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临床路径业务知识
临床路径业务知识
临床路径的背景介绍
产生背景
临床路径是源于一种工业界在生产过程中的用语——“路径”（美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出的网络图判定打算的一种治理技术）。
临床路径的概念最早起源于19世纪70年代早期，Shoemaker认为：
“将医疗护理标准化是有益的，可促进服务的完整性,还能评估患者的病程及治疗的成效，同时也是一种教育的工具”。
20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。
美国政府为了遏制医疗费用的持续上涨，提升卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了“诊断有关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs—PPS）”，用于老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）方案的住院医疗费的支付。
即：
同一种诊断有关分类（DRGs）病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。
如此，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs—PPS的标准时，医院才能盈利。
在如此的背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（THENEWENGLANDMEDICALCENTER，NEMC）的护士KarenZander第一个运用临床路径，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又能够达到预期的治疗成效。
新英格兰医学中心是公认的美国最早采纳临床路径概念和在临床上应用的医院。
此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并持续进展，逐步成为即能贯彻质量保证法以及连续质量改进法（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径。
国外临床路径应用状况及评判
目前，国外对临床路径的研究与应用差不多处于成熟时期。
美国已有60%以上的医疗机构相继采纳临床路径方法。
英国，澳大利亚、日本、新加坡等国家的应用也逐步增加。
1996年新加坡樟宜综合医院第一在新加坡开展临床路径，到2000年已应用近30个病种。
日本自1995年从美国引进该模式后，已被许多医院采纳应用。
考虑到疾病的复杂性，有些国家和医院承诺有25%的病例不进入路径。
目前选入临床路径的病种差不多不再局限于外科手术病种和常见病，而从急性病向慢性病，从外科向内科，从单纯临床治理向医院各方面治理扩展。
国外对临床路径的应用与评判研究也比较多，下面从几个评判的方面来简单介绍。
从病人中意度来看，Lawson等人在文章中明确提出使用临床路径可提升病人的中意度，发觉对剖宫产病人使用路径治理可使病人对医护结果的中意度增加，病人期望更多的参与医护活动，而且使用临床路径还能提升医护人员的工作中意度。
也有人持相反的观点，Leibmann等认为,路径组和非路径组病人的中意度并没有差异，术后并发症发生数的差异也并不明显。
DeLuc也报道路径组和对比组的医护结果中意度差异甚微。
从平均住院日来看，文献回忆显示临床路径能极大的降低患者的平均住院时刻。
Yarmo等报道对同一年龄组的病人使用临床路径，使得全髋骨替代和膝关节替代病人的平均住院日减少了1.45天。
在Wammack和Mabrey研究中,使用临床路径后,膝关节替代病人的平均住院日减低57%，髋关节替代病人的平均住院日减低46%。
Weingarten等的研究表明使用路径指南能有效和安全的降低胸部疼痛病人的平均住院日，肺炎路径和心脏移植路径对平均住院日的缩短也有报道。
前列腺切除临床路径病人的平均住院日能缩短2-3天。
对用扁桃体切除术和增殖腺切除术病人使用临床路径后,平均住院日有明显的减少。
从对医疗费用的阻碍来看，使用临床路径能降低医护成本。
由于住院日的缩短使得医院的成本减少，通过减少检验（检验科和放射科），也降低了成本。
因为所有医护人员使用同样的路径并清晰差不多进行过的检验，从而幸免了不必要的检验，降低了医疗费用。
Painter等分析了腹主动脉瘤修复术路径对病人临床和费用的阻碍，结果显示，42例病人样本中每个病例的住院花费比路径使用前减低了33%。
非临床路径组比路径组病人多耗费了5倍的资源。
Yaksic等的研究发觉,使用临床路径2年时刻中,呼吸机慢性疾病病人平均费用有明显降低。
Wammack和Mabrey的研究显示，膝关节替代病人的医疗费用降低11%，髋关节替代病人医疗费用降低38%，并发症也明显降低。
国内临床路径应用状况及评判
临床路径应用范畴
据不完全统计，至2009年我国大约有162家医院实施临床路径，占全国医院总数的0.82%，占全国公立医院总数的1.01%。
这些医院分布在我国（除港澳台、内蒙古、西藏、海南、青海和贵州），其它省市都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到83.87%，未实施的占到16.13%。
