免费健康体检表.docx
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免费健康体检表
精品文档
附件3
农村牧区免费健康体检表
编号□□□-□□□□
□
姓名：
性别：
年龄：
旗县市区：
体检日期：
内容
一
般
状
况
查
体
体温
呼吸频率
身高
视力
听力
眼底
皮肤
巩膜
淋巴结
肺
心脏
腹部
乳腺
苏木乡镇：
嘎查村：
年
月
日
责任医生：
检查项
目
℃
脉
率
次/分钟
次/分钟
血
压
左侧
/
mmHg
右侧
/
mmHg
cm
体
重
kg
左眼
右眼
（矫正视力：
左眼
右眼
）
1
听见2
听不清或无法听见
□
1
正常2
异常
□
1
正常2
潮红3苍白4
发绀5黄染6
色素沉着
7其他
□
1
正常2
黄染3
充血4
其他
□
1
未触及
2
锁骨上3
腋窝
4其他
□
桶状胸：
1否
2是
□
呼吸音：
1正常2
异常
□
罗音：
1无
2干罗音
3湿罗音
4其他
□
心率
次/分钟
心律：
1齐2不齐
3绝对不齐
□
杂音：
1无
2
有
□
压痛：
1无2
有
□
包块：
1无2
有
□
肝大：
1无2
有
□
脾大：
1无2
有
□
移动性浊音：
1无
2有
□
1
未见异常2
乳房切除3
异常泌乳4
乳腺包块
5
其他
□/□/□/□
.
精品文档
外阴
1未见异常
2
异常
□
阴道
1未见异常
2
异常
□
妇科
宫颈
1未见异常
2
异常
□
宫体
1未见异常
2
异常
□
附件
1未见异常
2
异常
□
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
血常规
其他____________________________________
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
尿常规
其他____________________________________
空腹血糖_________________mmol/L或___________________mg/dL
辅
助
检
查
重点
疾病
现存主要
心电图
1
正常2
异常
□
大便潜血
1
阴性2
阳性
□
糖化血红蛋白
%
乙型肝炎
1
阴性2
阳性
□
表面抗原
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
肝功能
白蛋白
g/L
总胆红素
μmol/L
结合胆红素
μmol/L
肾功能
血清肌酐
μmol/L
血尿素氮
mmol/L
血钾浓度
mmol/L
血钠浓度
mmol/L
总胆固醇
mmol/L
甘油三酯
mmol/L
血
脂
血清低密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
胸部X线片
1
正常2
异常
□
腹部B超
1
正常2
异常
□
结核病筛查
是否可疑结核病
1否
2是
□
布病筛查
是否可疑布病
1
否
2是
□
脑血管疾病
1
未发现
2缺血性卒中
3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血
.
精品文档
健康问题
6
其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1
未发现
2
糖尿病肾病
3肾功能衰竭4
急性肾炎
5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1
未发现
2
心肌梗死
3
心绞痛4冠状动脉血运重建
5充血性心力
6
心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1
未发现
2
夹层动脉瘤
3
动脉闭塞性疾病
4其他
□/□/□
眼部疾病
1
未发现
2
视网膜出血或渗出3视乳头水肿
4白内障
□/□/□
5
其他
神经系统疾病
1未发现
2
有
□
其他系统疾病
1未发现
2
有
□
1体检无异常□
2有异常
健康异常1
评价异常2
异常3
异常4
危险因素控制：
□/□/□/
□/□/□
健
1纳入慢性病患者健康管理
1
戒烟2
健康饮酒3饮食
4锻炼
康
指
2建议复查
5
减体重（目标
）
导
3建议转诊
6
建议接种疫苗
□/□/□/□
7
其他
.
精品文档
结
果
和（附体检报告单）
建
议
.
