12类保健对象登记表.docx
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12类保健对象登记表
附件1
一、二类保健对象享受医疗待遇资格确认登记表
(含拔尖人才和省级以上劳模)
填报单位:
单位编号:
报表日期:
年月日
姓名
性别
出生年月
联系电话
工作单位
家庭住址
备注
保健对象类别
正市(县)级领导任职时间
省级以上劳模证书颁发时间
副市(县)级领导任职时间
拔尖人才管理期起止时间
单位申报意见:
单位公章
负责人(章):
经办人(章):
年月日
组织部门审核意见:
经审核,该同志符合Ⅰ(Ⅱ)类保健对象条件。
盖章
年月日
保健委(卫生局)意见:
盖章
年月日
财政局核拨医疗补贴意见:
盖章
年月日
医疗保险经办机构审核意见:
经审核,该同志符合Ⅰ(Ⅱ)类保健对象条件,享受Ⅰ(Ⅱ)类保健对象医疗待遇。
盖章
年月日
备注:
此表一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。
附件2
一至六级伤残军人享受医疗待遇资格确认登记表
填报单位:
单位编号:
报表日期:
年月日
姓名
性别
出生年月
入伍时间
退伍时间
评残时间
残疾证号
工作单位
籍贯
家庭住址
联系电话
备注
市民政局意见:
经审核,该同志符合级残疾军人资格条件。
盖章
年月日
市财政局核拨医疗补贴意见:
盖章
年月日
医疗保险经办机构审核意见:
经审核,该同志符合1-6级残疾军人资格条件,享受1-6级残疾军人医疗待遇。
盖章
年月日
备注:
此表一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。
附件3
青岛市级以上劳动模范享受医疗待遇资格确认登记表
填报单位:
单位编号:
报表日期:
年月日
姓名
性别
出生年月
参加工
作时间
工作单位
家庭住址
获得荣誉
称号名称
称号获
得时间
称号批准文号
联系电话
备注
单位申报意见:
单位公章
负责人(章):
经办人(章):
年月日
市总工会意见:
经审核,该同志符合青岛市级(部级、省级、国家级)劳动模范资格条件。
盖章
年月日
市财政局核拨医疗补贴意见:
盖章
年月日
医疗保险经办机构审核意见:
经审核,该同志符合青岛市级(部级、省级、国家级)劳动模范资格条件,享受青岛市级(部级、省级、国家级)劳动模范医疗待遇。
盖章
年月日
备注:
:
此表一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。
附件4
一、二类保健对象享受医疗待遇资格花名册
单位(章):
单位编号:
年月日
类别
姓名
性别
出生
年月
工作
单位
职务
(职称)
保健对象类别
任职及颁发职称时间
联系
电话
备注
备注:
花名册一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。
附件5
一至六级伤残军人享受医疗待遇资格花名册
单位(章):
单位编号:
年月日
类别
姓名
性别
出生
年月
服兵役时间
(入伍-退伍)
评残时间
残疾
证号
工作
单位
家庭
住址
联系
电话
备注
备注:
花名册一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。
附件6
青岛市级以上劳动模范享受医疗待遇资格花名册
单位(章):
单位编号:
年月日
类别
姓名
性别
出生
年月
工作
单位
获得荣誉称号名称
称号获得时间
称号批准文号
联系
电话
备注
备注:
花名册一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。