肿瘤外科护理学新的进展.docx

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肿瘤外科护理学新的进展

肿瘤外科护理新进展

随着基础与临床医学的发展，边缘交叉学科的渗透，肿瘤外科疾病手术治疗和综合治疗方面的进步，肿瘤外科护理在原专科护理基础上，新理论、新观点及新的护理方法得到迅速发展，促进了新技术、新业务的开展，满足了病人身心护理的需要，使病人更大程度地恢复了健康。

一．肿瘤外科护理新技术的开展和运用

当前肿瘤外科临床护理的显著特点是新技术、新设备的不断更新和运用，迅速地促进了外科护理学的发展。

（一）PCA用于术后病人镇痛的应用与护理进展

1病人自控镇痛（PCA）是七十年代提出来的，近几年来由于微电脑与现代医学的紧密结合，使PCA的精确性，可靠性和安全性得到加强，病人自控镇痛（PCA）在国内外的应用日渐广泛。

.病人自控止痛法（PatientControlledAnagesia,PCA）是病人自己通过计算机控制的微量泵向体内注射止痛药，按需调控，达到术后镇痛目的。

该泵用于静脉注射、皮下注射或经硬膜外留置导管。

患者自控镇痛技术实现了镇痛治疗个体话的思路，使患者成为疼痛治疗的知情者和执行者。

2.PCA的优点

术后切口疼痛采用镇痛药间断注射，因担忧药物过量或成瘾，临床上70%病人镇痛不全。

PCA以计算机控制PCA泵小剂量间断给镇痛药，维持病人基本不痛的水平，即最低有效血药浓度，达到最佳止痛效果而无止痛药量不足引起的疼痛不堪或过量产生的昏睡、呼吸抑制，故有利于术后康复。

由病人自行控制，解决了病人对止痛药需求的个体差异。

它的安全性在于锁定系统，即在已设定的锁定时间内不能启动注药，防止药物在短时间内过量；PCA泵警报装置能对各种故障及时发出声响信号，提高了治疗安全性。

PCA泵体积小，用干电池，使用方便。

硬脊膜外导管与PCA泵密闭连结，可减少硬脊膜外腔的感染。

3.PCA泵的组成

一台标准的PCA输液泵一般具有以下基本组成部分：

一个贮药器，可以重复给药；一套输注设备，能精确地输注预先设定的药物剂量；一个按钮装置，当患者需要给药时，按钮即可；可以设置满足特殊要求单次剂量的电子程序；可以设置锁定时间，以免患者在按钮给药起效前再次给药；一套管道连接系统。

