免费健康体检表.docx

1、免费健康体检表精品文档附件 3农村牧区免费健康体检表编号 - 姓名： 性别： 年龄：旗县市区：体检日期：内 容一般状况查体体 温呼吸频率身 高视 力听 力眼 底皮 肤巩 膜淋巴结肺心 脏腹 部乳 腺苏木乡镇：嘎查村：年月日责任医生：检 查 项目脉率次/ 分钟次/ 分钟血压左 侧/mmHg右 侧/mmHgcm体重kg左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1听见 2听不清或无法听见1正常 2异常1正常 2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7 其他1正常 2黄染 3充血 4其他1未触及2锁骨上 3腋窝4 其他桶状胸： 1 否2 是呼吸音： 1 正常 2异常罗 音：1无2 干罗音3 湿罗音4 其他心率次/ 分钟

2、心律： 1齐 2 不齐3 绝对不齐杂音：1无2有压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1 无2 有1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块5其他/.精品文档外阴1 未见异常2异常阴道1 未见异常2异常妇科宫颈1 未见异常2异常宫体1 未见异常2异常附件1 未见异常2异常血红蛋白 _ g/L 白细胞 _ 109/L 血小板 _ 109/L血常规其他 _尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _尿常规其他 _空腹血糖 _ mmol/L 或 _ mg/dL辅助检查重点疾病现存主要心电图1正常 2异常大便潜血1阴性 2阳性糖化血红蛋白%乙型肝炎1阴性 2阳性表面

3、抗原血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L肾功能血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片1正常 2异常腹部B超1正常 2异常结核病筛查是否可疑结核病1否2 是布病筛查是否可疑布病1否2 是脑血管疾病1未发现2 缺血性卒中3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血.精品文档健康问题6其他 /肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3 肾功能衰竭 4急性肾炎5 慢性肾炎6 其他 /心脏疾病1

4、未发现2心肌梗死3心绞痛 4 冠状动脉血运重建5 充血性心力6心前区疼痛 7 其他 /血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4 其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿4 白内障/5其他神经系统疾病1 未发现2有其他系统疾病1 未发现2有1 体检无异常 2 有异常健康 异常 1评价 异常 2异常 3异常 4危险因素控制：/ / /健1 纳入慢性病患者健康管理1戒烟 2健康饮酒 3 饮食4 锻炼康指2 建议复查5减体重（目标）导3 建议转诊6建议接种疫苗/7其他.精品文档结果和 （附体检报告单）建议.精品文档附件 4妇女“两癌”项目检查表1-1 农村牧区妇女乳腺癌检查项目医

5、院乳腺临床检查表编号 - 姓名 年龄 检查日期 检查号联系电话1.皮肤左： 1 正常2 酒窝征 3橘皮样4 兼有右： 5 正常6 酒窝征 7橘皮样8 兼有2.乳头左： 1 正常 2上抬 3凹陷 4糜烂右： 5 正常 6上抬 7凹陷 8糜烂3.溢液左：1 无 2 单管 3 多管 4 清水样 5 黄色 6乳样 7 血性右： 8 无 9 单管 10 多管 11 清水样 12 黄色 13乳样 14 血性4.腺体左： 1正常 2条索状 3局限性增厚 4结节性增厚5 肿块右： 6正常 7条索状8 局限性增厚 9结节性增厚10 肿块5.肿块左： 1无2 外上3 外下4 内上5 内下6 中央右： 7无8 外上

6、9 外下10 内上11 内下12 中央（如左右均无肿块，则5.1 5.5 不用填写）5.1大小：左： 1. 5cm右： 5. 5cm5.2.形状：左： 1圆形2椭圆形3 分叶形 4 不规则形右： 5 圆形6椭圆形7分叶形 8 不规则形5.3硬度：左：1软2较硬 3硬右：4软5较硬 6硬5.4边缘：左： 1 清楚 2不清楚右： 3 清楚4不清楚5.4表面：左： 1 光滑 2不光滑右： 3 光滑4不光滑5.5活动度：左： 1 活动 2较差3固定于皮肤 4 固定于胸壁右： 5 活动 6较差7固定于皮肤 8 固定于胸壁6.副乳： 1 无2 有7.腋淋巴结左： 1 未触及 2 触及不疑癌 3 触及可疑癌

