烧伤合并急性肾功能衰竭临床探究.docx

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烧伤合并急性肾功能衰竭临床探究

烧伤合并急性肾功能衰竭临床探究

1烧伤合并急性肾功能衰竭临床探究[摘要]目的：

探讨烧伤合并急性肾功能衰竭（ARF）的早期指标检测以及各种危险因素和疗效。

方法：

选择2008年1月~2009年6月所收治的中重度热烧伤患者75例，Ⅱ度或Ⅲ度烧伤面积累计达20%~70%TBSA。

所有患者在入院时、入院后3d、7d、14d和21d检测血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、肌酐清除率（Ccr）、24h尿量、尿蛋白、尿微量白蛋白（mALB）。

结果：

75例烧伤患者中有14例（18.7%）并发ARF。

烧伤合并ARF组平均Scr、Ccr和尿蛋白水平在住院7d后明显高于烧伤未合并ARF组（P均＜0.05），平均BUN水平在住院14d后明显高于烧伤未合并ARF组（P＜0.05），平均尿量在住院21d后明显高于烧伤未合并ARF组（P＜0.05）。

烧伤合并ARF组在入院时mALB水平已达正常值3~4倍，在观察期均高于烧伤未合并ARF组（P均＜0.05）。

烧伤面积与脓毒症是烧伤并发ARF的主要危险因素（负相关系数r分别为0.52和0.23，P均＜0.05）。

14例ARF患者中有10例患者行血液净化治疗，其他4例患者给予相应治疗。

12例患者痊愈，2例患者（14.3%）分别死于严重脓毒症和多器官功能衰竭。

结论：

本组资料显示，mALB是早期监测ARF的敏感指标，烧伤合并ARF与烧伤面积与脓毒症相关，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗烧伤合并ARF疗效较好。

2[关键词]烧伤；肾功能衰竭；尿微量白蛋白；危险因素[中图分类号]R644[文献标识码]Ａ[文章编号]1673-7210（2019）11（a）-042-03ClinicalstudyofearlyindicatorsofacuterenalfailureinburnedpatientsHEBin1,ZHAOBaicheng2,QIANLi2,DAIYongheng1,XIELiping1,HUJia11.ThePeoplesHospitalofNingxiangCounty,HunanProvince,Ningxiang410600,China;2.TheSecondHospitalofCentralSouthUniversityofChangshaCity,HunanProvince,Changsha410011,China[Abstract]Objective:

Todeterminethepredictorsofacuterenalfailure（ARF）thatoccurinmajorburns.Methods:

Thedataof75patientswithmoderatetoseverethermalburninjuryofsecondtothirddegreewith20%-70%oftotalbodysurfacearea（TBSA）inourhospitalwereanalyzed.Allpatientsweresubjectedtoroutineinvestigationswhichincludedserumcreatinine（Scr）,bloodureanitrogen（BUN）,creatinineclearancerate（Ccr）,24hurinevolume,totalurinaryprotein,urinarymicroalbuminuria（mALB）onadmission,3,7,143and21dayslaterofhospitalization.Results:

14patients（18.7%）developedARF.ThelevelsofScr,CcrandurinaryproteiningroupwithARFfrom7dayslaterwereobviouslyhigherthanthatingroupwithoutARF（P本研究对比分析烧伤合并ARF患者与烧伤未合并ARF患者的临床资料、血液指标和尿液指标以及烧伤合并ARF的危险因素和对烧伤患者的治疗情况，探讨烧伤合并ARF的早期检测指标以及各种危险因素和治疗效果。

1资料与方法1.1一般资料纳入本研究的患者共75例，均是2008年1月~2009年6月收住的中重度热烧伤患者，Ⅱ度或Ⅲ度烧伤面积累计20%~70%。

其中，男41例，女34例，年龄16~53岁，平均（43.310.6）岁。

重度热烧伤患者ARF发生率：

全组75例患者中共有14例患者确诊为ARF，占所有热烧伤患者的18.7%。

其中，在ARF组有11例发生脓毒症，而在非ARF组有10例发生脓毒症。

所有病例均除外有慢性肾脏疾病病史和其他重要脏器慢性疾病病史。

41.2治疗方法1.2.1一般治疗①抗休克治疗：

第1个24h内成人每1%Ⅱ度或Ⅲ度烧伤面积，每千克体重补充胶体0.5ml，晶体1ml，基础液量2000ml，前8h内补充估计量的1/2，后16h补另外1/2，第2个24h晶体和胶体液减半，基础液量不变；②利尿治疗，保持尿量40ml/h；③抗感染治疗：

早期短程联合广谱抗生素，中后期根据药敏结果选用敏感抗生素；④分期削痂植皮，尽早封闭创面；⑤静脉营养支持治疗。

1.2.2血液净化治疗当Scr水平超过256mol/L或者无尿或者少尿伴随高钾血症时行血液净化治疗。

烧伤合并急性肾功能衰竭且前臂或腹股沟残留正常皮肤者，采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）法进行治疗。