PCA设备装置有两种，一种是电子泵，另一种是一次性自控泵。

两种装置各有特点，但基本原理相同。

具体操作步骤可见输液泵的使用说明。

4.护理

（1）注意将泵的贮药囊内和管路内的气体排出，泵的种类不同，排气方法也有区别，使用前仔细阅读使用说明书。

注药后检查接口管路是否有渗漏，连接接口和注药时要注意无菌操作，防止药液污染。

（2）施行PCEA过程中护士加强巡视，严密监测生命体征，观察镇痛效果。

（3）恶心、呕吐及呼吸功能障碍是PCA常见的副反应。

记录术后4、8、12、24、48h观察指标。

①呼吸频率、血压。

②注入总药量。

③病人按键次数及有效次数。

④镇静评分。

⑥恶心评分：

无恶心0分；休息时无恶心，运动时稍有恶心1分；休息时有间断恶心2分；休息时持续恶心感，运动时严重恶心感3分。

⑦呕吐评分：

无呕吐0分；轻度呕吐（1～2/d）1分；中度呕吐（3～5/d）2分；重度呕吐（＞6/d）3分。

如病人呼吸频率＜10/min,呼吸深大,疼痛评分＞6分，镇静评分＞2分，应通知麻醉师处理。

（4）　PCA泵发生故障时会发出滴-滴警报声，并在显示屏上显示故障原因。

识别PCA泵故障：

①WARNING：

LOWBATTERY提示电池电量不足，应更换。

②WRRNING：

EMPTYCASSETTE提示泵内麻醉药将用完，准备更换。

③CASSETTEEMPTY提示泵内麻醉药已用完，应更换。

④OCCLUSION提示连接管不通畅，应检查连接管有无扭曲、折叠、受压。

如有阻塞可用少量0.9%氯化钠注射液缓慢冲洗。

⑤AIRINLINEOREMPTY提示连接管内有空气或药物已用完，应夹住硬膜外导管，按PURGE键排管内空气或更换药物。

⑥FAUIT××提示PCA泵失灵，应立即停止使用。

（5）吗啡能提高膀胱括约肌张力致尿潴留。

留置尿管保留至术后第2d拔除，拔管前试行夹管1d，以锻炼膀胱肌自主收缩功能。

（二）完全胃肠外营养（TPN）的应用与护理进展

1.完全胃肠外营养（TPN）是一种能起到人工胃肠作用从静脉补充营养的治疗措施，肿瘤外科手术患者由于营养不良，蛋白质及热卡不足可以延迟伤口愈合。

感染机会增多，住院时间延长以及死亡率增加，给临床治疗带来了困难。

对于由各种原因造成的外科手术患者不能从胃肠道进食或摄取营养，TPN是通过静脉供给手术患者所需的热量、维生素、电解质、氨基酸及微量元素，使患者在不能进食的情况下仍保持正氮平衡维持良好的营养状态，体重增加，有利于伤口愈合，降低死亡率。

2 护理

1 术前护理 

（1）对神志清醒的患者要做好思想准备，讲解TPN的治疗方法和意义，以消除顾虑，取得患者合作。

（2）需行中心静脉插管者穿刺包要严格清洁消毒，以防感染。

（3）穿刺者必须穿隔离衣，戴帽子口罩，方可进行操作。

2 术后护理 

（1）.插管后要注意观察伤口有无渗血、出血，必要时可以加压止血。

（2）.行锁骨下静脉及颈内静脉穿刺者应严格无菌操作，穿刺完毕，注意观察患者有无发绀气急、呼吸困难，穿刺一侧有无呼吸音减弱或消失等症状，防止气胸。

（3）.每日更换敷料1次，均行碘酒、酒精消毒，并观察伤口有无渗血、血肿、炎症等，每日更换输液器。

（4）.行TPN治疗期间，每周测体重1～2次，以观察TPN的治疗效果。

准确记录24h尿量，分段收集，每次均做尿糖测定，以估计患者的糖耐量能力，调整输液速度。

尿糖测定在（++）以上者，应报告医生及时处理。

（5）.严格按照医嘱控制输液速度，开始滴速要慢，以后按具体情况每次每天递增，以防止血糖过高引起糖尿、透渗性利尿、脱水以致非酮性昏迷。

（6）.TPN管专供输TPN液应用，不可做一般加药、输血、采血标本和中心静脉测压。

（7）.应用TPN的患者病情较重，为了正确使用TPN，护士应定期测T、P、R、BP，注意有无过敏反应，准确记录出入量，了解患者代谢情况，每周抽血检查血糖、血钾、钠、氯，使血糖维持在6.1mmol/L以下。