从地域分布上来看，华东地区实施临床路径的医院数量最多，占162家医院的37.7%，华中、华北、华南三区实施临床路径的医院数量分不占17.9%、14.8%和13.0%，四区共占83.4%。
东北、西南和西北分不占7.4%、4.9%和4.3%，共占16.6%。
（见表一）其中162家医院中山东、江苏、广东三省的医院均占10.5%（共占31.5%）,其次北京、浙江、湖南、河南的医院分不占5.6%、6.2%、6.2%和6.8%（共占24.8%），其余各省实施临床路径的医院所占比例就专门小了，均在5.0%以下。
表一：
不同医院临床路径实施的区域分布情形
区域
医院数量
百分率（%）
华北
6
18.2
东北
1
3.0
华东
15
45.5
华中
8
24.2
西南
2
6.1
华南
1
3.0
总计
33
100.0
实施临床路径的医院级不与隶属关系
全国实施临床路径的162家医院中：
三级医院112家，占69.6%，二级医院48家，占29.8%，一级医院1家，占0.6%；162家医院中，部属医院12家，占7.7%，省属医院57家，占35.4%，市属医院73家，占45.1%，县属医院12家，占7.7%，162家医院中省市级的医院数量占80.5%，比例最大，部属与县属的医院占15.4%，比例较小。
实施临床路径病种和路径分析
这162家医院中，实施临床路径的病种数量在10个以下的有134家医院，占82.7%，介于11-100之间的有24家医院，占14.9%，100个以上的有4家医院，占2.4%。
其中，实施病种数量在1-5个之间的医院有125家，占77.2%，在11-50之间的有20家医院，占12.5%。
另外，制定和实施临床路径的治理不规范。
我国临床路径在制定和实施过程中不同专业整合不足，有的只是医疗“临床路径”与护理“临床路径”的整合，表现是：
40.1%的医院实行的是以临床为基础的诊疗路径，24.1%的医院实行的是护理方面的路径，35.8%的医院两种路径同时实行。
表二：
进入临床路径的病种数量
病种数量
医院数量
百分率（%）
1-5
6-10
11-50
51-100
101-150
151-190
合计
125
9
20
4
2
2
162
77.2
5.5
12.5
2.4
1.2
1.2
100
临床路径实施的连续时刻的分析
1998-2009年间，临床路径实施连续时刻在5年以下（包括5年）的占92.8%，5年以上的占7.2%，1年以下（包括1年）的占55.4%，10年以上的占0.7%，这162家医院临床路径的平均连续时刻为2.02年
2003年以来实施30个病种以上医院分布情形:
临床路径应用评判
有关于国外对临床路径的研究与应用差不多处于成熟时期，国内的应用只能算起步时期。
1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等一些都市的大医院相继引入这一新的治理模式，并开展了部分研究和临床路径试点工作。
北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩4种疾病做了临床路径，实施临床路径的病例，与全院平均水平相比,其平均住院日、住院费用大幅度下降,最高下降幅度达到58.31%。
四川大学华西医院对实施膝关节镜术和人工关节置换术的患者应用临床路径治理；中南大学湘雅医院对室间隔缺损修补术、胃癌和结肠癌病人实施临床路径；湖南省儿童医院以小儿外科的房室间隔缺损、尿道下裂、先天性巨结肠及阑尾炎进入临床路径治理，在鞘状突高位结扎术患儿也应用临床路径，解放军总医院在骨科引入理论与方法,实现对住院诊疗过程的实时操纵，均使病人住院时刻、待床时刻、术后复原时刻及总住院时刻缩短，降低了住院费用，提升了健康教育成效，促进了病人康复，服务品质和患者中意度明显提升。
第三军医大学西南医院对剖宫产、部分腰椎间盘突出手术病人应用临床路径，并探讨了确定多术式单病种实施范畴和住院时刻的方法；北京大学第三医院在心内科进行临床路径试验，并制定出中国内地第一批记录临床路径的表格病历。
解放军第九四医院运用临床路径形式对慢性病人进行自我治理,操作简便，指导性强。
济宁医学院附属医院对128种病例实施了临床路径治理，病人的住院时刻、医疗费用都有明显降低。
葛建云等人对冠状动脉造影术患者实行了临床路径治理，平均住院天数减少了5天，平均费用下降了20％，患者中意度也有所提升。
卫生部临床路径推进路线表
时刻
事件
核心内容
2009年
4月6日
中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》简称”新医改”
新医改方案明确提出着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成。
其中推进公立医院改革试点是重点之一，要求大力改进公立医院内部治理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的主动性，提升服务质量和效率，明显缩短病人等候时刻，实现同级医疗机构检查结果互认，努力让群众看好病。
2009年
4月7日
国务院印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）
方案中提出推进公立医院改革，重点提出改革公立医院治理体制、运行机制和监管机制。
