产科剖宫电子病历标准规定模板.docx

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产科剖宫电子病历标准规定模板

姓名：

******

职业：

待业

性别：

女

工作单位：

******

年龄：

43岁

住址：

********

婚姻：

已婚

供史者：

本人

出生地：

*****

入院时间：

2018年*******

民族：

汉族

记录时间：

2018年******

主诉：

停经9月余，要求手术。

现病史：

患者平时月经规律

，LMP（2017-12-26），EDC（2018-10-03）。

停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。

孕期定期做产前检查，孕期测血压正常，无双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。

现已足月妊娠，门诊B超：

BPD94mm羊水深75mm。

单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。

无产兆，要求手术，入我院治疗。

既往史：

患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。

个人史：

生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。

婚姻史：

21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。

月经生育史：

14

，无痛经史月经量、色均正常，G4P2，白带量、色均正常。

家族史：

有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查

T：

36.2℃P：

76次∕分R：

18次∕分BP:

110∕70mmHg

发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。

步入病房，查体合作。

毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。

头颅无畸形，耳道无异常分泌物。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。

口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。

颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。

胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。

叩诊双肺呈清音，心界无扩大。

听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。

心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。

腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

四肢活动自如，无畸形。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。

神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。

产科检查

一般情况：

宫高36cm，腹围98cm，估计胎儿体重3600g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。

FHR140次∕分。

内诊：

宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质软。

S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。

骨盆测量均正常。

实验室及诊断仪器检查

血常规：

WBC6.4×109∕LRBC3.99×1012∕LPLT195×109∕LHGB119g∕L

尿常规：

PH7.5尿蛋白（-）隐血（-）镜检:

阴性。

PT：

9.5APTT：

29.5FIB:

3.16TT:

15.1。

乙肝五项：

HBsAg（-）HBsAb（-）HBeAg（-）HBeAb（-）HBcAb（-）。

HIV初筛：

阴性。

梅毒初筛：

阴性。

乙肝初筛：

阴性。

B超：

BPD94mm羊水深75mm。

单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。

初步诊断：

1.宫内孕39+2周

2.孕4产2

3.待产

医师签名：

***

2018年09月28日

　首次病程记录

2018年09月28日15：

30

***，女，43岁，已婚，汉族，今因“停经9月余，要求手术”，于2018年09月28日15时入院。

其病例特点及诊断依据总结如下：

一、病例特点：

主诉：

停经9月余，要求手术。

现病史：

患者平时月经规律

，LMP（2017-12-26），EDC（2018-10-03）。

停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。

孕期定期做产前检查，孕期测血压正常，无双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。

现已足月妊娠，门诊B超：

BPD94mm羊水深75mm。

单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。

无产兆，要求手术，入我院治疗。

二、初步诊断：

1.宫内孕39+2周2.孕4产23.待产

三、诊断依据：

门诊B超：

BPD94mm羊水深75mm。

单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。

四、诊疗计划：

1、完善相关基础检查：

三大常规、血型、凝血功能、肝肾功能、心电图。

2.监测生命体征及胎心宫缩变化。

3、积极完善相关术前检查，术前沟通，签订术前协议书。

4、请求上级医师指导进一步诊疗。

医师签名：

*****

2018年**********术前小结

孕妇*****，女，43岁，已婚，汉族，今因“停经9月余，要求手术”为主诉入院，查心肺无异常，腹部隆起如孕月，胎心140次/分，无宫缩，未见红。

入院后积极术前准备完善必要的辅助检查，严密观察胎心，病人病情稳定，家属及孕妇本人考虑孕妇现年龄问题，要求手术结束分娩，有关术前术中术后可能出现的意外情况已向家属讲明，家属及本人表示理解并知情，已签字，术前准备工作已做，术中注意事项：