根据检查结果调整输液量，需从周围静脉输注TPN者，应选择直而粗且弹性好的血管，合理选用血管，保证一次成功，以防止TPN液漏入皮下损伤血管造成静脉炎。

（8）.做好床旁护理工作，防止患者接触伤口和输液设备，随时观察输液速度，定时巡视病房，及早发现情况，并做相应处理。

（9）.做好患者及家属的心理护理。

大多数TPN治疗的患者及家属思想顾虑较重，他们怀疑仅靠一个管道能否维持生命，医护人员应耐心解释，介绍一些成功的经验，使其消除顾虑积极配合治疗。

3 并发症的护理及预防

（1） 感染 TPN疗法的首要并发症是感染，据报道，其死亡率可达20%，感染发生率为4%～11%。

感染可造成败血症，败血症的临床症状和体征有发热、寒战、精神萎靡。

当一个持续TPN的患者出现发热，要仔细检查有无感染源，如无其他感染源而持续发热12～24h者，拔除导管，做细菌培养。

另外，TPN治疗超过20天者要注意预防真菌感染。

（2） 空气栓塞 因导管直接插入锁骨下静脉或颈内静脉，与上腔静脉很近，一旦有空气进入，很容易造成空气栓塞，重者可致死亡。

因此，要加强病房巡视，防止液体输完形成栓塞。

（3） TPN引起的代谢紊乱 输入大量的葡萄糖可引起代谢紊乱是常见的。

如前所述，逐渐地增加滴速，可使胰岛素对葡萄糖负荷逐渐增加，必要时补充胰岛素。

另外，还可引起高血糖、糖尿，这是个潜在危险因素，可导致高渗非酮性中毒，不及时治疗，将导致酮症酸中毒，高渗性昏迷死亡。

所以，要密切观察化验数据，预防并发症。

（三）深静脉置管术的临床应用及护理进展

深静脉置管术由于保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压监测（CVP）、危重患者抢救等方面被广泛应用，并且在血液透析、化疗、排除体腔积液等方面取得了良好效果。

1 肿瘤外科临床应用

1 输液补血 由于其具有快速、有效的特点，同时能减轻因反复穿刺而带来的痛苦，减少了护士工作量，提高了护理工作效率，特别是采用多腔静脉插管，一次建立多路静脉通路，管腔分割，有利于不同成分液体同时输入，避免了药物配伍禁忌。

2完全胃肠外营养（TPN） 深静脉置管与周围静脉穿刺比较可输入高浓度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，具有留置时间长、输注速度快、减少静脉炎发生等优点。

3引流胸腔积液 胸腔积液是肿瘤患者常见的并发症，其生成速度快且难以控制，需反复穿刺抽液，不仅给操作者带来困难，也给患者增加痛苦。

留置导管质地柔软、组织相容性好、刺激小、操作简单，可减轻反复穿刺给患者带来痛苦，亦可根据病情控制引流速度，并可多次胸腔内直接给药。

即达到控制胸腔积液目的，又避免了常规胸腔反复穿刺的缺点。

2 置管方法

   导管选择有单腔、双腔、多腔导管。

常规备皮、消毒手术野、铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝，应用皮肤扩张器，扩张皮肤、皮下组织后，置入静脉留置导管适当深度，退出导引钢丝，缝合静脉留置管，即可应用于临床。

   3 置管方式

常用置管方式有右颈内静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管，三种置管方式各有利弊，应根据患者具体情况来选择，不宜硬性要求，置入单腔导管首选锁骨下静脉，容易固定，患者舒适方便，其次为颈内静脉。

置入双腔导管，因导管粗、留置时间长，易压迫损伤血管，首选颈内静脉和股静脉。

颈内静脉导管位于中心循环，药物起效快并可测CVP，相对安全，并发症少。

锁骨下静脉不易插漂浮导管，常为颈内静脉穿刺困难时选用。

股静脉用于各种危重患者的抢救，可在短时间内建立维持时间较长的静脉通路，适于休克衰竭状态及浅静脉穿刺困难时抢救输液，但不宜行TPN疗法，易受腹压的影响，不适应CVP的监测，下肢血运障碍者不宜采用。

