尪痹临床路径剖析.docx

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尪痹临床路径剖析

尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案

注：

本治疗方案参照国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案结合我院风湿科特色制定。

中医病名：

尪痹

西医病名：

类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。

发病原因不明，可能与遗传、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中医可诊断为“尪痹”。

一、诊断标准:

（一）西医诊断标准：

参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准

①.晨僵至少1小时（至少6周）②.有3个及3个以上关节肿（至少6周）③.腕关节、掌指关节或近端指间关节肿胀（至少6周）④.对称性的关节肿胀（至少6周）⑤.类风湿因子阳性⑥.手x线片改变⑦.有皮下结节。

（满足4条即可诊断早期类风湿）

（二）中医诊断标准：

尪痹诊断参照《中医病证诊断疗效标准》

①.症状：

以小关节为主，多为多发性关节肿胀或小关节对称性肿痛（单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续六周以上），晨僵。

②.体征：

受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。

③.实验室检查：

RF阳性，ESR多增快.④.X线检查：

重点受累关节具有典型的类风湿关节炎X线所见，对具备上述症状和体征者，或兼有典型X线表现者均可诊断

（三）证候诊断：

中医证候诊断参照《中药新药临床研究指导原则》。

（1）风湿痹阻证：

关节冷痛，疼痛较剧，肿胀难消。

舌淡，苔白，脉弦紧。

（2）寒湿痹阻证：

关节肿大，僵硬冷痛，恶寒，四肢厥冷，腰酸腿软，小便清长。

舌质淡，苔白，脉沉迟。

（3）湿热瘀阻证：

关节红肿疼痛，甚则痛不可伸，得冷稍舒，或兼身热恶。

舌红，苔黄，脉弦滑数。

（4）痰瘀痹阻证：

关节肿痛日久，渐现强直畸形，屈伸不利，并伴皮下结节，肌削形瘦，神疲面枯，腰膝酸痛，头晕目花等。

舌黯淡。

苔薄，脉细或细涩。

（5）气阴两虚证：

关节疼痛，神疲面枯，少气懒言，舌质淡嫩，苔白，脉沉。

（6）肝肾不足证：

关节肿大，僵硬冷痛，恶寒，四肢厥冷，腰酸腿软，小便清长。

舌质淡，苔白，脉沉迟。

二、中医治疗

1辨证论治

1.1风湿痹阻证

治法：

祛风除湿，通络止痛

方药：

藤龙汤+蠲痹汤加减

青风藤10-20g海风藤10-20g二花藤30-50g络石藤10-20g

鸡血藤30g穿山龙20-50g露蜂房10-15g全虫10g

黄芪15-20g防风10-15g片姜黄10g甘草10g

当归10g白芍15g羌活10-15g

加减：

本证多见于RA病程的早期，多以邪（风、寒、湿）实为主，且病位较浅，多在肌表经络之间，以关节肌肉游走性疼痛为主要表现。

关节肿者，加生苡仁15g、防己10g、萆薢10g以利湿；痛剧者，加制附片10g、细辛3g以通阳散寒；痛以膝踝等下肢关节为主者，选加川牛膝10g。

1.2寒湿痹阻证

治法：

温经散寒，祛湿通络

方药：

藤龙汤+乌头汤加减

青风藤10-20g海风藤10-20g二花藤30-50g络石藤10-20g

鸡血藤30g穿山龙20-50g露蜂房10-15g全虫10g

麻黄10g芍药10-15g黄芪15-30g制川乌10g

甘草10g

加减：

关节肿胀者加白芥子9g；关节痛甚者加细辛3g、乌梢蛇10g；关节僵硬者加莪术9g、丹参15g。

1.3湿热瘀阻证

治法：

清热除湿，活血通络

方药：

偏热者用藤龙汤+白虎加桂枝汤加减

偏湿者用藤龙汤+宣痹汤加减

青风藤10-20g海风藤10-20g二花藤30-50g络石藤10-20g

鸡血藤30g穿山龙20-50g露蜂房10-15g寒水石30-50g偏热者加

知母10-20g桂枝6-10g甘草6g石膏先煎15-30g

偏湿者加

防己10-15g滑石10-15g连翘10-15g山栀10-15g

薏苡仁15-30g蚕沙10-15g法半夏10-15g

加减：

本证是RA的主要证型之一，多见于疾病的活动期，伴发热者加青蒿15g；关节肿甚者加土茯苓15g、猪苓15g以化湿消肿；关节痛甚者加海桐皮15g、元胡15g、片姜黄10g。

