深静脉置管的维护.docx

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深静脉置管的维护

中心静脉置管的维护之阿布丰王创作

时间：

二O二一年七月二十九日

一、界说

中心静脉导管（CVC）是将导管经皮穿刺进入中心静脉,主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管拔出到上、下腔静脉并保管.可为各种治疗提供直接便利的静脉通路,同时也可利用其测定各种生理学参数.

二、应用指征

1、适应征

⑴中心静脉压测定⑵年夜量、快速扩容⑶2周—1个月以内输液治疗⑷药物治疗

①输入安慰性药物②输入高渗或粘稠的液体（如TPN、脂肪乳、氨基酸、甘露醇）③ＰＨ值与人体相差年夜的药物（斯皮仁诺、两性霉素）④使用血管活性药物⑸外周静脉穿刺困难⑹介入治疗通路

２、禁忌证

⑴同侧颈内置管和起搏导线置管⑵穿刺部位静脉血栓⑶同侧动态脉造瘘管⑷穿刺区域的感染、蜂窝组织炎⑸上腔静脉压迫综合征

相对禁忌证

⑴凝血功能障碍⑵躁动不安时⑶下肢畸形、关节功能障碍⑷胸廓畸形、锁骨骨折有明显的畸形愈合

三、穿刺部位的选择

注：

选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉,右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一条直线,且右侧无胸导管.

四、把持后的护理记录及观察

导管型号及品牌穿刺血管及部位置入导管长度导管放置过程导管放置时呈现的任何异常情况置管的时间穿刺局部渗血情况输液状况

五、中心静脉插管急性并发症及处置

1、空气栓塞

临床暗示：

空气进入血管,能引起气体栓塞,但要视进入气体量的几多而定.如空气量少,可分散到肺泡毛细血管,与血红卵白结合或弥散至肺泡,随呼吸排出体外,因而不造成损害.但进入空气量年夜且比力迅速,则由于心脏的

搏动,将空气和心腔内的血液搅拌形成年夜量泡沫,把稳脏收缩时不被排出或阻塞肺动脉可招致猝死.一般迅速进入血循环的空气在１００毫升左右时,即可招致心力衰竭,暗示为胸部感到异常不适、咳嗽、胸骨后疼痛,随即发生呼吸困难、紫绀,有濒死感.处置：

⑴立即让病人取左侧卧位和头低脚高位

⑵给予高流量氧气吸入

⑶立即通知医生　

⑷严密观察病情变动,如有异常及时对症处置

⑸给予心理支持,解除紧张情绪.

２、穿刺误入动脉

原因：

　颈内静脉穿刺易损伤颈内动脉；锁骨下静脉穿刺时,进针过深易误伤锁骨下动脉.

处置：

立即退出穿刺针,手指按压穿刺部位至少5—10分钟,然后检查出血情况.如患者凝血困难,延长按压时间.

3、出血、血肿

原因：

⑴反复屡次穿刺损伤血管壁；

⑵穿刺点选择不妥,术后压迫止血困难；

⑶穿刺针太粗,穿刺后压迫时间不够或压迫点发生移位,股静脉穿刺术后过早下床活动,术后剧烈咳嗽、打喷嚏致局部压力增高等招致皮下血肿形成.

处置：

⑴立即停止把持,拔出针头,加压按压；

⑵尽早处置.小血肿一般不需特殊处置,多可在数日后逐渐自行吸收,或于24小时后给予热敷、理疗增进血肿吸收.较年夜血肿24小时内给予冷敷,24小时后给予热敷、理疗；

⑶血肿较年夜呈现压迫症状时,根据医嘱予以止血、冷敷、抗感染、制动等治疗,并严密观察血肿情况及生命体征的变动；

⑷穿刺部位按压时间超越5分钟以上还呈现穿刺点出血现象,应陈说医生,查找原因.

4、心包填塞

临床暗示：

留置中心静脉导管的病人突然呈现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部疼痛、烦躁不安和呼吸困难,继而低血压、脉压变小、心动过速、心音低远、中心静脉压上升,则提示有心包填塞的可能.

处置：

⑴立即给予半坐卧位、前倾坐位；

⑵吸氧；

⑶控制输液速度；

⑷心电监护,严密观察病情变动；

⑸陈说医生,协助医生做好心包穿刺或心包切开.

5、气胸

临床暗示：

颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜和肺尖的可能,患者突然呈现胸闷、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、扣诊鼓音.

处置：

⑴吸氧；

⑵半卧位休息；

⑶协助X线检查；

⑷肺压缩＞25%,应立即准备胸穿或胸腔闭式引流；

⑸严密观察病情变动.

6、心律失常

原因：

颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时,通常由导丝或导管安慰年夜血管壁或心房壁所致.