烧伤合并急性肾功能衰竭且腹部残留正常皮肤或浅度烧伤无感染者，采用腹膜透析（PD）法进行治疗。

1.3生化指标检测所有患者在入院时、入院后3d、7d、14d和21d检测血液生化指标和尿液指标。

血液生化指标包括血清肌肝（Scr）、血尿素氮（BUN）、肌肝清除率（Ccr）。

尿液指标包括24h尿量、尿蛋白、尿微量白蛋白（mALB）。

采用奥林巴斯AU400全自动生化分析仪检测Scr和BUN。

尿蛋白定量和mALB检测采用罗氏Urisys2400全自动尿液分析仪。

51.4统计学方法采用SSPS13.0统计软件，计数资料比较采用2检验，计量资料以均数标准差（xs）表示，组间的比较采用t检验。

多元逐步回归分析各因素与烧伤并发ARF的关系。

P＜0.05差异有统计学意义。

2结果2.1烧伤合并ARF患者与烧伤未合并ARF患者血液生化指标的变化烧伤未合并ARF组平均Scr水平均在正常值范围内。

烧伤合并ARF组平均Scr水平在住院7d后明显高于烧伤未合并ARF组（P＜0.05）。

烧伤合并ARF组平均BUN及Ccr水平分别在住院14d及7d后明显高于烧伤未合并ARF组（P＜0.05）。

见表1。

2.2烧伤合并ARF患者与烧伤未合并ARF患者尿液指标的变化烧伤合并ARF组平均尿量在住院21d后明显低于烧伤未合并ARF组（P＜0.05）。

烧伤合并ARF组平均尿蛋白水平在住院7d后明显高于烧伤未合并ARF组（P＜0.05）。

烧伤合并ARF组入院时mALB水平已达到正常值3~4倍，21d时达到最大值，而烧伤未合并ARF组均较之低，且逐渐下降（P＜0.05）。

见表2。

2.3烧伤合并ARF患者的治疗与预后614例ARF患者烧伤面积均大于50%，其中有10例患者因为Scr水平超过256mol/L或者无尿或者少尿伴随高钾血症而行血液净化治疗，7例患者采用CVVH治疗，3例患者采用PD治疗，其他4例患者给予相应治疗。

12例患者痊愈，2例患者（14.3%）分别死于严重脓毒症和多器官功能衰竭。

所有ARF患者中有3例发生MODS，11例发生脓毒血症。

CVVH治疗并发症：

呼吸窘迫1例，为一过性，在滤过开始后20min左右发生，经治疗得到控制。

PD治疗并发症：

腹痛1例，为一过性，多发生在透析液更换后，主要与液体温度刺激和液量有关。

合并ARF组与未合并ARF组比较，脓毒症发生率明显增高，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4各因素与烧伤后ARF发生的关系多元逐步回归分析发现，烧伤面积与脓毒症是烧伤合并ARF的主要危险因素（负相关系数r分别为0.52和0.23，P＜0.05），而年龄、性别以及烧伤类型不是烧伤合并ARF的相关危险因素。

3讨论3.1烧伤合并ARF的早期指标检测休克及再灌注损伤、感染、肾毒性物质是严重烧伤患者并发ARF的主要原因[3]。

严重烧伤后并发急性肾衰竭病情复杂，救治难度大，病死率可达80%~100%，严重威胁患者生命。

寻找有助于早期诊断烧伤并发急性肾衰竭（ARF）的7诊断指标可以指导治疗和预防肾衰竭的发生。

本组烧伤合并ARF的发生率为18.7%，但不同文献报道烧伤合并ARF的发生率不一致，主要与烧伤的严重程度以及ARF的界定有关。

肾损伤后尿蛋白的研究最广泛，是常用和易检测的肾脏受损指标。

本实验显示，烧伤合并ARF组患者尿量呈逐渐下降趋势，尿蛋白水平呈逐渐上升趋势，而烧伤未合并ARF组患者尿量和尿蛋白水平于烧伤后3d达到高峰，随后逐渐下降。

烧伤合并ARF组平均尿蛋白水平在住院7d后明显高于烧伤未合并ARF组，烧伤合并ARF组平均尿量在住院21d后明显高于烧伤未合并ARF组。

尿量变化不明显的原因与脓毒症引起的肾脏损害以多尿型有关[4]。

本实验发现烧伤合并ARF组的mALB水平一直维持在较高水平，且在观察期间均高于烧伤未合并ARF的患者，而烧伤未合并ARF的患者入院时mALB水平最高，随后逐渐下降。