有气管切开时不宜选颈内静脉，有下肢活动受限、长期卧床不宜选择股静脉，有精神障碍或行为失控者慎选股静脉。

4.置管术后常规护理

1.插管后要注意观察伤口有无渗血、出血，必要时可以加压止血。

2.行锁骨下静脉及颈内静脉穿刺者，注意观察患者有无发绀气急、呼吸困难，穿刺一侧有无呼吸音减弱或消失等症状，防止气胸。

3.严格无菌操作，每日更换敷料1次，均行碘酒、酒精消毒，并观察伤口有无渗血、血肿、炎症等，每日更换输液器。

5.不同临床应用的护理要点

对静脉输液及TPN管道，24h更换。

对接头处使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽。

对接头处的各项操作如进行输液、给药、抽血及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。

对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后，再输入其他液体。

深静脉置管治疗胸腔积液时，在穿刺及引流中，严格执行无菌技术操作。

每次引流胸腔积液结束后，应常规消毒导管与引流袋连接处，每周更换肝素帽1次，封好、固定。

接引流袋引流或注射化疗药物时，应避免进入空气，严密观察留置管的连接与固定处，防止气胸发生。

引流袋切不可高于穿刺点，防止逆行感染。

二．肿瘤外科各专科护理进展

（一）胸部肿瘤的外科护理进展

CT导引经皮肺穿刺活检术的护理

1.CT导引下经皮肺穿刺活检术是一种新方法,为肺部占位性病变,特别是纤维支气管镜及痰细胞学检查不能明确诊断的病例提供了一种良好的诊断和鉴别诊断方法。

CT导引下穿刺活检并发症少而轻微,气胸发生率为10%～25%,咯血5%～10%,个别患者可发生血胸、脓胸、气栓、皮下或纵隔气肿、肿瘤血行扩散和心肌梗死等并发症。

为了保证CT导引下经皮肺穿刺活检术的成功,关键是加强心理护理,向患者介绍该方法的原理、穿刺过程、术后正常反应等,使患者对此全面了解,增强治疗的信心。

在穿刺手术中,尽管创伤较小,不良反应相对较轻,但气胸、出血、皮下出血、胸痛等常见的不良反应往往使患者紧张和恐惧,从而影响术后恢复。

护士必须具有高度的责任心和敏锐的观察力,制定合理护理措施,注意观察患者生命体征的变化,发现问题及时报告医生,积极采取有效救治和护理,对提高肺穿刺活检的成功率、防止并发症的发生有重要的意义。

2.穿刺前患者均符合下列条件 

（1）出凝血时间正常;

（2）排除血管病变的可能性;（3）活检通路上无肺大疱的存在;（4）神志清醒能配合;（5）肺功能尚可;（6）病变距胸膜3cm以内,直径＞0.5cm。

 3. 禁忌证 凡凝血机制障碍、有出血倾向者,有大疱性肺气肿、肺泡性囊肿、脓胸、局部皮肤感染、严重肺动脉高压、肺内阴影怀疑动脉瘤或动静脉畸形者,以及心肺功能极差的重危患者。

4.术前护理

   1. 心理护理 CT导引下经皮肺穿刺活检术是一种新方法,手术患者因害怕躯体损伤,担心手术失败、遗留后遗症等,内心非常恐惧、焦虑,加上术前医生的谈话、签字等,直接影响患者的情绪。

