成都复兴医院危重病人护理常规.docx

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成都复兴医院危重病人护理常规

成都复兴医院

护理常规

成都复兴医院

危重病人护理常规

一、危重病人基础护理常规2

二、昏迷患者护理常规4

三、休克患者护理常规6

四、脑疝护理常规8

五、气管切开患者护理常规12

六、气管插管患者护理常规15

七、深静脉置管患者护理常规18

八、胸腔闭式引流护理常规19

九、（血）气胸护理常规22

十、癫痫持续状态护理常规24

十一、上消化道大出血护理常规27

十二、呼吸衰竭护理常规29

十三、心力衰竭护理常规31

十四、急性肾衰竭护理常规33

一、危重病人基础护理常规

1•热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。

2.及时评估：

包括基本情况、主耍症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

3.急救护理措施：

快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标木采集，协

助相应检查，必要时行积极术前准备等

4.卧位与安全

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及吋吸出口昴及气管内分泌物，沖以氧气

吸入。

1afdcciaccm

⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。

⑷高热、昏迷、谐妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

5.严密观察病情：

专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO?

、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

7.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扌11曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

&保持人小便通畅：

有冰潴留者采取诱导方法以助排丿求；必要吋导尿；便秘者视病情予以灌肠。

9•视病情予以饮食护理：

保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。

10.基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头（三短：

头发、胡须、指甲短；九洁：

头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、月［门、皮肤清洁；五到床头：

医、扩*饭、药、水到病人床头）。

⑵晨、晚间护理每R2次；尿道口护理每口2次；气管切开护理每口2次；注意眼的保护。

⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加强皮狀护理，预防压疮。

11•心理护理：

及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

二、昏迷患者护理常规

㈠观察耍点

1•严密观察生命体征（T、P、R、BP）、礦孔大小、对光反应。

2.评佔GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。

3.观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。

4•注意检杳患者粪便，观察冇无潜反应。

㈡护理耍点

1•呼唤患者：

操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的H的及注意事项。

2•建立并保持呼吸道通畅：

取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

3•保持静脉输液通畅：

严格记录所用药物及量。

4•保持肢体功能位，定期给了肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

5•促进脑功能恢复：

抬高床头30〜45度或给予半卧位姿势，遵页嘱给予药物治疗和氧气吸入。

6•维持止常排泄功能：

定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

7•维持清洁与舒适：

取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，町涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上榕浴利会阴冲洗，更换清洁衣服。

8.注意安全：

躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给子约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予冇效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。

9.预防帅部感染：

定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉，使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

10•预防压疮：

使用气犁床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。

每1〜2h翻身一次。

11•眼部护理：

摘除隐形眼镜交家属保管。

患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

㈢健康教育

1•取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

2.心理护理：

关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以壇加战胜疾病信心。

三、休克患者护理常规

㈠观察耍点

1•严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉圧减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20〜30mmHg、氧饱和度下降等表现。

2.严密观察患者意识状态（意识状态反映人脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否冇兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、乔迷等表现。

3•密切观察患者皮肤颜色、色泽，冇无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫纽等表现。

4•观察中心静脉压（CVP）的变化。

5•严密观察每小时尿量，是否Z30ml/h；同时注意尿比重的变化，

6•注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检査结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。

7•密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

㈡护理要点

1•取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

2.迅速建立静脉通道，保证及时用药。

根据血压情况随时调整输液速度，给了扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

3.做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

4•需要时配合医生尽叮能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。

若无条件做深静脉穿刺，应注意人剂量的血管活性药•物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。

5•保持呼吸道通畅，采用面眾或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。

当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。

对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。

6.辭置导尿，严密测量每小时丿來量，准确记录24h出入量，注意电解质情况,做好护理记录。

7.保持床单位清洁、干燥，注童保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。

8•做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

9•病因护理：

积极配合阪生治疗原发病，按其不同病因进行护理。

10•做好患者及家属的心理疏导。

11•严格交接班制度：

交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者冃前情况、特殊医瞩和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。