处置：

放入导丝或导管时注意深度,一般右侧不超越15㎝,左侧不超越17㎝,发生心律失常立即将导丝或导管往外退出少许.

六、留置期间并发症及处置

1、导管相关性感染

临床暗示：

穿刺局部皮肤发红,有渗出物；病人发热、寒战、甚至休克；导管细菌培养结果阳性.

处置：

立即拔管；遵医嘱使用抗生素.

导管相关性感染重在预防：

①严格无菌把持；

②应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔；

③一般导管留置时间为2周,抗感染导管留置时间为1个月（或根据厂家建议）.

2、导管相关性血栓形成

临床暗示：

疼痛、肿胀、肤色及皮温有不同,B超陈说血栓形成.

处置：

不要擅自处置,应立即请血管外科会诊,进行相应处置后再考虑拔管.

3、导管梗塞

原因：

血栓栓塞、纤维卵白鞘形成.

临

床罕见原因一：

导管因素

导管或连接导管的输液器的纽结,穿刺部位缝合过紧压迫导管,导管体外部份被钳闭,导管体内部份错位使尖端紧贴血管壁招致导管部份梗塞等.

临床罕见原因二：

药物因素

药物沉淀或年夜分子溶质（如脂质）堆积.同时输注有配伍禁忌的药物,前后输注两种有配伍禁忌的药物而中间没有充沛用生理盐水冲管,所输注的药物浓渡过高而结晶等.术后输注年夜量止血药物和血制品,脂肪乳剂等易发生药物及纤维素堆积而发生导管梗塞.

临床罕见原因三：

血栓性因素

任何拔出血管系统的装置均增加静脉血栓形成的危险性,不论是血管内的血栓还是导管内的血栓.由于局部血液循环障碍,血液粘稠度增加,血液返流在管腔内形成血凝块或血栓所致.

临床罕见原因四：

疾病因素

恶性肿瘤细胞中的癌性促凝物质（cancerprecoagulant,CP）使肿瘤患者血小板计数,纤维卵白原时间高于正凡人群,血液呈高凝状态.

处置：

立即拔管；遵医嘱使用抗生素.

导管相关性感染重在预防：

①严格无菌把持；

②应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔；

③一般导管留置时间为2周,抗感染导管留置时间为1个月（或根据厂家建议）.

2、导管相关性血栓形成

临床暗示：

疼痛、肿胀、肤色及皮温有不同,B超陈说血栓形成.

处置：

不要擅自处置,应立即请血管外科会诊,进行相应处置后再考虑拔管.

3、导管梗塞

原因：

血栓栓塞、纤维卵白鞘形成.

临床罕见原因一：

导管因素

导管或连接导管的输液器的纽结,穿刺部位缝合过紧压迫导管,导管体外部份被钳闭,导管体内部份错位使尖端紧贴血管壁招致导管部份梗塞等.

临床暗示：

给药时感觉有阻力；输液速度减慢或停止；无法抽到回血；无法冲管；穿刺口有液体渗出.

预防办法：

⑴观察导管的通畅情况

中心静脉导管梗塞的早期迹象包括液体滴速少于50gtt/min（液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80gtt/min以上）、回抽血液有阻力、输液泵经常报警或监测中心静脉压波形不明显等.导管梗塞严重时可引起周围或远端肢体肿胀、侧支血管末梢扩张、患侧眶周水肿或眼撕裂或患侧肩膀或颌的不适.

⑵坚持导管通畅,防止导管折叠、扭曲,受压.

对比力烦躁的病人,应向病人及其家属解释留置深静脉导管的重要性,需要时予以约束上肢,防治其自行拔管.

⑶封管液临床上用小剂量的肝素预防静脉血栓形成,疗效满意.

静脉留置肝素封管液对出凝血机制正常的患者是平安的.用肝素封管可吸附血管内皮概况电荷,维持良好的血液循环,降低血液粘滞性,加速血流速度,增加抗凝作用,减少局部静脉血栓形成,使血管通畅.

⑷封管方式采纳脉冲式封管

封管过程中封管液在管腔内形成涡流,可以完全冲走管腔内壁附着的药液,尤其是白卵白,脂肪乳等年夜分子液体,从而降低了静脉留置针梗塞的机会.

⑸及时冲管合理安插补液顺序

在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管；先输乳剂,后输非乳剂；输安慰性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管；输注胃肠外营养液时,因其浓度高、输注时间长极易引起导管梗塞,故输注前后要脉冲式推注生理盐水20mL,使冲管液在管腔内发生湍流,清洁和漂净管壁,减少营养液在导管内的残留,防止其黏附管壁发生堵管.

