12类保健对象登记表.docx
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12类保健对象登记表
附件1
一、二类保健对象享受医疗待遇资格确认登记表
（含拔尖人才和省级以上劳模）
填报单位：
单位编号：
报表日期：
年月日
姓名
性别
出生年月
联系电话
工作单位
家庭住址
备注
保健对象类别
正市（县）级领导任职时间
省级以上劳模证书颁发时间
副市（县）级领导任职时间
拔尖人才管理期起止时间
单位申报意见：
单位公章
负责人（章）：
经办人（章）：
年月日
组织部门审核意见：
经审核，该同志符合Ⅰ（Ⅱ）类保健对象条件。
盖章
年月日
保健委（卫生局）意见：
盖章
年月日
财政局核拨医疗补贴意见：
盖章
年月日
医疗保险经办机构审核意见：
经审核，该同志符合Ⅰ（Ⅱ）类保健对象条件，享受Ⅰ（Ⅱ）类保健对象医疗待遇。
盖章
年月日
备注：
此表一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。
附件2
一至六级伤残军人享受医疗待遇资格确认登记表
填报单位：
单位编号：
报表日期：
年月日
姓名
性别
出生年月
入伍时间
退伍时间
评残时间
残疾证号
工作单位
籍贯
家庭住址
联系电话
备注
市民政局意见：
经审核，该同志符合级残疾军人资格条件。
盖章
年月日
市财政局核拨医疗补贴意见：
盖章
年月日
医疗保险经办机构审核意见：
经审核，该同志符合1－6级残疾军人资格条件，享受1－6级残疾军人医疗待遇。
盖章
年月日
备注：
此表一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。
附件3
青岛市级以上劳动模范享受医疗待遇资格确认登记表
填报单位：
单位编号：
报表日期：
年月日
姓名
性别
出生年月
参加工
作时间
工作单位
家庭住址
获得荣誉
称号名称
称号获
得时间
称号批准文号
联系电话
备注
单位申报意见：
单位公章
负责人（章）：
经办人（章）：
年月日
市总工会意见：
经审核，该同志符合青岛市级（部级、省级、国家级）劳动模范资格条件。
盖章
年月日
市财政局核拨医疗补贴意见：
盖章
年月日
医疗保险经办机构审核意见：
经审核，该同志符合青岛市级（部级、省级、国家级）劳动模范资格条件，享受青岛市级（部级、省级、国家级）劳动模范医疗待遇。
盖章
年月日
备注：
：
此表一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。
附件4
一、二类保健对象享受医疗待遇资格花名册
单位（章）：
单位编号：
年月日
类别
姓名
性别
出生
年月
工作
单位
职务
（职称）
保健对象类别
任职及颁发职称时间
联系
电话
备注
备注：
花名册一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。
附件5
一至六级伤残军人享受医疗待遇资格花名册
单位（章）：
单位编号：
年月日
类别
姓名
性别
出生
年月
服兵役时间
（入伍－退伍）
评残时间
残疾
证号
工作
单位
家庭
住址
联系
电话
备注
备注：
花名册一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。
附件6
青岛市级以上劳动模范享受医疗待遇资格花名册
单位（章）：
单位编号：
年月日
类别
姓名
性别
出生
年月
工作
单位
获得荣誉称号名称
称号获得时间
称号批准文号
联系
电话
备注
备注：
花名册一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。
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