7、右： 4 未触及 5 触及不疑癌 6 触及可疑癌8.锁骨上淋巴结 ：左： 1 未触及 2 触及不疑癌 3 触及可疑癌右： 4 未触及 5 触及不疑癌 6 触及可疑癌9.是否需进一步检查 1 是 （ 1.1 月经后 2-3 天复诊1.2 钼靶 X 线检查） 2 否.精品文档初步诊断印象： 1 未见异常 2 良性疾病 _ 3 良性肿瘤 _4 可疑恶性 5恶性备注：.精品文档1-2 农村牧区妇女乳腺癌检查项目编号 - 姓名 年龄 B 超号检查部位 检查日期 年 月 日临床诊断 X 线诊断乳腺超声描述： 1 未见异常 2 增生： 左： 1 未见增生 2 小叶增生 3 囊性增生 4 瘤样增生右： 1 未

8、见增生 2 小叶增生 3 囊性增生 4 瘤样增生 3 乳导管扩张 左： 1 未见扩张 2 均匀性 3 局限性 4 扩张伴占位右： 1 未见扩张 2 均匀性 3 局限性 4 扩张伴占位乳腺肿块描述：位置： 左 右 大小（ cm）：左 右 形状： 左： 1 椭圆形 2 圆形 3 不规则右： 1 椭圆形 2 圆形 3 不规则长径方向（与皮肤） ： 左： 1 平行于皮肤 2 不平行于皮肤右： 1 平行于皮肤 2 不平行于皮肤边界表现： 左： 1 界面锐利 2 高回声晕右： 1 界面锐利 2 高回声晕回声类型： 左： 1 无回声 2 强回声 3 复合回声 4 弱回声 5 等回声右： 1 无回声 2 强回

9、声 3 复合回声 4 弱回声 5 等回声后方回声特征： 左： 1 无改变 2 增强 3 衰减 4 混合型右： 1 无改变 2 增强 3 衰减 4 混合型血流分布： 左： 1 无 2 有（病变内，周边） 3 少血流 4 富血流右： 1 无 2 有（病变内，周边） 3 少血流 4 富血流边缘特征： 左： 1 清晰 2 不清晰 3 成角 4 微小分叶 5 毛刺状右： 1 清晰 2 不清晰 3 成角 4 微小分叶 5 毛刺状钙化：左： 1 无 2 有 ( 点状 簇状 弧形 分支状 粗大 病变外 病变内）右： 1 无 2 有 ( 点状 簇状 弧形 分支状 粗大 病变外 病变内）周围组织 左：1 导管扩张

10、 2Coops韧带受累 3 水肿 4 结构变形 5 皮肤增厚 6 皮肤挛缩右： 1 导管扩张 2Coops韧带受累 3 水肿 4 结构变形 5 皮肤增厚 6 皮肤挛缩特殊情况： 左： 1 簇状小囊肿 2 复杂性囊肿 3 皮下或皮肤肿物 4 异物右： 1 簇状小囊肿 2 复杂性囊肿 3 皮下或皮肤肿物 4 异物腋窝淋巴结： 左： 1正常 2 良性 3 恶性右： 1 正常 2 良性 3 恶性超声提示： 1 未见异常 2 良性病变 _ 3 良性肿瘤 _ 4 可疑恶性 5 恶性.精品文档备注：报告书写医师： 复核医师： 日期：.精品文档2-1 宫颈癌检查个案登记表编号 - 姓名： 年龄： 联系电话：文

11、化程度： 1. 小学及以下 2. 初中 3. 高中或中专 4. 大专及以上身份证号： 住址： 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号（一）病史情况症状月经情况避孕方法孕产史相关病史性交出血有无白带异常有无周期持续时间天/周期 天末次月经年月日绝经年龄1. 避孕套 2.避孕药（年） 3.宫内节育器（年） 4. 皮下埋植 5.安全期 6.体外排精 7.未避孕 8.其它怀孕次数分娩次数自然流产次数人工流产次数宫颈细胞学结果异常 持续（ ）月 结果：HPV检查阳性CIN宫颈癌盆腔炎子宫肌瘤卵巢肿瘤恶性肿瘤治疗器官移植乳腺癌乳腺包块其它家族肿瘤史.精品文档备注.精品文档（二）妇科检查外阴1.正常2. 白斑