血栓因素招致的导管阻塞,不成强行推注冲管,否则有招致栓塞或导管破裂的危险.应根据重力滴数减慢的水平选用分歧的方法.滴数减慢者,先用10ml注射器缓慢回抽,偿试将血凝块从管腔抽出,见回血者观察有无凝血块,并将之弃失落,再用生理盐水冲管后进行输液.重力滴数至无法输液时,每间隔8h用肝素盐水冲管1次.冲管前用10ml注射器回抽导管,使管腔内形成负压,以便注入的肝素盐水保管在导管内,如此反复可使导管再通.亦可应用尿激酶溶栓治疗处置导管阻塞,胜利率可达68%.

⑹防止血液反流

及时更换补液,防治补液滴速停止,血液倒流.认真做好病人的解释工作,封管方法正确,尽量取健侧卧位,防止剧烈活动及局部受压；及时处置病人呕吐、咳嗽、呃逆等；测中心静脉压时间不要太长；有条件者使用输液泵输液；提前做好配液工作,防止关闭输液流速器时间过长.

处置：

不能强行冲管,可用尿激酶5000单元／毫升溶栓.

方法：

在导管末端接三通→三通一端接20ml空针筒,另一端接溶栓药液针筒→关闭药液端,使空针筒与导管相通→用力回抽,使CVC导管内形成负压→坚持负压状态,三通关闭空针筒端,使溶栓药液与导管相通→关闭三通各端→保管数分钟后旋转三通,使空针筒与导管相通,回抽如见3--5ml回血,弃去→20ml生理盐水脉冲式冲管后肝素液正压封管.如回抽仍欠亨畅,重复前面的举措.

4、导管滑出

处置：

立即革除导管,绝对禁止回送导管,用无菌纱布按压穿刺点.预防：

最好采纳缝合的方法固定导管；穿刺、更换敷料后一定要将导管体外部份牢固固定；需要时对病人采用相应的约束.

5、液胸

临床暗示：

置管时将导管送入胸腔时,或在术后数日头颈频繁转动,引起导管移位,穿出静脉壁同时穿破胸膜而输液进入胸腔.输液通畅但无回血,从此路给药无效,丈量中心静脉压时呈现负压,呈现胸水,呼吸困难随输液加重.

处置：

⑴开放另一静脉通路,维持呼吸循环功能稳定；⑵给氧；⑶胸腔穿刺,解除对肺的压迫使肺复张.

七、健康教育

⒈导管放置期间防止淋浴,以防止水渗入敷料引起感染；⒉患者翻身移位时,注意呵护,以防导管滑出；⒊穿刺点有疼痛、发痒等不适,应及时与医护人员联系；⒋不成随意调节输液滴注速度；

八、日常维护与使用

1、敷料更换

⑴评估：

每天对穿刺点进行视诊和触诊,了解有无触痛及感染征象；⑵惯例至少每7天更换一次无菌透明敷料,若有内固定,必需使用无菌胶带；⑶如敷料有湿润、污染、渗血、渗液、完整性受损或被揭开,需及时更换；⑷更换敷料时,脱出的导管不应被重新送入；⑸在敷料的标签纸上标注：

留置针穿刺时间、更换敷料时间、把持者姓名.

2、冲管与封管

⑴每次静脉输液、给药前必需确定导管在血管内,用生理盐水20ml脉冲式冲刷导管；

（2）输住血液或血制品以及TPN、脂肪乳剂、甘露醇前后用20ml脉冲式冲管；

⑶输全血或成份血时,在每袋血之间用生理盐水20ml脉冲式冲刷导管；如继续输注全血成份血或脂肪乳剂超越4小时,每4小时用生理盐水20ml脉冲式冲刷导管,以坚持导管通畅；

⑷继续输液,每12小时应用生理盐水20ml脉冲式冲刷导管;⑸输液结束,用正压封管.正压封管：

2-3ml肝素稀释液（10-100u/ml）,边注射边向后退针,推注年夜于退针速度.

3、肝素帽消毒及更换

每次输液前,应消毒肝素帽.建议：

用75%的酒精棉球或棉片（尽量拧干）,包住导管接口用力旋转10次以上.2）惯例每隔7天更换一次；（3）如输血、抽血、输注脂肪乳剂后及时更换；（4）如肝素帽有回血时或任何原因将肝素帽从导管上取下,就应立即换上新的肝素帽.5）肝素帽疑有裂纹损坏时,应立即更换.

4、使用注意事项

（1）正确应用端口（双腔Arrow）主腔（咖啡色）--内径相对较年夜,经常继续给药；用于监测CVP；全胃肠外营养（TPN）；输血等粘稠液体.侧腔（白色）--内径相对较小,经常使用于普通输液给药.

（2）每天评估导管使用情况,判断留置的需要性.（3）无法确认有严格遵从无菌技术时,例如当导管在紧急情况下置入,必需尽快更换导管且不成超越48小时；

时间：

二O二一年七月二十九日