烧伤合并ARF组Scr、Ccr和BUN水平分别在住院7d和14d后明显高于烧伤未合并ARF组。

以上分析说明mALB是反映患者肾功能受损最敏感的指标之一。

3.2烧伤合并ARF的危险因素烧伤后ARF发生的危险因素一直受到众多研究者的关注。

烧伤面积是烧伤合并ARF的独立危险因素，烧伤面积65%的患者比烧伤面积＜65%的患者发生ARF的危险性增加9.9倍，死亡风险增加14.2倍[5]。

脓毒症是烧伤合并ARF8的主要死亡原因，预防脓毒症可降低烧伤合并ARF的发生率。

本组资料显示，烧伤未合并ARF组脓毒症发生率是16.4%，烧伤合并ARF组脓毒症发生率是78.5%，两组差异有统计学意义。

这与贺全勇等[4]报道的14例烧伤合并ARF患者脓毒症发生率为57.1%有所不同，可能与烧伤的严重程度有关。

本实验多元逐步回归分析发现，烧伤面积是烧伤并发ARF的主要危险因素，脓毒症是次要危险因素，而性别、年龄以及烧伤类型不是相关危险因素，这与Hussain等[6]报道相一致。

区分哪些烧伤患者具有肾功能进行性恶化的风险，对提高预后具有很大帮助，并且ARF的及早发现和积极治疗对严重烧伤患者存活具有重要意义。

3.3烧伤合并ARF的治疗连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭，多器官功能障碍综合征（MODS）等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，并取得了较好的疗效。

CRRT时血流动力学稳定，溶质清除率高并能滤过和吸附清除中分子细胞因子和炎症介质。

由于在CRRT中溶质和液体的清除持续缓慢进行，渗透压变化小，故血流动力学状态稳定[7]。

笔者认为，对于与感染相关的ARF患者，CRRT清除炎症介质的功能对于阻止和减缓包括肾脏在内的多器官功能损害的进程，起着极其重要的作用。

9腹膜透析操作简便，维持时间长，在透析同时不影响Ⅲ度烧伤创面处理，可根据病情行切痂植皮手术。

不足之处是超滤量有限，对小分子毒素清除较血透慢，腹透液的渗透压、温度对腹膜有刺激，可引发腹痛，长期腹透有并发腹腔感染的风险。

腹透和血液滤过对烧伤并急性肾衰有肯定的疗效，对于严重少尿型患者或血管穿刺受限者，可首选腹膜透析，对于多尿型或轻型少尿型，估计透析时间不长者，可首选血液滤过。

由于近年来血液净化治疗的广泛应用，烧伤合并ARF患者死亡率呈下降趋势[8]。

本组14例ARF患者有10例行血液净化治疗，其中2例（14.3%）死于严重脓毒症和MODS，其他患者无严重并发症发生。

曾元临等[9]应用血液净化治疗7例烧伤合并ARF患者，2例死于脓毒症，并且还发现血液滤过较腹膜透析效果更好。

总之，尽管血液净化提高了烧伤合并ARF患者生存率，但是烧伤后及时补液和预防脓毒症仍是预防和控制ARF的重要环节。

综上所述，mALB是早期监测ARF的敏感指标，烧伤合并10ARF与烧伤面积与脓毒症相关，CVVH治疗烧伤合并ARF疗效较好。

[参考文献][1]黎鳌,杨宗城.烧伤治疗学[M].2版.北京:

人民卫生出版社,1995:

104.[2]LopesJA,JorgeS,NevesFC,etal.Acuterenalfailureinseverelyburnedpatients[J].Resuscitation,2007,73

（2）:

318.[3]刘卫华,李俊,陶礼新,等.严重烧伤并发急性肾衰竭的病因及预防[J].航空航天医药,2010,21

（2）:

174.[4]贺全勇,罗成群,周鹏翔,等.烧伤后急性肾功能衰竭的治疗[J].中国烧伤创疡杂志,2003,15（4）:

306-309.[5]KimGH,OhKH,YoonJW,etal.Impactofburnsizeandinitialserumalbuminlevelonacuterenalfailureoccurringinmajorburn[J].AmJNephrol,2003,23

（1）:

55-60.[6]HussainSA,ChengEY.CausesandPreventionofAcuteRenalFailureinthecriticallyillPatient[J].ContemporaryCriticalCare,2005,2:

1-10.[7]程翔,陈武荣,王红英,等.连续静―静脉血液滤过在化学烧伤后急性肾功能衰竭中的临床应用[J].全科医学临床与教育,2008,6（3）:

494-495.11[8]CocaSG,BaulingP,SchifftnerT,etal.Contributionofacutekidneyinjurytowardmorbidityandmortalityinburns:

acontemporaryanalysis[J].AmJKidneyDis,2007,49（4）:

517-523.[9]曾元临,辛国华,张建融,等.烧伤合并急性肾功能衰竭的血液净化治疗[J].中华烧伤杂志,2004,20（3）:

179.（收稿日期：

2019-06-20）