㈢指导要点

1•进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。

2.指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。

3.指导患者按时服药，定期随诊。

四、脑疝护理常规

脑疝：

在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。

最常见两种类型,一种叫天幕裂孔疝，又叫颜叶疝、海马沟冋疝；另一种叫枕骨人孔疝，又称小脑扁桃体疝。

㈠观察要点

1・密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：

脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cinH20持续1h即可引起脑疝。

颅内高压的临床表现：

头痛、呕吐、视乳头水肿。

一旦患者有剧烈头痛冃呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。

2•意识观察：

评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。

3•瞪孔的监测：

根据脑疝的伍期临床表现，一侧瞳孔散人，对光反射消失已属于脑疝屮晩期。

4•生命体征的观察：

血压进行性升高，脉搏慢冃洪人，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。

若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的总义。

㈡护理要点

1•急救护理⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水％,并配以激素应用。

有时可合川速床以加强脱水作用。

⑵协助做好手术准备：

根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术屮用药等。

⑶消除引起颅内压增高的附加因素：

1迅速清除呕叶•物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性帅炎等加重缺氧；

2保持止常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；

3保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措

施，以保证抢救措施的落实；

4高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时淸除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。

。

⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：

呼吸支持：

气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;

循环支持：

如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；

药物支持：

遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

⑹严格记录出人液量，注意屯解质平衡的情况。

2•术后护理

⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，杳看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。

⑵体位:

术后6h内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15°〜30°,每2h更换体位1次。

术后72h内，取头髙位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操

作。

⑶准确执行脱水治疗，记录24hLL!

入量，保持水电解质平衡。

⑷呼吸道管理：

1保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异

2昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；

3鼻饲考注射前抬高床头15°,以防食物返流入气管引起帅部感染；

4常规氧气吸入3〜5天，氧流量2〜4L/mino

5人工气道管理：

气管插管、气管切开护理2次/口，口鼻腔及气道用无菌银和吸痰管严格分开，防止感染；

6气道湿化与促进排痰：

予雾化吸入、气管内滴药等。

7加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外來呼吸道疾病的传播引起交叉感染。

⑸引流管的护理：

保持引流管通畅，留置脑空引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低丁•穿刺点15cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。

⑹骨窗护理：

减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只冇头皮保护，易受压，应加金展保护：

通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。

⑺高热护理：

遵页嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻屮度低温（30°C〜35°C）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。

用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。

⑻饮食护理：

清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外-与胃肠内联合营养，保证恵者营养的需要。

⑼做好基础护理：

病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d,按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。

㈡指导要点

1•限制探视人员，保持病房安静。

2•指导患者提高安全懣识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。

3.告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。

4•避免剧烈咳嗽及用力排便。

5•进行饮食指导。

6•指导患者或家属继续进彳亍肢体功能锻炼。

7.对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。

五、气管切开患者护理常规

㈠观察耍点

1・注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞄孔、SpO?

变化，特别是气管切开术后三天的患考应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。

2•观察气管分泌物的试及性状。

3•观察缺氧症状有无改善

4•严密监测冇无并发症的发生：

如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。

㈡护理耍点

1•环境要求：

病室空气新鲜，定时通风，保持室温22〜24度左右，相对湿度60%o

2•仪衣要求：

工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。

3•正确吸痰，防止感染：

⑴首先要学握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1〜2cm,再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一•部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。

⑶吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。

⑷遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/

日左右，平均每小时约10ml,可在每次吸痰前后给了。

4•手术创血的护理：

在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。

5•使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。

6.每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。

随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受故小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

7•保持内套管通畅（金属导管）：

是术后护理的关键。

取出内套管的方法是,左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

8•维持下呼吸道通畅：

保持室内温度和湿度，有条件者对用蒸汽吸入疗法。

9•保持口腔淸洁、无异味，口腔护理每口两次。

10•拔管：

对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——试行堵管，可先堵1/3-1/2,观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24〜48小时后拔管。