护士应该了解患者心理,因人施护。

主动关心体贴患者,以和蔼耐心的态度对待患者,介绍同类手术成功的事例,有意识地组织患者交谈,充分调动患者的个体积极性,培养情感,彻底克服手术引起的焦虑恐惧心理。

护士各项技术操作要娴熟、稳重、准确,通过精心护理,取得患者的信赖,产生安全感。

告知患者CT引导下肺穿刺活检的必要性和目的。

介绍操作过程中可能发生的并发症情况及解决措施,取得患者及家属的同意并签字,使患者消除恐惧心理,以良好的心理状态接受手术,配合医护人员保证穿刺成功。

   2.扫描前的护理 对患者态度和蔼,关心体贴,亲切询问患者的内心感受,并真诚地提供各种帮助,让患者感觉温暖、真诚、尊重、安全,取得其信任。

积极主动地与患者交谈,掌握其心理动态,帮助患者尽快适应环境。

做平扫时告知患者检查的注意事项、扫描目的、大概时间及扫描室环境等,消除患者的好奇心及紧张感。

当需行增强扫描时,细致地观察患者的面部表情、语音语调及眼神等特点,及时了解患者的心理变化。

此阶段患者主要负性情绪为焦虑。

对此应及时进行疏导,改变患者动性,使之得到减轻或消除。

具体如下：

（1）主动倾听。

对于焦虑、恐惧的患者,认真倾听他们的谈话本身就是一种莫大的安慰和信赖。

护士要善于倾听,不仅在于听,还在于要有参与,有适当的反应,并善于体会其对问题的看法。

（2）无条件地积极关注。

护理人员提供给患者以“同感”、“接纳”和“真诚”,完全和准确地理解患者的心理感受。

（3）质疑。

选择适当的用词、语气、态度,指出患者矛盾之所在。

目的在于协助患者促进对自己的感受、行为及所处境的深入了解,激励患者放下防卫心理、掩饰心理来面对现实,使患者意识到增强扫描只是检查方式之一,其能够进一步明确诊断,有利于下一步治疗。

   3. 操作方法及护理 对患者讲解术后正确呼吸动作及穿刺时屏气的重要性，并加以指导练习,使患者达到自如的在较长一段时间调节呼吸频率与深度的程度,这对保证手术顺利进行具有重要意义。

首先在CT导引下定位,测定病灶中心与胸壁皮肤之间距离,确定进针位置、方向、深度。

在穿刺点皮肤作标记后,常规消毒灭菌,铺孔巾,局麻后先用7号腰穿针穿刺到达病灶中心,CT扫描证实后拔出针芯,用20ml针筒抽吸出组织液少许涂片做细胞学检查;再换用16～18G剪刀式活检穿刺针,进针达病灶中心,切割病灶内组织0.1cm×0.1cm～0.1cm×0.3cm后,拔出穿刺针以无菌纱布覆盖穿刺点。

为了减少气胸的发生,在拔出穿刺针后嘱患者穿刺部位在下的卧位。

穿刺完毕后再次CT扫描检查胸部有无气胸、出血等异常情况。

标本送病理检查。

  5.术后护理

   严密观察病情变化,术后常规使用抗生素和止血药,防止感染和出血的发生。

护送患者,让患者卧床6～12h,密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压变化,每隔30min测1次,2h后改为1h一次,共6次;或行心电监护6h,平稳后可停用。

胸部疼痛是术后患者的第一主诉,应对患者的疼痛反应表示肯定,给以积极暗示性语言,稳定患者情绪,消除其思想顾虑。

因手术后的局部创伤所致的胸部胀痛、钝痛、深呼吸时加重,持续1～2天逐渐缓解、消失。

术后应及时定期巡视病情,正确评估疼痛性质及强度,根据患者对疼痛的感知程度进行解释和安慰,避免过度紧张,分散其注意力,调整舒适体位,多数患者疼痛可得到缓解。

重度疼痛患者,应汇报医生及时处理,按WHO三阶梯级止痛方法治疗。

并从精神上给予安慰,尽量满足患者的要求,减轻痛苦,促进患者早日康复。

根据病情调整患者的卧床体位,做好饮食、口腔、大小便的护理,病室保持安静、整洁、舒适,皮肤清洁以避免手术伤口被污染,预防感冒。

根据患者的营养状况而制定膳食,给予高热量、高蛋白、高营养的饮食,以利于穿刺部位组织的修复。

肺癌手术预防呼吸系统并发症的护理进展

1.肺癌患者多为老年人，老年病人术前常伴有不同程度的慢性疾病，心肺功能减退，各种应激反应和耐受性均较差，术后极易发生呼吸系统并发症，尤其呼衰。

我们要根据老年病人不同的情况充分作好术前准备，加强呼吸功能训练，术后加强监护，有效呼吸道管理，强有力抗感染等措施是防止术后呼吸系统并发症发生的关键。

2.呼吸系统并发症原因分析

1自身肺功能差

老年肺癌病人术前常有不同程度的慢性疾病，心肺功能减退，各种应激反应和耐受性均较差，术后极易发生呼吸系统并发症，尤其呼衰。

2肺癌合并哮喘

术前有反复哮喘发作史患者，对缺氧耐受较差，开胸术后近期常有一个动脉氧分压降低期，甚至低氧血症期，因此术后易因缺氧诱发哮喘，一旦出现哮喘持续状态直接造成肺通气及换气功能障碍，并随之发展成呼衰。