提出规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为
2009年
7月23日
国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知
通知中要求推进公立医院改革,推行电子医疗档案和常见病临床路径,由卫生部负责拟定全国统一的医院电子病历标准和规范以及100种常见疾病临床路径，在50家医院开展试点。
2009年8月18日
卫生部成立临床路径技术审核专家委员会
10位中国工程院及科学院院士
22个临床专家组
1个综合组
护理专家组
2009年9月25日
卫生部办公厅关于增设卫生部临床路径技术审核专家委员会护理专业组的通知
李秀华等9人
2009年10月16日
该原则为指导医疗机构开展临床路径治理工作，规范临床诊疗行为，提升医疗质量，保证医疗安全提供了参照，包括了临床路径的组织治理、开发与制订、实施、评判与改进
2009年
12月8日
卫生部公布《临床路径试点治理工作方案》
方案提出利用2年左右的时刻，通过在50家医院开展临床路径治理试点工作，探究建立适合我国国情的临床路径治理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和连续改进体系，为在全国范畴内推广临床路径治理积存体会并提供实践依据；对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。
方案确定在全国范畴内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径治理试点工作,包括12个省、自治区、直辖市，遗憾的是重庆不在其中
方案同时提出了试点工作实施步骤
2010年
1月5日
卫生部公布首批临床路径治理试点工作试点医院名单
共包括了14个省73家医院，其中我们有两家用户，德阳市人民医院和吉林省人民医院在列
2010年
1月8日
卫生部召开全国临床路径治理试点工作会议
卫生部马晓伟副部长出席会议并做重要讲话，会议由卫生部医政司王羽司长主持。
马晓伟在会上指出，2009年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年。
其中，推进公立医院改革试点是一项重要的工作。
作为公立医院改革试点工作的重要任务之一，临床路径治理是兼顾医疗质量治理和效率治理的现代医疗治理重要手段，是我国医院治理的一次新浪潮，它直截了当关系到能否让群众切实看得到、摸的着、感受到医改带来的实惠，必须要全力做好。
2010年2月23日
卫生部办公厅关于增加临床路径治理试点工作试点医院的通知
增加了北京同仁医院等13家医院
2010年3月至4月
卫生部在济宁医学院附属医院和台州医院举办了4期临床路径治理试点工作培训班
3月20日至21日济宁医学院附属医院（第1期）
3月26日至27日台州医院（第2期）
4月17至18日济宁医学院附属医院（第3\4期）
2010年
4月6日
国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度要紧工作安排的通知
通知提出要连续规范公立医院临床检查、诊断、治疗、用药行为，制定100种常见疾病临床路径，连续推动临床路径治理试点工作。
2010年4月20日
卫生部办公厅关于公布第三批临床路径治理试点工作试点医院名单的通知
要紧增加了16个公立医院改革国家联系试点都市的24家医院，卫生部的试点用户增至110家,我们有两家医院在列，遵义医院、河南科技大学附属第二医院
2009年-2010年
卫生部公布了22个专业112个病种的临床路径
临床路径有关知识
临床路径的概念
临床路径（Clinicalpathway）是指大夫、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗成效和成本操纵为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时刻要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量治理和连续性质量提升作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源白费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗打算。
它是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病治理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提升质量的作用。
有关于指南来讲，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时刻性。
临床路径的组成内容
临床路径包含以下内容或执行流程：
疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时刻、流程；治疗目标；有关的治疗打算和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。
临床路径的具体执行包含以下几方面内容：
患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及有关医疗执行成员执行有关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的专门协议内容。