对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠止后，査接全堵管进行观察，并丁，24小时后拔管。

拔管1〜2天内应严密观察。

㈢指导要点

1•吸痰前应与患考进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

2.佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：

⑴不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发牛意外。

⑵沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。

六、气管插管患者护理常规

㈠观察耍点

1•严密观察患者生命体征、神志、瞄孔、SpO2变化。

2•注意观察导管插入的深度。

3.观察气管分泌物的性质、颜色。

4•拔管后的观察：

⑴严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；

（2）观察冇无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。

㈡护理要点

1•环境要求：

病室空气新鲜，定时通风，保持室温22〜24度左右，相对湿度60%。

2.仪表要求：

工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。

3•无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。

4.气囊管理：

定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。

5•保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：

吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔;吸痰前后应充分给氧：

-•次吸痰吋间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫纽、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处

理。

6•根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。

7.气道湿化：

人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/n左右，平均每小时约10ml,可在每次吸痰前后给予）。

&保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。

9.经鼻或经口插管拔管方法：

⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；

⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；

⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高浓度氧数分钟（每分46L）,将套管内气体放出；

⑸将吸痰管放入气管插管略超过英长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；

⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物谋吸入气道；

⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发牛的合并症。

10•拔管后的护理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；

（2）4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；

⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；

⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。

㈢指导要点

1•做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。

2•吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。

3•为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：

最小漏气技术（MLT）*或最小闭合容积技术（MOV）*o

4.拔除导管前必须使用气囊上滞留物淸除技术。

5.拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。

*最小漏气技术:

套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。

先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0」毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。

*最小闭合容积技术：

套龚充气后刚好吸气时无气体漏出。

先把套翼注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。

七、深静脉置管患者护理常规

㈠观察耍点

1•观察置管的长度、时间。

2.观察局部皮肤冇无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。

3.观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。

㈡护理要点

1•保持穿刺点皮狀的清洁、干燥，每口换药一次，疑冇污染随时更换。

2.妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。

3•深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。

输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一-个肝索帽最多插头皮针2〜3根，肝索帽3〜5天更换上次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。

4.及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液冋流引起Y管堵塞。

5.血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。

6.拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止岀现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。

㈢指导要点

若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若冋抽不通，应拔除导管。

八、胸腔闭式引流护理常规

㈠观察耍点

1・严密观察生命体征的变化。

2.观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。

3.观察引流管处伤口的情况。

4•拔管后观察：

有无胸憋、呼吸困难、切门漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

㈡护理耍点

1•保持管道的密闭和无菌：

使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

2.体位：

胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。

鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使帅扩张。

3•维持引流通畅：

闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每30〜60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，止常水柱上下波动4〜6cm,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知页生。

⑴挤压方法为：

用止血钳夹住排液管卜•端，两手同时挤压引流管然后打开

止血钳,使引流液流出。

⑵检杳引流管是否通畅最简单的方法:

观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管屮的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。

4.妥善固定：

运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节,保持密封。

5.准确记录:

每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量,如是-•次性引流瓶无需每口更换。

手术后一般悄况下引流量应小于80ml/u,开始时为血性，以后颜色为浅红色,不易凝血。

若第一天的引流量〉500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。

6•呼吸功能的锻炼：

指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染,促进肺复张的重要描施z—。

方法如下：

指导患者进行缓慢吸气11到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，3〜5次/日，每次以患者能耐受为宜。

7.脱管处理：

若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。

如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

8•拔管指征：

48〜72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml,脓液小于10ml,X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。

方法：

嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽

胶布密封，胸带包扎一天。

㈢指导要点

1•做好患者•和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。

2.讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动咆合。

3.告知患者如发牛畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。

4•保证休息，合理活动及营养均衡。

九、（血）气胸护理常规

㈠观察耍点

1•观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。

2.观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸岀现。

3.观察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指标，了解病情变化。

4•注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。

5•观察川药后的反应及副作用。

㈡护理耍点

1•体位：

合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。

2•保持呼吸道通畅：

及时清理呼吸道异物；

3•及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡丄林纱布加棉梨封闭伤口。

4•迅速纠止呼吸及循环系统障碍：

⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