3长期吸烟合并慢支炎、肺气肿

肺癌病人大多有长期吸烟史，合并慢支炎、肺气肿、肺功能低下，其结果均使肺顺应性降低，小气道阻力增加，支气管粘膜清除分泌物的能力减退，术后易出现肺不张，肺部感染，继而肺通气不足，通气/血流比例失调，换气功能障碍，导致呼衰。

有文献报道，肺癌切除术后发生呼衰为14.1%，发生呼衰吸烟者是不吸烟者的4倍。

4肺癌合并糖尿病

由于糖代谢紊乱，白细胞趋向性及吞噬功能差，血清调理素和细胞免疫作用受抑制以及多种防御功能缺陷使组织愈合能力差，抵抗力低，术后易出现肺部感染，支气管胸膜瘘等并发症，导致呼衰甚至死亡。

5肥胖

肥胖体型者不易耐受手术，组织愈合能力及抗感染能力较差，术后咳嗽无力，同时肥胖者下颌及咽周脂肪沉积，上气道狭窄塌陷，以及胸腹壁脂肪增多可引起肺容量下降。

3护理

1）术前准备

（1）术前2周开始呼吸训练指导

做缓慢尽力的深吸气，吸气后停滞1—2秒，使肺泡最大限度充盈达到肺扩张然后缓慢呼气，10次/分左右，3—5次/天。

练习腹式呼吸（膈肌每下降1CM可增加肺通气250—300ML），还可通过吸气训练器的使用来训练吸气运动。

（2）咳嗽咳痰指导

术前讲解积极治疗原发肺部感染和其他呼吸道感染的目的，讲明吸烟与咳嗽，痰量的正比关系，劝其主动及早戒烟，指导正确的咳嗽体位，教会有效的咳痰方法：

取坐位，四肢放松，深吸一口气，屏气片刻再用力咳出同时配合深呼吸。

（3）上呼吸道清洁准备

术前用呋喃西林液漱口2—3次/天，并在术前3天刷牙后用生理盐水100ML加庆大霉素8万单位漱口，漱口时头稍后仰尽量使药液流至咽部后吐出，反复3次。

上呼吸道的清洁准备能降低呼吸道细菌阳性率，在术后抗感染的预防中有积极意义。

（4）完善检查

术前除常规肝肾功检查和血气分析外应着重心肺功测定，如：

屏气耐受时间及常速下蹲10次或登梯一层记录其脉率呼吸频率恢复时间，以便对预期效果和可能出现的肺部并发症作出评估。

（5）肺功能锻炼

制定相应的术前肺功能锻炼方案。

如：

使用束带绑住病人胸部，松紧度以病人不感憋气和呼吸困难为宜，增加病人对手术的耐受力和应激能力；登梯和下蹲训练：

清晨和傍晚循序渐进进行锻炼，以增加呼吸肌和膈肌活动能力。

（6）术前控制原发病

对哮喘者术前常规用氨茶碱等药物预防哮喘发作，查找过敏原并进行脱敏治疗。

对糖尿病患者，使病人明确饮食治疗与血糖控制之间的关系，监测和控制血糖，教会病人合理计算能量，术前控制感染。

（7）心理护理

 做好病人及家属的思想工作，使其了解手术目的，取得他们的合作，解除思想顾虑和心理负担，让支持系统更好的发挥作用以支持病人度过难关。

2）术后护理

（1）早期活动，促肺扩张

术后应早期床上活动，麻醉清醒即采用半卧位，不能半卧位者应经常改变卧位，鼓励患者拔除引流管后24小时离床活动。

同时注意引流管的护理，防止逆行感染。

（2）加强监测，及早发现呼衰

术后注意监测呼吸频率、心率、血压、无创动脉血氧饱和度和血气分析，以提供气管插管的依据。

对于术后呼吸道分泌物多，咳痰无力，有呼吸负担，呼吸次数>30次/分的患者要及早发现，早期气管切开和辅助呼吸，切忌在通气代偿失调时才行气管切开而延误抢救时机。

