驻外使领馆工作人员团体人身意外伤害保险版条款.docx
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驻外使领馆工作人员团体人身意外伤害保险版条款
中国太平洋财产保险股份有限公司
驻外使领馆工作人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款
第一部分基本条款
第一条保险合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。
凡涉及本保险合
同的约定，均应采用书面形式。
第二条被保险人和投保人
一、被保险人
除另有约定外，中华人民共和国驻外人员及其随任亲属以及被保险人变动条款中约定的人员，可作为本保险合同的被保险人。
二、投保人
对被保险人有保险利益的团体可作为投保人。
除另有约定外，其投保的人数必须占约定
承保团体人员的75%A上，且投保人数不低于5人。
第三条受益人
本保险合同的受益人包括：
一、身故保险金受益人
订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。
身故保
险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中
华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在
先。
受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧
失受益权。
投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的
人为受益人。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保
险合同上批注。
对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。
投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。
二、残疾保险金受益人
除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。
第四条如实告知
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如
实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保
或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
保险人依据本条所述取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三
十日不行使而消灭。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，不得解除合同；发生保险事
故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第五条被保险人变动
一、被保险人的变更
在保险期间内，投保的驻外使领馆发生人员及其随任家属轮换时，接替人员离境之日起
（自国内启程赴任者）或抵达驻外使领馆之日起（从其他使领馆、驻外机构转任者）自动成
为被保险人。
此种情况下，投保人可暂不向保险人提供证明材料，但在上述人员出险理赔时，必须提供有关姓名、性别、出生日期、身份证件及护照号码，同时出具外交部有关人员调动的文件复印件、使领馆的相关证明。
驻外人员及其随任家属轮换交接期间，保险人承担被接替人员自接替人员离境之日起
（自国内启程赴任者）或抵达驻外使领馆之日起（从其他使领馆、驻外机构转任者）40天
内的保险责任。
二、被保险人的增加
在保险期间内，驻外人员及其随任家属增加时，保险人自新增派人员离境之日起（自国
内启程赴任者）或抵达驻外使领馆之日起（从其他使领馆、驻外机构转任者）自动承担新增派人员的保险责任，至本保险期间届满为止。
新增派人员保险费按照保险合同规定的保险金额及保险费率，以实际承保的天数计算。
投保人自新增派人员离境之日起（自国内启程赴任者）或抵达驻外使领馆之日起（从其
他使领馆、驻外机构转任者）一个月内向保险人提供新增人员的姓名、性别、出生日期、身份证件及护照号码，保险人在接到上述材料后出具保险批单，投保人在收到批单后应及时支
付保险费。
第六条合同变更
一、在本保险合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本保险合同的有关内容。
变更时应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上予以批注或附贴批单，或由投保人和保险
人订立变更的书面协议。
二、投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。
投保人未通知的，
保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第七条合同解除与终止
一、在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据
本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
（一）保险合同解除申请书；
（二）保险单原件；
（三）保险费交付凭证；
（四）投保人身份证明或投保单位证明。
投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的
效力终止。
保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保险费。
二、本保险合同发生下列情况之一时自动终止：
（一）保险期间届满，投保人未续保或者保险人不接受续保；
（二）本保险合同因其他所列条款或者保单约定的情况而终止。
第八条争议处理
一、因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。
协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不含港、澳、台地区，下同）法院起诉。
二、与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律。
三、保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当
知道保险事故发生之日起计算。
第二部分保险责任和责任免除
第九条保险责任
在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害导致身故、残疾或者由于突发急性
疾病导致身故，保险人按下列约定给付保险金。
本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接
且单独的原因致使身体受到的伤害。
一、身故保险责任
被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按
保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。
被保险人在保单生效九十日后突发急性疾病，并自该疾病发病之日起十日内导致身故，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责
任终止。
被保险人身故前保险人已给付本条款约定的残疾保险金的，身故保险金应扣除已给付的
保险金。
被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所
附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险
合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。
如
自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。
如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。
当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如
果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等
级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。
同一部位和性质的伤
残，不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
对于不同保险事故造成的伤残，本次保险事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级
伤残保险金者，按较严重等级标准给付，但前次已给付的伤残保险金（投保前已患或因责任
