病区护理质量考评标准.doc
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名称
病区护理质量考评标准
资料编号
部门
护理部
制定日期
2011.11.20
修订次数
1
修订日期
2014.1.8
生效日期
2014.1.15
适用对象
全院临床护理单元
批准人
护理部主任
病区护理质量考评标准
项目
要求
分值
备注
护士长管理
150
分
制度职责计划培训
20分
1.有科室工作计划及优质护理工作制度。
3
1.无计划扣1分，无制度扣2分。
2.有护理管理制度及核心制度培训计划并落实。
2
2.无培训计划扣1分，1人不知晓扣2分，无落实扣2分。
3.有各级护士工作职责及工作流程
3
3.无职责扣2分，无工作流程扣2分,1人未执行扣2分。
4.科室有优质护理培训记录（每季度1次）
3
4.无优质护理培训记录扣3分。
5.有绩效考核制度及绩效考核评分表
3
5.无制度及评分表扣2分。
6.有对新、修订的制度、流程的培训及执行情况的自查、分析、反馈与整改。
3
6.无自查扣1分，无分析、反馈与整改扣2分。
7.对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈与整改。
3
7.无自查扣1分，无分析、反馈与整改扣2分。
护
理人员管理
15分
1.根据工作需要，实行弹性排班，科学调配人力，满足病人需求（每位责护管患者数≦8名）。
3
1.未实行弹性排班扣2分。
2.各级护士执业资质检查，对于轮转护士及无资格证护士的带教及专科护士使用情况。
3
2.排班不合理，无带教老师扣3分
3.护士执行护理工作规范及岗位责任制情况。
3
3.没有执行护理工作规范，扣3分。
4.科室有质控小组，每周对护理质量进行自查并有记录，体现持续改进。
3
4.未自查扣2分，未有整改措施扣1分。
5.每日检查危重、大手术患者的基础护理、专科护理落实情况，有检查记录，对不足之处提出整改措施。
3
5.未检查扣2分，对不足之处无整改措施扣1分。
项目
要求
分值
备注
护士要求
40
分
1.着装整洁，淡妆上岗，佩戴胸卡，发型整齐。
4
1.少一项扣1分
2.五心（热心、爱心、细心、耐心、责任心）。
4
2.一项做不到扣1分
3.四轻（说话、操作、关门、走路）
4
3.一项做不到扣1分
4.四不（头发不过肩，不浓妆，不佩戴耳环、手镯、戒指，不穿高跟响底鞋）。
4
4.违背四不其中一项扣1分。
5.三问病人（问好、问病情、问需要），两问来访者（问好、问需要）。
3
5.一项做不到扣1分。
6.二微笑（微笑服务、微笑接待）。
2
6.微笑服务欠缺扣1分。
7.多与病人和家属沟通，了解病人需要，及时给予帮助。
3
7.一项未做到扣1分。
8.服务热情，耐心解释，不与病人发生争执。
3
8.不耐心解释扣2分。
9.坚守岗位。
4
9.发现1名护士擅离职守扣4分。
10.治疗、护理时端治疗盘。
2
10.发现1例未端治疗盘扣1分。
11.治疗、护理操作时戴口罩，且符合要求。
3
11.治疗、护理操作时未戴口罩扣2分，戴口罩不符合要求扣1分。
12.多巡视病房，服务在呼叫器响前，呼叫器响时及时回应并到床头。
4
12.呼叫器响未回应扣2分，回应不及时扣1分，未及时到床头扣1分。
满意度调查
20分
1.病人知道所管床位护士姓名，并对护士服务态度、操作技术、健康教育、生活护理满意。
