12类保健对象登记表.docx

1、12类保健对象登记表附件1一、二类保健对象享受医疗待遇资格确认登记表（含拔尖人才和省级以上劳模）填报单位： 单位编号： 报表日期： 年 月 日姓 名性别出生年月联系电话工作单位家庭住址备注保健对象类 别正市（县）级领导任职时间省级以上劳模证书颁发时间副市（县）级领导任职时间拔尖人才管理期起止时间单位申报意见： 单位公章负责人（章）： 经办人（章）：年 月 日组织部门审核意见：经审核，该同志符合（） 类保健对象条件。盖章 年 月 日保健委（卫生局）意见：盖章 年 月 日财政局核拨医疗补贴意见：盖章 年 月 日医疗保险经办机构审核意见：经审核，该同志符合（）类保健对象条件，享受（）类保健对象医疗待

2、遇。盖章 年 月 日备注：此表一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。附件2 一至六级伤残军人享受医疗待遇资格确认登记表填报单位： 单位编号： 报表日期： 年 月 日姓 名性 别出生年月入伍时间退伍时间评残时间残疾证号工作单位籍 贯家庭住址联系电话备注市民政局意见： 经审核，该同志符合 级残疾军人资格条件。盖章 年 月 日市财政局核拨医疗补贴意见：盖章年 月 日医疗保险经办机构审核意见：经审核，该同志符合16级残疾军人资格条件，享受16级残疾军人医疗待遇。盖章 年 月 日备注：此表一式四份，

3、一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。附件3青岛市级以上劳动模范享受医疗待遇资格确认登记表填报单位： 单位编号： 报表日期： 年 月 日姓名性别出生年月参加工作时间工作单位家庭住址获得荣誉称号名称称号获得时间称号批准文号联系电话备注单位申报意见： 单位公章负责人（章）： 经办人（章）：年 月 日市总工会意见：经审核，该同志符合青岛市级（部级、省级、国家级）劳动模范资格条件。盖章 年 月 日市财政局核拨医疗补贴意见：盖章年 月 日医疗保险经办机构审核意见：经审核，该同志符合青岛市级（部级、省级、国家级

4、）劳动模范资格条件，享受青岛市级（部级、省级、国家级）劳动模范医疗待遇。 盖章 年 月 日备注：此表一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。附件4一、二类保健对象享受医疗待遇资格花名册单位（章）： 单位编号： 年 月 日类别姓名性别出生年月工作单位职务（职称）保健对象类别任职及颁发职称时间联系电话备注备注：花名册一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。附件5一至六级伤残军人享受医疗待遇资格

5、花名册单位（章）： 单位编号： 年 月 日类别姓名性别出生年月服兵役时间（入伍退伍）评残时间残疾证号工作单位家庭住址联系电话备注备注：花名册一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。附件6青岛市级以上劳动模范享受医疗待遇资格花名册单位（章）： 单位编号： 年 月 日类别姓名性别出生年月工作单位获得荣誉称号名称称号获得时间称号批准文号联系电话备注备注：花名册一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。