（3）合理氧疗

术后持续低流量吸氧24小时以上，维持氧饱和度95%以上，低于90%应采用呼吸机辅助呼吸。

因为早期合理运用氧气疗法及选择性应用机械通气是预防呼衰，降低死亡率的有效措施。

（4）协助排痰

由于麻药抑制咳嗽反射，加上疼痛不能有效咳嗽，尤其是有长期吸烟史者，小气道功能差，常有呼吸道潴留物、痰液较多，需协助排痰。

可通过叩背间接使附着于肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落，也可在病人吸气后用大拇指或食指中指合并以指腹按压天突穴刺激气管产生咳嗽反射。

对痰粘稠者可从气管内滴入抗生素，稀释痰液的药物或氧气雾化；对术后肺不张者可用鼻导管或纤支镜插入气管内吸痰。

（5）加强呼吸肌功能锻炼

鼓励多做深呼吸运动和吹气球，尤其是肥胖患者。

可使膈肌力逐渐加强，改善死腔通气，防止肺泡萎陷，有效清除气道分泌物，保障有效通气及预防肺部感染。

（6）术后镇痛

术后常规胸部物理疗法和镇痛是术后预防和治疗肺不张及急性呼衰最有效的方法。

研究表明，术前肺功能与术后比较，通过有效止痛，肺功能可以悬殊15%-20%。

而自控硬膜外持续镇痛（PECA）可减少对呼吸中枢的抑制，比传统镇痛更有优越性。

（7）控制原发病

术后监测血糖，控制在正常范围内，对血糖<⒒1mmol/L但肺部感染重者首选胰岛素以在短时间内控制血糖使吞噬作用的缺陷迅速恢复，减少高血糖引起的易感因素，加强营养，纠正负氮平衡，改善细胞代谢增强体质。

控制感染，保持呼吸道通畅，减少哮喘发作，使哮喘患者平稳度过术后动脉血氧分压降低期。

（8）呼衰护理

对发生呼衰者立即吸氧，尤其急性呼衰给予纯氧，但时间不宜过长；并行机械通气。

对上机者观察生命体征，每日1-2次血气分析，以便及时调整各参数；防止和控制感染，维持水与电解质平衡。

（9）保持气管导管通畅

术后气管切开的患者，在护理时要保持病室湿度达60-70%，增加向气管插管内喷药剂量，每1-2小时叩背1次，预防痰栓阻塞导管诱发呼衰。

食管癌术后并发吻合口瘘的预防和护理进展

1.胸内吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%，据国内外文献统计，其发生率为3%～5%。

及时发现与妥善处理有助于加速吻合口的愈合，促进患者康复，降低死亡率。

2 吻合口瘘的诱发因素分析

   （1 ）缝合技术不佳 吻合口张力太大，吻合不严密或血运被破坏，直接影响吻合口的愈合。

现在手术一般采用吻合器和闭合器，明显降低了吻合口瘘的发生率。

   （2 ）机体缺血缺氧 全麻后吸痰不彻底造成呼吸道不通畅，切口疼痛，患者喜取半卧位，或胃已拉入胸腔内使肺受压迫，患者术后常有不同程度的呼吸困难、呼吸浅促。

术中出血较多，组织灌流量不足，心率快，血压偏低。

经观察术后第1～2天心率快，呼吸浅促的患者，较易发生吻合口瘘。

   （3 ）吻合口位置 患者术后6h一般采取半卧位，吻合口位置越高，受的牵引作用越大，在组织炎症反应阶段，吻合口处黏膜水肿，组织脆弱，由于吻合口两端受到较大的牵拉，而使吻合口裂开。

胃肠减压管引流不畅，渗液、渗血积聚于胃内，使