1.4痰瘀痹阻证

治法：

活血行瘀，化痰通络

方药：

藤龙汤+小活络丹+白芥子加减

青风藤10-20g海风藤10-20g二花藤30-50g络石藤10-20g

鸡血藤30g穿山龙20-50g露蜂房10-15g全虫10g

制川草乌各10g当归10-15g川芎10g白芍10g

香附10-15g胆南星10g地龙10g乳香10g

没药10g

加减：

关节肿胀，局部发热者可加虎杖15g、山慈菇9g；关节不温者，可加干姜6g、细辛3g；皮下结节者，加连翘15g、土贝母15g；关节肿痛日久，加用破血散瘀搜风之品，如炮山甲9g、蜈蚣2条、乌稍蛇10g等。

1.5气阴两虚证

治法：

益气养阴，活血通络。

方药：

藤龙汤+四神煎加减

青风藤10-20g海风藤10-20g二花藤30-50g络石藤10-20g

鸡血藤30g穿山龙20-50g露蜂房10-15g全虫10g

生黄芪30g石斛30g银花30g远志15g

川牛膝15g秦艽15g生地15g赤芍15g

川芎15g僵蚕9g

1.6肝肾不足证

治法：

补益肝肾，蠲痹通络

方药：

藤龙汤+独活寄生汤加减

青风藤10-20g海风藤10-20g二花藤30-50g络石藤10-20g

鸡血藤30g穿山龙20-50g露蜂房10-15g独活15g

桑寄生15g炒杜仲10g怀牛膝15g细辛3g

茯苓15g当归15g川芎15g白芍15g

生熟地各15g补骨脂10g鸡血藤15g乌梢蛇10g

蜈蚣2条地龙10g生甘草6g

加减：

偏于肾阴不足，症见潮热盗汗，五心烦热，选加知母10g、黄柏10g、炙龟板10g；偏于肝阴不足，症见肌肤麻木不仁，筋脉拘急，屈伸不利，重用白芍30g，选加伸筋草15、木瓜10g；四末不温者，加制附片9g、鹿角胶10g。

常用中成药：

痹痛定胶囊（我院制剂、湿热瘀阻证不可使用）3粒/次，3次/日

热痹清颗粒（我院制剂、适用于湿热瘀阻证）1包/次，3次/日

正清风痛宁缓释片2—4片/次，2次/日

帕夫林胶囊2粒/次，2次/日

雷公藤多甙片1—2片/次，3次/日

单验方：

①鲜生地90g，水煎服，服3日，停3日，治关节红肿热痛。

②虎杖根250g，洗净切碎，浸白酒0.75kg，泡半月后，每次饮药酒20ml，日2次。

上述6种常见证型，都选用藤龙汤为基本方。

气血运行不畅,脉络痹阻是本病的重要病理环节，藤龙汤具有舒筋活络，活血化瘀的功效。

故RA之不同证型，不同病理阶段，均应配合本方。

2.隔物温和灸：

关元、足三里隔物温和灸，每穴20分钟，每周5次。

3.静脉输液：

根据病情需要给予鍀亚甲基二磷酸盐免疫调节，鹿瓜多肽强筋壮骨，改善局部微循环等药物对症治疗

4.针法：

大椎、风池、曲池、八邪、足三里、阴陵泉、丘墟、商丘、太冲、阿是穴。

上肢取穴肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷；下肢取穴环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等泻法，留针30分钟，每周5次。

5.外治疗法

5.1中药熏洗：

中药蒸汽熏蒸患处。

每日一次。

肢体关节畏风、怕凉，偏寒湿痹阻者，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，可用药物全身熏洗疗法，每次30分钟，1日1次。

肢体关节肿胀热甚，偏湿热痹阻者，酌情选用清热除湿，宣痹通络之品，可用药物全身熏洗疗法，每次30分钟，1日1次。

5.2中药外敷：

对于风寒湿痹予以散寒止痛膏；风湿热痹予以清热止痛膏；对于痰瘀痹阻予以化瘀止痛膏。

5.3中药穴位注射：

正清风痛宁注射液2ml/次，每日1次。

对于关节红肿处予以正清风痛宁离子导入。

5.4康复疗法：

微波治疗（适用于关节肿热）及射频治疗（适用于大关节疼痛），每日1次，每次20分钟。

6中西药联合使用与方法

6.1中医辨证论治合并使用改善病情药（DMARDS）：

对于难治性类风湿性关节炎或病情为活动期并有关节外表现者，根据病情可选用1～2种DMARDS，常用的有甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、硫酸羟氯喹等。