12、 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7. 其它阴道1.正常2. 充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7. 纵隔或横膈8.其它1. 正常 2. 过多 3. 异味 4. 血性 5. 脓性 6. 泡沫样 7. 豆渣样分泌物8.其它1.正常 2. 肥大 3. 萎缩 4. 触血 5. 纳囊 6. 息肉 7. 溃疡 8. 糜烂9.菜花样 10. 充血 11.IUD尾丝 12.缺失 13. 其他子宫颈醋酸染色检查或复方碘染色检查1.无颜色变化（阴性）1.染成深褐色（阳性）2.有白色反应（阳性）2.未被碘染色（阴性）1.正常 2. 位置（前、中、后）3. 大小（正常、 如孕周）4. 肿物（大子

13、宫脱垂（度、度、度） 6.小、性状、位置） 5.压痛1.正常 2. 缺失 3.压痛（左、右）4. 增厚（左、右）附件（盆腔）:5.肿物（大小、性状、位置）1.清洁度（度、度、度、度）2. 滴虫3. 假丝酵母菌分泌物检查加德纳菌 5. 线索细胞6. 淋球菌4.临床诊断检查机构： 检查人员：检查日期： 年 月 日（三）醋酸染色检查或复方碘染色检查醋酸染色检查1.阴性（正常） 2.阳性（异常）需进一步做阴道镜检查否是复方碘染色检查1.阳性（正常） 2.阴性（异常）需进一步做阴道镜检查否是检查机构：检查人员：检查日期：年月日.精品文档（四）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2. 液基细胞学检

14、查3. 其他:巴氏报告巴氏染色（ I 级、 II A、 II B、 III级、IV 级、V级）1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）TBS诊断报告3. 不典型鳞状上皮细胞- 不除外高度病变（ ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL ）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL ）6.不典型腺上皮细胞（AGC）细胞学最后结果需进一步做阴道镜检查是否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（五）阴道镜检查正常异常1. 醋酸白上皮 2.点状血管 3.镶嵌 4.碘试验阴性 5. 异型血管初步诊断需进一步做组织病理检查是否检查单位：报告人员：检查日期：年月日（六）组织

15、病理学检查组织病理学诊断诊断机构： 报告人员：诊断日期 年 月 日最后诊断诊断机构： 诊断人员：诊断日期： 年 月 日.精品文档2-2宫颈脱落细胞巴氏检查申请单以下由申请医生填写送检机构：编号 - 姓名年龄联系电话末次月经：年月日绝经：是否其它情况（请标明）注射 / 口服避孕药宫内节育器雌激素治疗放/化疗怀孕产后 4 个月内哺乳期不正常阴道出血 HPV感染子宫切除宫颈锥切子宫次全切既往细胞学检查日期及结果：临床诊断：送检医生：取样日期：年月 日以下由细胞学诊断人员填写满意标本满意度需重取样未见上皮内病变细胞或恶性细胞有颈管细胞或化生细胞无颈管细胞或化生细胞鳞状细胞 75%病原体（霉菌 滴虫 疱疹病毒 菌群转变）炎症反应（轻、中、重）萎缩IUD 反应宫内膜细胞鳞状上皮细胞异常不能明确意义非典型鳞状细胞 不除外上皮内高度病变鳞状上皮内低度病变鳞状上皮内高度病变鳞状细胞癌巴氏分类结果腺上皮细胞异常宫颈管非典型腺细胞 （无具体指定） 宫内膜难确定来源宫颈管非典型腺细胞（倾向瘤变）难确定来源宫颈管宫内膜腺癌 子宫以外不能确定来源颈管原位腺癌其他恶性肿瘤I 级 II A II B III 级 IV 级 V级.