10
1.一项未做到扣2分。
2.满意度调查表。
5
2.满意度调查中提及表扬护士一次总分加2分，调查中批评护士一次总分扣2分，病人对护理提出不足属实需改进的扣总分2分。
（病人对医院管理、就诊环境、医疗设备、人员配备、医疗技术以及后勤服务态度等方面意见不算分值，但要及时向相关部门反映）。
3.医护满意度调查表。
5
项目
要求
分值
备注
制度执行及记录
40分
1.护理管理目标与各项护理标准落实情况。
2.各项工作按制度执行，及时记录并符合要求。
3.各项工作记录本，记录真实完整符合要求。
4.脱管、发生压疮、坠床、跌倒等不良事件应及时上报，科室需要讨论、分析、评估提出改进措施。
40
1.护理管理目标及各项标准未按计划落实，每项扣2分。
2.工作未按制度执行，每项扣1分。
3.一项记录不完善扣1分。
4.不良事件未上报扣3分，无讨论、分析、总结扣3分，无改进措施扣2分。
环境管理
80
分
病房
35
分
1.病区安静、整洁。
7
1.病区噪音大扣5分，欠安静扣3分，欠整洁扣2分。
2.病区走廊、病房地面无积水、垃圾、无卫生死角。
4
2.病区有卫生死角、有积水各扣2分，地面欠清洁扣1分。
3.病区外环境清洁（楼梯、大厅）
4
3.病区外环境不清洁扣3分，欠清洁扣1分。
4.污物间清洁无异味，拖把标示明确，严格分开挂起。
6
4.污物间不清洁扣3分，拖把标示不明确扣2分，未分开挂起扣1分。
5.病房卫生间清洁无异味。
3
5.不清洁扣2分，有异味扣1分。
6.病房（床单元、床栏、设备带、呼叫器、床头柜、电视机等）整洁，床下、地面无杂物。
7
6.一处不整洁扣1分、床下及地面有杂物扣1分，欠整洁扣1分。
7.加强陪护及陪客床管理，白天陪客床勿打开，每位病员限1-2名陪护，陪护不得睡病床。
4
7.陪客床白天打开放置于病房扣2分，陪护睡病床扣2分。
工作区
25
分
1.护士站、医生护士办公室整洁。
4
1.护士站、医生护士办公室不整洁各扣2分。
2.治疗室、配药室、整洁。
6
2.一处不整洁扣2分。
3.病历车清洁，备快速手消毒液。
3
3.病历车不清洁扣2分，未备快速手消毒液扣1分。
4.治疗室水池下无物品。
2
4.有物品扣2分。
5.杂用间清洁，物品摆放整齐。
4
5.不清洁扣2分，物品摆放不整齐扣2分。
6.库房整洁，物品摆放有序。
4
6.不整洁扣2分，物品摆放不整齐扣2分。
7.防火通道通畅。
2
7.防火通道堆放物品扣2分。
项目
要求
分值
备注
生活区
20
分
1.开水间地面清洁无积水。
5
1.开水间不整洁、有积水扣2分，欠整洁扣1分。
2.护士更衣室工作服、工作帽、工作鞋摆放整齐、环境整洁无异味。
5
2.物品摆放不整齐扣3分，不清洁扣1分，有异味扣1分。
3.公用卫生间清洁无异味，地面无积水。
4
3.不清洁、有异味扣2分、地面有积水扣2分。
4.护士值班室物品摆放有序，床单元整洁。
6
4.物品摆放无序扣2分、床单元不整齐扣2分。
物品管理
150
分
抢救车
25分
1.清洁、无垢。
5
1.不整洁扣5分。
2.药品、物品摆放整齐有序。
5
2.药品、物品摆放无序各扣3分。
3.药品、物品齐全，无过期。
药物近效期（3个月）应有明显标识。
10
3.缺少一件物品扣4分，缺少一支药品扣2分，近效期药物无明显标示扣5分，有过期药品或物品扣10分。
4.严格交接药品、物品，药品剂量、数量及物品数量与点物本相符。
5
