悟：

、

咨询员：

心理咨询记录（面询）

年月日自时分始，时分结束。

学生姓名

班级

性别

￥

年龄

咨询次数

第次

备注

咨询缘由：

]

学生自述：

;

初步分析：

咨询过程：

.

&

&

咨询效果：

！

预约下次咨询时间：

年月日自时分始，时分结束。

咨询感悟：

咨询员：

学校心理咨询室记录薄

N：

【

序号

时间

来访对象

事由概述

备注

【

;

`

:

/

】

@

（

~

!

~

）

*

）

$

与教师沟通记录

年月日自时分始，时分结束。

{

教师姓名

性别

学历

职业

备注

[

沟通事由：

初步分析：

￥

沟通过程：

:

&

。

沟通效果：

预约下次沟通时间：

年月日自时分始，时分结束。

沟通感悟：

…

咨询员：

与家长沟通记录

年月日自时分始，时分结束。

家长姓名

性别

学历

职业

学生姓名

班级

性别

年龄

备注

家长自述：

初步分析：

沟通过程：

沟通效果：

预约下次沟通时间：

年月日自时分始，时分结束。

沟通感悟：

咨询员：