精品文档
附件4
妇女“两癌”项目检查表
1-1农村牧区妇女乳腺癌检查项目
医院乳腺临床检查表
编号□□□-□□□□□
姓名年龄检查日期检查号
联系电话
1.皮肤
左：
□1正常
□2酒窝征
□3
橘皮样
□4兼有
右：
□5正常
□6酒窝征
□7
橘皮样
□8兼有
2.乳头
左：
□1正常
□2
上抬
□3
凹陷
□4
糜烂
右：
□5正常
□6
上抬
□7
凹陷
□8
糜烂
3.溢液
左：
□1无□2单管□3多管□4清水样□5黄色□6乳样□7血性
右：
□8无□9单管□10多管□11清水样□12黄色□13
乳样□14血性
4.腺体
左：
□1
正常
□2
条索状
□3
局限性增厚
□4
结节性增厚
□5肿块
右：
□6
正常
□7
条索状
□8局限性增厚
□9
结节性增厚
□10肿块
5.肿块
左：
□1
无
□2外上
□3外下
□4内上
□5内下
□6中央
右：
□7
无
□8外上
□9外下
□10内上
□11内下
□12中央
（如左右均无肿块，则
5.1—5.5不用填写）
5.1
大小：
左：
□1.<1cm
□2.1-2cm
□3.2-5cm
□4.>5cm
右：
□5.<1cm
□6.1-2cm
□7.2-5cm
□8.>5cm
5.2.形状：
左：
□1
圆形
□2椭圆形
□3分叶形
□4不规则形
右：
□5圆形
□6椭圆形
□7
分叶形
□8不规则形
5.3
硬度：
左：
□1软
□2较硬□3硬
右：
□4软
□5较硬□6硬
5.4
边缘：
左：
□1清楚
□2
不清楚
右：
□3清楚
□4不清楚
5.4
表面：
左：
□1光滑
□2
不光滑
右：
□3光滑
□4不光滑
5.5
活动度：
左：
□1活动
□2
较差
□3
固定于皮肤
□4固定于胸壁
右：
□5活动
□6
较差
□7
固定于皮肤
□8固定于胸壁
6.副乳：
□1无
□2有
7.腋淋巴结
左：
□1未触及
□2触及不疑癌
□3触及可疑癌
右：
□4未触及
□5触及不疑癌
□6触及可疑癌
8.锁骨上淋巴结：
左：
□1未触及
□2触及不疑癌
□3触及可疑癌
右：
□4未触及
□5触及不疑癌
□6触及可疑癌
9.是否需进一步检查
□1是（□1.1月经后2-3天复诊
□1.2钼靶X线检查）
□2否
.
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初步诊断印象：
□1未见异常□2良性疾病_________□3良性肿瘤_________
□4可疑恶性□5恶性
备注：
.
精品文档
1-2农村牧区妇女乳腺癌检查项目
编号□□□-□□□□□
姓名年龄B超号
检查部位检查日期年月日
临床诊断X线诊断
乳腺超声描述：
□1未见异常
□2增生：
左：
□1未见增生□2小叶增生□3囊性增生□4瘤样增生
右：
□1未见增生□2小叶增生□3囊性增生□4瘤样增生
□3乳导管扩张左：
□1未见扩张□2均匀性□3局限性□4扩张伴占位
右：
□1未见扩张□2均匀性□3局限性□4扩张伴占位
乳腺肿块描述：
位置：
左右大小（cm）：
左×右×
形状：
左：
□1椭圆形□2圆形□3不规则
右：
□1椭圆形□2圆形□3不规则
长径方向（与皮肤）：
左：
□1平行于皮肤□2不平行于皮肤
右：
□1平行于皮肤□2不平行于皮肤
边界表现：
左：
□1界面锐利□2高回声晕
右：
□1界面锐利□2高回声晕
回声类型：
左：
□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声
右：
□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声
后方回声特征：
左：
□1无改变□2增强□3衰减□4混合型
右：
□1无改变□2增强□3衰减□4混合型
血流分布：
左：
□1无□2有（□病变内，□周边）□3少血流□4富血流
右：
□1无□2有（□病变内，□周边）□3少血流□4富血流
边缘特征：
左：
□1清晰□2不清晰□3成角□4微小分叶□5毛刺状
右：
□1清晰□2不清晰□3成角□4微小分叶□5毛刺状
钙化：
左：
□1无□2有（□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内）
右：
□1无□2有（□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内）
周围组织左：
□1导管扩张□2Coop’s韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩
右：
□1导管扩张□2Coop’s韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩
特殊情况：
左：
□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物
右：
□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物
腋窝淋巴结：
左：
□1正常□2良性□3恶性
右：
□1正常□2良性□3恶性
超声提示：
□1未见异常□2良性病变_________□3良性肿瘤________□4可疑恶性□5恶性
.
精品文档
备注：
报告书写医师：
复核医师：
日期：
.
精品文档
2-1宫颈癌检查个案登记表
编号□□□-□□□□□
姓名：
年龄：
联系电话：
文化程度：
1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上
身份证号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址：
县（区）乡（街道）村（社区）号
（一）病史情况
症状
月经情况
避孕方法
孕产史
相关病史
性交出血
有
无
白带异常
有
无
周期
持续时间
—天/周期—
天
末次月经
年
月
日
绝经年龄
1.避孕套2.
避孕药（
年）3.
宫内节育器（
年）4.皮下埋植5.
安全期6.
体外排精7.
未避孕8.
其它
怀孕次数
分娩次数
自然流产次数
人工流产次数
宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：
HPV检查阳性
CIN
宫颈癌
盆腔炎
子宫肌瘤
卵巢肿瘤
恶性肿瘤治疗
器官移植
乳腺癌
乳腺包块
其它
家族肿瘤史
.
