子宫脱垂诊断及治疗标准流程.docx
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子宫脱垂诊断及治疗标准流程
子宫脱垂（2016年版）
一、标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为子宫脱垂，需要住院手术治疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）
症状：
阴道有肿物脱出；
体征：
阴道、宫颈、子宫脱出于阴道口外；
辅助检查：
超声、盆腔MRI（必要时）。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合子宫脱垂；
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不
影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
四）标准住院日
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查
（1）血常规、血型；
（2）尿常规；
（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；
（5）凝血功能；
（6）感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒
（7）心电图；
（8）胸部X光片；
（9）超声检查；
（10）宫颈脱落细胞防癌检查；
2.根据患者病情进行的检查项目
超声心动图、肺功能、血气、阴道清洁度检查、冠脉
）；
CT等
六）治疗方案的选择。
根据患者的年龄、生育要求、经济条件等因素选择合适的手术方式
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕
43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（八）手术日。
1.麻醉方式：
麻醉医生制定
2.术中用药：
必要时（肾上腺素生理盐水）水垫
3.术中输血：
视术中情况定。
4.病理：
术中、术后病理检查。
（九）术后恢复。
1.必须复查的项目：
血常规、尿常规、凝血功能（必要时）、电解质（必要时）等检查。
2.术后用药：
根据情况补液、补充电解质、护胃等治疗。
3.抗生素使用：
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
十）出院标准。
1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.伤口愈合好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.因化验检验异常需要复查，导致术前及术后住院时间延长；
2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；
3.因手术并发症需要进一步治疗；
4.术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。
二、临床表单
适用对象：
第一诊断为子宫脱垂
行手术治疗
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月曰出院日期年月日标准住院日冬10天
时间
住院第1-3天
住院第1-3天
住院第1-3天
口询问病史及体格检查
口上级医师查房
口完成术前准备与术前评估
诊
疗工作
口完成病历书写
口幵检杳单
口上级医生查房及术前
评估
口初步确定手术方式和
日期
口向患者及家属交代病情、围手术期注意事项
口术前讨论，确定手术方案
口完成必要的相关科室会诊
口完成术前小结、术前讨论、
上级医师查房记录等病历书写
口向患者及家属交代病情、
围手术期注意事项
口签署手术知情同意书（盆
底重建并发症特殊告知知情）、自费用品协议书、输血同意书、委托书
重
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
占
八、、
口妇科护理常规
口妇科护理常规
口妇科护理常规
医
口二级护理
口二级护理
口二级护理
嘱
口自动体位
口自动体位
口自动体位
口普通饮食
口普通饮食
口普通/流质饮食
□
患者既往用药
□
患者既往用药
□
患者既往用药
临时医嘱：
□
肠道准备（必要
□
阴道准备
时）
□
血、尿、便常规
临时医嘱：
□
阴道准备
□
肝肾功能、电解质、
□
术前医嘱：
常规准备明日
血糖、凝血功能、血
临时医嘱：
在全麻下…手术。
型、感染性疾病筛查
□
相关科室会诊
□
手术野皮肤准备
□
宫颈防癌筛查或巴氏
涂片
□
备血
盆腔超声、胸片、心
□
术前禁食水
□
电图
□
阴道准备
□
心、肺功能测定，上腹部超声，盆腔CT或
□
肠道准备
MRI（必要时）
□
抗菌药物
□
导尿包
□
其他特殊医嘱
护
□
入院宣教
□
生命体征检测
□
术前宣教、备皮等术前准备
理
□
介绍病房环境、设施
工
和设备
□
通知患者晚24时后禁食水
作
□
入院护理评估
变
□无□有，原因：
□
无□有，原
□无□有，原因：
异
因：
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天（手术日）
住院第5天
（手术后第1天）
术前
术后
诊
疗工作
口酌情追加灌肠
□酌情补液
口手术标本常规送石蜡组织病理学检杳，必要时送冰冻病理
口术者兀成手术记录
口元成术后病程记录
口上级医师查房
口向患者及家属交代病情及术后注意事项
口上级医师查房
口观察病情变化
口完成病历书写
口注意阴道/腹腔引
流量
口注意观察体温、血
压等
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
口妇科术后护理
□妇科术后护理常规
□妇科术后护理常规
常规
□一级护理
□一级护理
□一级护理
□保留阴道/腹腔引流
□流质/半流质饮食
□禁饮食
管，记引流量（酌情）
□抗菌药物
临时医嘱：
□留置导尿，记尿量
□可停留置导尿管
重
□酌情补液
□禁饮食
临时医嘱：
占
八、、
□抗困药物
□抗菌药物
□换药（必要时）
医
临时医嘱：
□酌情使用止吐、止
嘱
□心电监护、吸氧（必要
痛药物
时）
□必要时补液、维持
□补液，维持水电平衡
水电解质平衡
□酌情使用止吐、止痛药
□必要时复杳血常
物
规、电解质、凝血
功能等
□必要时复杳血常规、电
解质、凝血功能等
□其他特殊医嘱
□其他特殊医嘱
护
□术前抗菌药物
□观察患者病情变化
□观察患者情况
理
准备
□术后心理与生活护理
□术后心理与生活护
工
作
理
□指导术后患者功能
锻炼
变
异
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
医师
签名
时
住院第6-10_天
住院第_6-10天
住院第_6-10_天
间
（术后第2-6天）
（术后第2-6天）
（术后第2-6天）
诊
疗工作
□上级医师查房
口完成病历书写
□拔除阴道/腹腔
□上级医师查房
□完成病历书写
□上级医师查房
□完成病历书写
□
引流管（酌情）
拔除导尿管
重
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
占
八、、
□
妇科术后护理常
□妇科术后护理常规
□妇科术后护理常
规
规
医
□二级护理
□
二级护理
□二级护理
嘱
□术后饮食
□
术后饮食
□术后饮食
临时医嘱：
□
停腹腔引流记量
临时医嘱：
□
停尿管接袋记量
临时医嘱：
□
换药（必要时）
□
复杳血常规、尿常
规
护
□
观察患者情况
□观察患者情况
□观察患者情况
理
□
术后心理与生活
□术后心理与生活护理
□术后心理与生活
工
作
护理
□指导术后患者功
能锻炼
□指导术后患者功能锻炼
护理
□指导术后患者功
能锻炼
变
异
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护
士
签
名
医师
签名
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