免除事项所致附件所列的伤残视为已给付伤残保险金）应予以扣除。
三、保险人对每一被保险人所负身故、残疾保险金给付责任以保险单所载该被保险人的
意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，保险人对该被
保险人的保险责任终止。
四、被保险人因战争、军事行动、暴乱、恐怖活动、武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污
染等遭受意外伤害事故导致身故或残疾，保险人按本条第一、二款规定给付对应保险金，但
保险人承担的每次事故的总保险金额以保险单载明的为限。
第十条责任免除
一、因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不负任何给付保险金责任：
（一）投保人对被保险人的故意杀害或伤害；
（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（四）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（五）被保险人因妊娠、流产、分娩导致的伤害，但意外伤害所致的流产或分娩不在此限；
（六）被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其他医疗行为导致的伤害；
（七）被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；
（八）被保险人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；
（九）被保险人从事高风险运动、参加任何职业或半职业体育运动期间。
二、下列任一情形下，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任：
（—）被保险人精神失常或精神错乱期间；
（二）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；
（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；
（四）发生保险事故时，被保险人已被调离使领馆工作岗位的（被保险人变动条款中约定的情形不在此列）。
第三部分保险期间、保险金额和保险费
第十一条保险期间
除另有约定外，本保险合同保险期间为一年，自保险单载明的起始日零时开始，至约定
的终止日24时止。
第十二条保险金额和保险费
一、本保险合同保险金额由投保人与保险人在投保时约定。
二、投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
本保险合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式、交付时间没有约定的，投保人
应在保险责任起始日前一次性交付保险费；约定以分期付款方式交付保险费的，投保人应按
期交付第一期保险费。
投保人未按本款约定交付保险费的，本保险合同不生效，保险人不
承担保险责任。
如果发生投保人未按期足额交付保险费或不按约定日期交付第二期或以后任何一期保险费的情形，从违约之日起，保险人有权解除本保险合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息，本保险合同自解除通知送达投保人时解除；在本保险合同解除前发生保险事
故的，保险人按投保人已付保险费占保险单中载明的总保险费的比例承担保险责任。
第四部分保险金的申请和给付
第十三条保险事故通知
投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。
故意
或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者
应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
第十四条保险金的申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。
保险金申请人因特殊原因
不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。
保险金申请人未能提供有关材料，导
致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
一、身故保险金申请
（一）保险金给付申请书；
（二）保险单原件；
（三）保险金申请人的身份证明；
（四）当地使领馆出具的被保险人死亡证明及意外事故证明；
（五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他
证明和资料；
（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的
身份证明等相关证明文件。
受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监
护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。
二、残疾保险金申请
（一）保险金给付申请书；
（二）保险单原件；
（三）保险金申请人的身份证明；
（四）使领馆所在地拥有合法经营执照的医疗机构或合法注册且有行医资格的医师提供的残疾程度证明。
如回国治疗的，应由中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书；
（五）当地使领馆出具的意外事故证明；
（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他
证明和资料；
（七）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的
身份证明等相关证明文件。
受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监
护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。
三、保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，将及时一次性通
知补充提供。
第十五条保险金的给付
一、保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核
定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
二、保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付
保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。
保险合同对给付保险金的期限有约定的，保
险人应当按照约定履行给付保险金的义务。
保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险
责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
三、保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数
额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的
数额后，应当支付相应的差额。
第五部分其他事项
第十六条释义
除另有约定外，本保险合同中的下列词语具有如下含义：
周岁：
指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
保险人：
指与投保人签订本保险合同的中国太平洋财产保险股份有限公司。
中华人民共和国驻外人员及其随任亲属：
指中华人民共和国所有驻外使领馆、代表团、代表处、商代处、办事处以及外交部驻香港、澳门特派员公署（不含甲类处）的工作人员及其随任配偶、随任未成年子女及随任父母。
肢：
指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
高风险运动：
指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动，在进
行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备，必须具备一般人不具备的相关知识和技
能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。
被保险人进行此类运动时须具
备相关防护措施或设施，以避免发生损失或减轻损失，包括但不限于潜水，滑水，滑雪，滑冰，驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞，跳伞，攀岩运动，探险活动，武术比赛，摔跤比赛，柔道，
空手道，跆拳道，马术，拳击，特技表演，驾驶卡丁车，赛马，赛车，各种车辆表演、蹦极。
醉酒：