精品文档
备注
.
精品文档
（二）妇科检查
外阴
1.
正常
2.白斑3.
溃疡4.
湿疣5.
疱疹6.
肿物7.其它
阴道
1.
正常
2.充血3.
溃疡4.
湿疣5.
疱疹6.
肿物7.纵隔或横膈
8.
其它
1.正常2.过多3.异味4.血性5.脓性6.泡沫样7.豆渣样
分泌物
8.其它
1.正常2.肥大3.萎缩4.触血5.纳囊6.息肉7.溃疡8.糜烂
9.
菜花样10.充血11.IUD
尾丝12.
缺失13.其他
子宫颈
醋酸染色检查
或复方碘染色检查
1.
无颜色变化（阴性）
1.
染成深褐色（阳性）
2.
有白色反应（阳性）
2.
未被碘染色（阴性）
1.
正常2.位置（前、中、后）3.大小（正常、如孕
周）4.肿物（大
子宫
脱垂（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）6.
小、性状、位置）5.
压痛
1.
正常2.缺失3.
压痛（左、右）
4.增厚（左、右）
附件（盆腔）
:
5.
肿物（大小、性状、位置）
1.
清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）
2.滴虫
3.假丝酵母菌
分泌物检查
加德纳菌5.线索细胞
6.淋球菌
4.
临床诊断
检查机构：
检查人员：
检查日期：
年月日
（三）醋酸染色检查或复方碘染色检查
醋酸染色检查
1.
阴性（正常）2.
阳性（异常）
需进一步做阴道镜检查
否
是
复方碘染色检查
1.
阳性（正常）2.
阴性（异常）
需进一步做阴道镜检查
否
是
检查机构：
检查人员：
检查日期：
年
月
日
.
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（四）宫颈脱落细胞检查
宫颈细胞取材方式
1.
巴氏涂片
2.液基细胞学检查
3.其他:
巴氏报告
巴氏染色（I级、IIA、IIB、III
级、IV级、V级）
1.
未见上皮内病变细胞或恶性细胞
2.
未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（
ASC-US）
TBS诊断报告
3.不典型鳞状上皮细胞
-不除外高度病变（ASC-H）
4.
低度鳞状上皮内病变（
LSIL）
5.
高度鳞状上皮内病变（
HSIL）
6.
不典型腺上皮细胞（
AGC）
细胞学最后结果
需进一步做阴道镜检查
是
否
检查单位：
报告人员：
报告日期：
年
月
日
（五）阴道镜检查
正常
异常
1.醋酸白上皮2.
点状血管3.
镶嵌4.
碘试验阴性5.异型血管
初步诊断
需进一步做组织病理检查
是
否
检查单位：
报告人员：
检查日期：
年
月
日
（六）组织病理学检查
组织病理学诊断
诊断机构：
报告人员：
诊断日期年月日
最后诊断
诊断机构：
诊断人员：
诊断日期：
年月日
.
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2-2
宫颈脱落细胞巴氏检查申请单
以下由申请医生填写
送检机构：
编号□□□-□□□□□
姓名
年龄
联系电话
末次月经：
年
月
日
绝经：
□是
□否
其它情况（请标明）
□注射/口服避孕药
□宫内节育器
□雌激素治疗
□放/化疗
□怀孕
□产后4个月内
□哺乳期
□不正常阴道出血
□HPV感染
□子宫切除
□宫颈锥切
□子宫次全切
既往细胞学检查日期及结果：
临床诊断：
送检医生：
取样日期：
年
月日
以下由细胞学诊断人员填写
□满意
标本满意度
□需重取样
□未见上皮内病变细胞或恶性细胞
□有颈管细胞或化生细胞
□无颈管细胞或化生细胞
□鳞状细胞<8000个
□不清晰细胞>75%
□病原体（霉菌滴虫疱疹病毒菌群转变）
□炎症反应（轻、中、重）
□萎缩
□IUD反应□宫内膜细胞
鳞状上皮细胞异常
□不能明确意义
□非典型鳞状细胞□不除外上皮内高度病
变
□鳞状上皮内低度病变
□鳞状上皮内高度病变
□鳞状细胞癌
巴氏分类结果
腺上皮细胞异常
□宫颈管
□非典型腺细胞（无具体指定）□宫内膜
□难确定来源
□宫颈管
□非典型腺细胞（倾向瘤变）
□难确定来源
□宫颈管
□宫内膜
□腺癌□子宫以外□不能确定来
源
□颈管原位腺癌
□其他恶性肿瘤
□I级□IIA□IIB□III级□IV级□V级
.
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