离休医疗服务协议.docx

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离休医疗服务协议

重庆市市级单独统筹离休干部

定点医疗机构医疗服务协议

（项目付费）

甲方：

重庆市市级单位离休干部医疗保障所

乙方：

为保障离休干部享受医疗服务，加强医疗费用管理，根据重庆市市级单位离休干部医疗费统筹有关政策规定，甲、乙双方本着诚实信用、公平、公正的原则，协商一致，签订如下协议：

第一章总则

第一条甲乙双方应共同遵守国家和地方有关药品、卫生、物价等方面的法律法规和规章制度，认真执行重庆市离休干部医药费市级单独统筹（以下简称：

“市级单独统筹”）的各项规定，承担和履行各自应尽的责任和义务。

第二条乙方应确定一名院级领导负责市级单独统筹管理工作，配备专（兼）职工作人员，建立和完善与市级单独统筹管理相适应的内部管理制度，配合甲方做好定点医疗机构医疗服务管理工作。

甲方应向乙方及时通报离休干部医疗保障政策及相关规定，并通过政策宣传、专题培训等有效方式对乙方相关人员进行培训和指导。

甲方对定点医疗机构进行医疗机构经办业务培训，乙方应积极安排相关人员按时参加。

第三条甲方有权对乙方向参统人员提供的医疗服务情况进行监督检查，甲方如需调取、查看、复印、封存参统人员病历和有关资料及询问当事人等，乙方应予配合。

乙方不予配合的，甲方有权拒付相关费用。

第四条甲方有权向卫生部门、物价部门、参统单位、参统人员和新闻媒体等通报乙方执行市级单独统筹政策及本协议的情况，为参统人员自主选择定点医疗机构提供参考信息。

第五条乙方应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗服务中应严格遵守各种诊疗常规，因病施治，合理检查，合理诊断，合理用药，合理治疗，在病情需要、疗效基本相同的情况下，应优先使用市级单独统筹报销范围内价格较低的药品和诊疗项目（含医用材料，下同），并不断提高医疗服务质量。

还应严格执行我市市级单独统筹管理的各项规定，并结合本单位的实际，搞好医疗管理和基金结算管理等，制定具体的制度和措施，不断提高市级单独统筹管理服务水平。

第六条乙方应设立门诊优诊室或优诊服务窗口方便离休干部就医，在挂号、检验检查、取药、住院办理、费用结算以及门诊诊断室等重要窗口，设置“80岁以上优先”标识、服务联系电话，指定专门部门负责提供“一对一”协调服务；设置“市级单独统筹政策宣传栏”和市级单独统筹投诉箱并公布甲方的投诉举报电话，将市级单独统筹的主要政策规定和主要医疗服务项目、药品名称及价格向参统人员公布，还应提供医疗费用结算单、明细清单和住院收费专用票据，各种单据要及时、清晰、准确、真实，保证参统患者的知情权。

第二章市级单独统筹就诊管理

第七条基础管理

1、建立医药费专家评审制度。

甲方根据需要组织市级医疗专家组对参统人员在乙方发生的高额医药费（年度内统筹支付三级≥30万，二级≥20万，一级≥15万）或疑难病例费用进行质量评审，除发现违规费用按规定扣除外，评审结果纳入年终清算。

2、乙方在参统人员就医时应严格执行离休干部就医“一证、一卡、一本”的规定，发现参统人员持无效证件或医疗证与个人身份不符时，应扣留其重庆市离休干部医疗证，并及时通知甲方。

3、乙方应实行参统人员住院医疗费一日清单制度，及参统人员门诊医疗费清单制度，一日清单（包括门诊医疗费清单）中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明统筹属性及支付比例。