4.未及时清点扣3分，药品、物品与点物本不符各扣2分。
吸氧
30
分
1.用氧做到四防，定期检查，氧气瓶上架、有保护措施，氧气筒在有效期内使用。
8
1.氧气瓶未妥善固定于推车上扣4分，不在有效期内扣2分。
2.氧气瓶有氧、无氧标识明确，装置齐全。
4
2.少一标识牌扣3分，装置不齐全扣2分。
3.氧气瓶压力表大、小开关符合要求。
2
3.氧气瓶一个开关未关扣2分。
4.用氧或停氧及时记录，流量记录准确。
3
4.用氧未记录扣1分，停氧未记录扣1分，流量记录不准确扣2分。
5.使用中湿化瓶每24小时有更换日期、时间记录。
2
5.湿化瓶未及时更换扣1分，未记录扣1分。
6.备用湿化瓶应干燥保存。
3
6.发现一例未干燥保存扣1分
7.氧气瓶压力指示在5㎏/cm²时，即应更换。
2
7.氧气瓶压力指示在5㎏/cm²以下，未及时更换扣3分。
8.使用氧气时，应有注意事项标示及使用记录卡，并告知患者及家属吸氧安全和注意事项。
6
8.未悬挂注意事项标示、使用记录卡各扣1分，未告知扣4分，告知不详细扣2分。
吸引器
20分
1.用后及时清洗消毒，保持清洁、无垢，装置齐全。
4
1.有污垢扣3分，装置不齐全扣1分。
2.负压调节正常。
6
2.打开无负压扣6分，负压调节不灵敏扣4分，不能微调扣2分。
3.管道清洁，连接正确，有玻璃接头，有保护措施。
6
3.管道不清洁、连接不正确扣4分，无玻璃接头扣1分，未保护接头末端扣1分。
4.负压吸引器应悬挂温馨提示，使用时告知患者家属不要自行调节负压表。
4
4.未悬挂温馨提示扣2分，未告知家属注意事项扣2分。
站灯
5分
1.清洁无垢。
2
1.不清洁扣2分。
2.功能良好，电线整齐。
3
2.站灯不亮扣3分，电线乱扣1分。
冰箱
15分
1.冰箱清洁，药品、物品摆放整齐且在有效期内，胰岛素有开启时间（有效期为14天），冰箱内不得存放生活用品。
10
1.冰箱内不清洁扣2分，冰箱内药品、物品摆放不整齐扣2分，有生活用品扣10分。
药品过期扣10分。
2.冰箱内不得存放配置好的输液及注射器抽取的药液。
5
2.冰箱内存放配置好的输液或注射器抽取药品扣5分。
治疗车治疗盘
15分
1.清洁、无垢，物品有标识整齐摆放，使用中的治疗车上层为清洁区，下层为污染区。
10
1.治疗车、治疗盘不整洁各扣3分，无标识扣2分，治疗车未严格区分清洁区和污染区扣5分。
2.急救药品齐全，且在有效期内。
5
2.治疗盘内急救药品少一支扣2分，急救药品有一支过期扣5分。
器械柜
20分
1.护理盘物品配备齐全，消毒液及灭菌包在有效期内。
8
1.护理盘不整洁扣2分，物品不齐全扣5分，消毒液或灭菌包过期扣8分。
2.仪器清洁，摆放整齐。
并处于完好备用状态。
12
2.仪器不清洁扣5分，不整齐扣2分。
未处于完好备用状态扣12分。
药物
20分
1.内服药、外用药分开保存，且在有效期内。
15
1..内服药、外用药未分开放置扣10分，不在有效期内扣15分。
2.毒、麻药专人保管。
5
2.毒麻药品管理不当扣5分。
消毒隔离管理150分
无菌物品
20分
1.无菌物品、非无菌物品严格分开放置。
4
1.无菌物品、非无菌物品未分开放置扣4分。
2．无菌物品摆放整齐有序、标识醒目，并在有效期内，存放处清洁、干燥。
10
2.一项无菌物品过期扣10分，摆放不
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