临床路径所设置的内容应当持续更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式承诺治疗方案按照病人的具体情形进行恰当的调整。
临床路径的执行过程中涉及大夫，护士，及整个医疗团队。
施临床路径并不能提升医疗组成员之间的团队协作性，需要花专门长时刻去营造团队凝聚力和建立共同价值观。
临床路径的要素
临床路径具有以下四个要素：
其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等;
路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院治理，甚至有时包括法律、伦理等，
路径的设计要依据住院的时刻流程，结合治疗过程中的成效，规定检查治疗的项目，顺序和时限；
其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提升质量的作用。
实施临床路径，要求在实际应用中，持续遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的进展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案；实施临床路径，能够加大学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提升医院资源的治理和利用，加大临床治疗的风险操纵；缩短住院周期，减低费用；实施临床路径，还能够为无有关体会人员提供教育学习机会；同时，改善病人教育，提升病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。
临床路径与诊疗指南的比较特点
更简洁，易读
适用于多学科多部门
注重治疗过程中各专科间的协同性
注重治疗的结果
注重时刻性
临床路径与传统医疗模式的区不
临床路径是有关于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采纳的不同治疗方案。
采纳临床路径后，能够幸免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间显现不同的治疗治疗方案，幸免了其随意性，提升了费用、预后等等的可评估性。
同时临床路径综合了专家的意见，制定出一个公认的标准路径,标准统一，所有检查有据可循，结果能够量化
临床路径的优点
支持循证医学、临床治疗指南
加大学科之间、医护之间、部门之间的交流
保证治疗项目精细化、标准化、程序化
减少治疗过程的随意化
提升医院资源的治理和利用
加大临床治疗的风险操纵
缩短住院周期，减低费用
为无有关体会人员提供教育机会
改善病人教育，提升病人及家属参与治疗过程的主动性
临床路径的意义
临床路径（CP）是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特点，按病种设计最佳的医疗和护理方案按照病情合理安排住院时刻和费用。
不仅能够规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为而且，还能够规范诊疗行为应完成的时刻等，增强了诊疗活动的打算性。
在提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式；保证医疗护理等措施在既定时刻内实现，并达到预期的医疗成效，促使了医疗资源的有效利用；同时，通过使用病人版的临床路径，关心病人及家属了解医护详细过程和时刻安排，使患方能主动配合和监督医院的工作，促进了医患之间的交流和沟通，使医院的医疗服务质量得到持续提升。
因此，临床路径一方面符合市场经济的要求，有利于医院在当前猛烈的医疗市场竞争中处于优势地位；另一方面，它能够有效地降低医疗成本和有效运用资源，符合当前的卫生改革政策。
最后，由于临床路径提供了标准化的诊疗过程并对事实上行连续监测和定期评判，有利于医疗服务质量的操纵和连续改进。
因此，研究临床路径在医院医疗质量治理中的应用，探究符合医院院情的临床路径实施方法，对提升医疗质量、降低医疗费用、缩短住院天数、促进医疗资源的合理利用、提升医院在全国范畴内的竞争力，具有十分现实的和重要的意义。
减少医疗资源的白费
降低医疗成本
提升工作效率，降低平均住院日
提升医疗质量，减少医疗差错发生
满足病人知情权，增加患者中意度
卫生部临床路径治理指导原则解读
组织治理
开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径技术治理委员会、临床路径指导评判小组和临床路径实施小组（以下分不简称“委员会”、“指导评判小组”和“实施小组”）。
临床路径技术治理委员会：
由医院院长和分管医疗工作的副院长分不担任正、副主任，有关职能部门负责人和临床专家任成员。
委员会履行以下职责：
（一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和有关制度；
（二）和谐临床路径开发与实施过程中遇到的咨询题；
（三）确定实施临床路径的病种；
（四）审核临床路径文本；
（五）组织临床路径有关的培训工作；
（六）审核临床路径的评判结果与改进措施。
临床路径指导评判小组
由医疗工作的副院长任组长，有关职能部门负责人任成员。