1.分清解剖层次，2.认真止血，3.避免损伤周围脏器。

医师签名：

*****

2018年*****术后病程记录

孕妇*****，女，43岁，已婚，汉族,该产妇于今日在麻醉下行子宫下段剖宫产术，打开腹腔见一游离乳白色包块，光滑完整，质地硬，约2.3*1.5cm,送病检。

术中以LOA位助娩一男婴，断脐后交手术台下处理，体重3300g，清理呼吸道并常规断脐，Apgar评分：

1分钟9分，5分钟10分，羊水清，量700ml。

胎盘人工+自然剥离娩出完整。

宫体注射缩宫素20U,肌肉注射安列克1支，促宫缩效果较好。

探查子宫切口无撕裂、无血肿，子宫无畸形，双侧附件无明显异常。

术中麻醉效果满意,术中出血约200ml，保留导尿畅，尿色清，量约300ml，安返病房。

术后给予抗生素预防感染，同时予补液、促宫缩及对症治疗。

密切观察生命体征、子宫复旧、阴道流血、保留导尿及其它自主症状。

医师签名：

*****

2018年09月29日08：

30*******主任医师查房记录

该妇术后第一天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀，未排气。

查体：

体温：

36.9℃，脉搏：

82次/分，呼吸：

20次/分，血压：

130/70mmHg。

神志清，双乳不胀，泌乳少量。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹部切口无红肿渗液，宫缩好，恶露量少，保留导尿管在位通畅，色清。

新生儿面色红润，哭声响亮，心肺听诊未闻及异常。

脐部清洁。

母乳喂养可，大便2次，小便5次。

*****主任医师查房嘱加强母乳喂养，今日停腰麻术后护理常规，今日予流食，停保留导尿，嘱患者适当活动，防血栓形成。

继续予补液、促宫缩、对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。

医师签名：

*****

2018年******08：

00

该妇今日术后第二天，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀。

查体：

体温：

36.6℃，脉搏：

82次/分，呼吸：

16次/分，血压：

105/71mmHg。

神志清，双乳不胀，泌乳畅。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹部切口无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。

肛门未排气。

嘱今日予普食，复查血常规，予切口换药。

新生儿面色红润，哭声响亮，心肺听诊未闻及异常。

脐部清洁。

母乳喂养可，大便3次，小便6次。

嘱加强母乳喂养，继续予补液、促宫缩、对症治疗，给予口服四磨汤口服液一支促进肠功能恢复，密切观察子宫复旧及恶露情况。

医师签名：

*****

2018年****

该妇今日术后第三天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，饮食睡眠可。

查体：

体温：

36.8℃，脉搏：

79次/分，呼吸：

19次/分，血压：

123/74mmHg。

神志清，双乳不胀，泌乳畅。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

肛门已排气。

腹部切口换药无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。

继续予补液、对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。

医师签名：

********

2018年******

该产妇今日术后第四天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，饮食睡眠可。

查体：

体温：

36.9℃，脉搏：

82次/分，呼吸：

20次/分，血压：

120/80mmHg。

神志清，双乳胀，泌乳畅。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率律齐，未闻及病理性杂音。

腹部切口换药无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。

继续予对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。

医师签名：

****

2018年****15：

00

该产妇今日一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，饮食睡眠可。

查体：

生命体征平稳，神志清，双乳不胀，泌乳畅。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率律齐，未闻及病理性杂音。

腹部切口无红肿渗液，愈合II/甲，宫缩好，恶露量少。

产妇及家属要求出院，出院嘱：

1.注意休息，加强营养。

2.禁性生活及盆浴2月。

3.产后42天门诊复查。

4.严格避孕2年。

5.纯母乳喂养4—6个月。

6.新生儿按时计划免疫。

7.异常情况随诊。

医师签名：

*******

姓名：

***

性别：

女

年龄：

43岁

婚姻：

已婚

职业：

待业

入院诊断：

1.宫内孕39+2周****

入院日期：

2018年****

手术名称：

子宫下段剖宫产

手术日期：

2018年****

出院诊断：

1.**********

出院日期：

2018年****

入院时情况：

住院经过：

出院情况：

。

出院医嘱：

1.注意休息，加强营养。

2.禁性生活及盆浴2月。

3.产后42天门诊复查。

4.严格避孕2年。

5.纯母乳喂养4—6个月。

6.新生儿按时计划免疫。

7.异常情况随诊。

主治医师签名：

*****