使用中药治疗要着重调整患者的全身情况即针对患者的气血阴阳进行治疗，并根据已经发生和可能发的副作用进行辨证治疗。

通过调整全身气血阴阳的胜衰，一方面能改善症状，也可使联合用药能充分发挥药效作用。

6.2难治性类风湿性关节炎予以中医辨证论治合并使用小剂量激素：

配合中药治疗有可能减少患者对激素的依赖，抑制或减轻病情的反跳，减轻激素的副作用。

中医常用的方法主要是滋补肾阴，或温补肾阳。

常用的滋阴药如生地、熟地、知母、龟板，温阳药如仙灵脾、巴戟天、补骨脂、桂枝、制附子等，类似糖皮质激素的药物有甘草、秦艽、穿山龙等。

7调摄与护理

7.1心理调摄

抑郁是RA患者最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。

故应减轻患者精神负担，帮助患者增强战胜疾病的信心，保持心情愉快。

抑郁严重时须配合抗抑郁药物治疗。

7.2饮食起居调摄

关节肿胀热甚者，饮食宜清淡，忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒，应多食清淡蔬菜、水果；寒冷潮湿、季节交替、过度劳累是疾病发作的重要诱因，日常起居应避风寒、慎劳累；有骨质疏松者，应当多食牛乳，注意保证充足的营养。

7.3护理

7.3.1活动期关节护理

病情活动期应注意休息，减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。

7.3.2缓解期关节功能锻炼护理。

病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，避免关节僵硬，防止肌肉萎缩，恢复关节功能。

慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。

8其他治疗

（1）对患者进行详细全面的健康教育；

（2）体育医疗锻炼改善患者的功能状态；

（3）内外兼治，整体与局部兼顾，发挥中药外治的优势，可选用外治法：

中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药穴位贴敷、半导体激光照射治疗等。

9并发症的处理：

针对感染、发热、贫血等并发症，可对症处理。

三、中医治疗难点与对策:

类风湿关节炎，其因病程长，反复发作，缠绵难愈，患者远期疗效不佳，患者依从性不好，患者难以持之以恒。

合理用药及规范用药，防止关节破坏和畸形，是目前风湿病治疗难点和焦点。

难点之一：

如何提高中医救治水平，降低复发率和致残率。

措施：

（1）加强宣教。

提高人们对风湿病发病特点认识，及早就诊。

（2）改善医疗条件。

建立患者定期复诊，以疗疾病评估表进行疗效评估，进一步优化诊疗方案，缩短病程；力求使风湿病人能够在最有效的治疗时间得到有效的救治，特别是类风湿关节炎急性期的控制，对关节破坏进展很快，早期诊断、早期治疗，从而降低致残率和保护患者关节功能。

（3）中西医结合，取长补短。

中医要发挥传统中医风湿药物的研究如开发，如我科研制痹痛定胶囊，同时发挥中药的整体治疗优势。

（4）以多藤汤为代表的系列汤剂辩证治疗类风湿性关节炎。

针对类风湿性关节炎发病的不通阶段的特点考虑病人的体质状况，辩证论治，驱风除湿，扶正固本，从根着手，疗效巩固，辩证处方。

动态的辨证施治，治疗个体化。

风湿病情复杂，个体差异极大，不能一个证型，一个处方一直治到底。

必须密切观察病情变化，随病情演变及时调整治疗方案，以使治疗更具针对性。

（5）定期开展病友会，对患者进行风湿病健康知识普及教育，定期指导患者临床用药；鼓励患者学习简单操作技术，家中自行操作（例如：

隔物温和灸，火罐）。

（6）加强研究力度。

深入探索尪痹病因病机，寻找新的治疗方法与措施，研制新的高效中药。

难点之二：

如何降低致残率和复发率。

措施：

（1）进一步加强尪痹的流行病研究，特别是中医尪痹流行学的研究，寻找出规律，制定防治措施。

（2）进一步加强中医药在预防尪痹危险因素及发生的古籍文献研究，以及饮食疗，药物治疗，养生保健等方面的研究力度。

（3）临床治疗与中医治未病有机结合。

如冬病夏治穴位敷贴预防风湿病。

四、疗效评定标准

中医证候疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则：

试行》。

根据观察指标，疗效评定采用改善值百分率，即（治疗前评分-治疗后评分）÷治疗前评分×100%，把各指标的改善值百分率计算成平均百分率后进行疗效评价，分四个等级：

临床基本痊愈：

改善百分率＞90%；

显效：

50%＜改善百分率≤90%；

好转：

30%＜改善百分率≤50%；

未愈：

改善百分率≤30%；