指导评判小组履行以下职责：
（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；
（二）制定临床路径的评判指标和评判程序；
（三）对临床路径的实施成效进行评判和分析；
（四）按照评判分析结果提出临床路径治理的改进措施。
医疗机构可按照实际情形指定本单位医疗质量治理委员会承担指导评判小组工作。
临床路径实施小组
由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和有关科室的医务人员任成员。
临床路径实施小组履行以下职责：
（一）负责临床路径有关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；
（三）结合临床路径实施情形，提出临床路径文本的修订建议；
（四）参与临床路径实施成效评判与分析，并按照临床路径实施的实际情形对科室医疗资源进行合理调整。
实施小组设置个案治理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。
个案治理员履行以下职责：
（一）负责实施小组与委员会、指导评判小组的日常联络；
（二）牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情形；
（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加大与患者的沟通；
（四）按照临床路径实施情形，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
开发与制定
病种选择：
医疗机构一样应按以下条件选择实施临床路径的病种：
（一）常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳固，疾病诊疗过程中变异相对较少；
（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门差不多制定临床路径举荐参考文本的病种。
临床路径诊疗项目
包括医嘱类项目和非医嘱类项目。
医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫生部公布，以及组织有关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
确定流程时刻
医疗机构应按照本医院实际情形，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时刻，包括总时刻和要紧诊疗时期的时刻范畴。
循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识。
制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节操纵。
临床路径文本
包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单和临床路径变异记录单。
（一）医师版临床路径表
医师版临床路径表是以时刻为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗任务依时刻顺序以表格清单的形式排列出来
（二）患者版临床路径告知单
患者版临床路径告知单是用于向患者告知其需要同意的诊疗服务过程的表单。
（三）临床路径变异记录单
变异记录单是用于记录和分析临床路径实施过程中的变异情形的表单
实施
实施临床路径应具备的前提条件：
（一）具备以病人为中心的服务标准；
（二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保证；
（三）有关科室有良好的流程治理文本和训练；
（四）关键环节具有质控保证；
（五）紧急情形处置和警告值报告制度能力评估。
临床路径实施前应当进行有关培训，培训内容应包括：
（一）临床路径基础理论、治理方法和有关制度；
（二）临床路径要紧内容和实施方法。
临床路径一样应按以下流程实施
（一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案治理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。
（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，按照医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的打算，并将评估结果和实施方案通知有关护理组；
（三）有关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗打算（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
（四）经治医师会同个案治理员按照当天诊疗服务完成情形及病情的变化，对当日的变异情形进行分析、处理，并做好记录；
（五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。
进入临床路径的患者应满足以下条件：
诊断明确
没有严峻的并发症
能够按
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