指被保险人血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100mL。
无有效驾驶证：
被保险人存在下列情形之一者：
（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒
或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动
车；
（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营
业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
无有效行驶证：
指下列情形之一：
（1）机动车被依法注销登记的；
（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动
交通工具；
（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
未满期净保险费：
未满期净保险费=保险费x[1-（保险单已经过天数/保险期间天数）]x（1-费用比例）。
经过天数不足一天的按一天计算。
除保单另有约定外，费用比例为20%。
保险金申请人：
指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
不可抗力：
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
人身保险伤残评定标准（行业标准）
（中保协发〔2013〕88号）
说明：
本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤
残程度第一级对应的保险金给付比例为100%伤残程度第十级对应的保险金给付比例为
10%每级相差10%
1神经系统的结构和精神功能
1.1脑膜的结构损伤
外伤性脑脊液鼻漏或耳漏
10级
1.2脑的结构损伤，智力功能障碍
颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于处于完全护理依赖状态
20），日常生活完全不能自理，
1级
颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于才能完成，处于完全护理依赖状态
34），日常生活需随时有人帮助
2级
颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于常有人监护，处于大部分护理依赖状态
34），不能完全独立生活，需经
3级
颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态
49），日常生活能力严重受限，
4级
注：
①护理依赖：
应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
2基本日常生活活动是指：
（1）穿衣：
自己能够穿衣及脱衣；
（2）移动：
自己从一个房
间到另一个房间；（3）行动：
自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：
自己控制进行大小便；（5）进食：
自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：
自己进行淋浴或盆浴。
3护理依赖的程度分三级：
（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；
（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
1.3意识功能障碍
包括清醒和持续的觉醒状态。
本标准
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
颅脑损伤导致植物状态注：
植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。
2眼，耳和有关的结构和功能
2.1眼球损伤或视功能障碍
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉
功能。
本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
双侧眼球缺失
1级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级
1级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级
r2级;
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级
3级
一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级
4级
一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级
5级
一侧眼球缺失
7级
2.2视功能障碍
除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
双眼盲目5级
2级
双眼视野缺损，直径小于
5°
2级
双眼盲目大于等于4级
3级
双眼视野缺损，直径小于
10°
P3级：
双眼盲目大于等于3级
4级
双眼视野缺损，直径小于
20°
4级
双眼低视力大于等于2级
5级
双眼低视力大于等于1级
r6级「
双眼视野缺损，直径小于
60°
6级
一眼盲目5级
:
7级：
一眼视野缺损，直径小于
5°
—'7级］
一眼盲目大于等于4级
8级
一眼视野缺损，直径小于
10°
8级
一眼盲目大于等于3级
9级
一眼视野缺损，直径小于
20°
9级
一眼低视力大于等于1级。
10级
一眼视野缺损，直径小于
60°
10级
注：
①视力和视野
级别
低视力及盲目分级标准
最好矫正视力
最好矫正视力低于
最低矫正视力等于或优于
低视力
1
0.3
0.1
2
0.1
0.05（三米指数）
盲目
3
0.05
0.02（一米指数）
4
0.02
光感
5
无光感
如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20°而大于10°者
为盲目3级；如直径小于10°者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。
②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从
事正常工作、学习或其他活动。
2.3眼球的晶状体结构损伤
外伤性白内障
10级
注：
外伤性白内障：
凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。
2.4眼睑结构损伤
双侧眼睑显著缺损
8级
双侧眼睑外翻
8级
双侧眼睑闭合不全
8级
一侧眼睑显著缺损
9级
一侧眼睑外翻
9级
一侧眼睑闭合不全
9级
注：
眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
2.5耳廓结构损伤或听功能障碍
听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失
2级
双耳听力损失大于等于91dB，且一侧耳廓缺失
3级
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺
失，另一侧耳廓缺失大于等于50%
3级
双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失
r3级:
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失
4级
双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失
4级
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺
失大于等于50%
4级
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%
5级
双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失
5级
双侧耳廓缺失
5级
一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50%
6级
一侧耳廓缺失
8级
一侧耳廓缺失大于等于50%
9级
2.6听功能障碍
双耳听力损失大于等于
91dB
4级
双耳听力损失大于等于
81dB
5级
一耳听力损失大于等于
91dB,
且另一
耳听力损失大于等于
71dB
5级
双耳听力损失大于等于
71dB
6级「
一耳听力损失大于等于
91dB,
且另一
耳听力损失大于等于
56dB
6级
一耳听力损失大于等于
91dB,
且另一
耳听力损失大于等于
41dB
7级「
一耳听力损失大于等于
71dB,
且另一
耳听力损
升级会员 