所有费用需经本人或家属签字认可，否则甲方不予支付相关费用（急诊、抢救等特殊情况除外）。

4、乙方使用单独统筹不予支付费用和部分支付费用的药品、诊疗项目和服务设施，须事先向参统人员或其家属说明理由及价格，并征得参统人员或其家属签字同意（急诊、抢救等特殊情况除外，使用后24小时内完善签字同意手续）。

未征得参统人员或其家属签字同意而发生医疗费用纠纷的，由乙方承担相应费用。

5、乙方必须严格执行物价部门的收费标准，未经物价部门审批的新药品、新诊疗项目和新服务设施收费，一律不得向离休干部本人收取。

6、乙方向甲方申报结算费用的相关信息资料（包括纸质和电子资料）所显示的医疗费用应是参统人员本人在乙方实际所使用的药品、诊疗项目和服务设施的费用，其收费项目和标准（价格）应符合相关规定。

乙方不得对住院参统人员先行收取诊疗项目和服务设施费用，待参统人员出院后方才提供本次费用的服务。

因乙方工作人员工作失误，造成参统人员权益受到损害的，由乙方承担相应责任。

7、乙方不得将应纳入市级单独统筹支付范围内的医疗费用让参统病人单独交费自负。

8、乙方对参统人员实际使用的药品、诊疗项目和服务设施应与其疾病诊断、医嘱、处方及相关记录相符，各类收费项目的记录应与实际相符。

9、对在定点医疗机构门诊就医的离休干部，医生须书写《离休干部市级单独统筹专用门诊病历》（实行电子病历的须打印并按时间顺序粘贴），并注明就诊所在医院名称。

住院参统人员出院时，必须在其专用门诊病历上书写或粘贴出院记录。

病历应按卫生部《病历书写基本规范》的要求书写，不得随意涂改和伪造。

对于未按要求在专用门诊病历上记载（急诊、抢救除外）门诊就医情况或随意涂改、伪造住院及门诊病历，造成药品超量或不属于病人本人病情所需的治疗等涉及的统筹基金一律不予支付。

参统人员如需复印病历的，乙方应按规定提供方便。

10、参统人员门诊或住院在同一时期同类型药品使用不超过2个（同类型药品是指在《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》中属于同一大类的药品，如抗生素类、合成抗菌药类等各为一大类），同一时期同类型中药注射剂使用不超过1个。

一次住院（包括转科）康复与物理治疗项目同一时期使用不超过3个，中医及民族医诊疗项目同一时期使用不超过3个，且应在参统人员住院病历中记录使用原因及疗效评价。

特殊情况需使用超过规定数量的，由副主任医师以上专家会诊出书面意见，医务科审核通过并报甲方备案。

住院病历无记录或超量使用不备案的甲方不予支付。

11、乙方应严格按照《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》中的药品、诊疗项目和服务设施的限制使用范围为参统人员提供服务。

第八条网络建设管理

1、甲方应积极做好市级单独统筹计算机网络信息系统的建设与维护，并组织培训乙方相关人员。

乙方应配置相关计算机软、硬件产品，确保市级单独统筹系统医院端网络安全，做好病毒防范，内外网隔离以及市级单独统筹数据备份工作，并协调HIS开发商及时完成市级单独统筹应用软件的相关调整和完善，保证系统的稳定安全运行。

2、乙方市级单独统筹“三个目录”数据库中的数据必须与甲方市级单独统筹“三个目录”数据库数据对应完全一致，依照甲方规定，乙方应按时、准确录入并传输有关信息，保证信息准确完整，及时完成信息的变更和维护等工作。

3、乙方与甲方对帐的数据必须是乙方HIS系统数据，不得从乙方市级单独统筹前置机上提取数据与甲方对帐。

4、乙方须安排专人负责市级单独统筹系统医院端的维护工作，不得修改市级单独统筹数据。

第九条住院管理

1、乙方应加强对参统人员的住院管理。

对参统病人身份进行核定，医院应将住院离休干部的医疗证第一页（张贴照片页）或医保卡复印后留存在住院病历中，并在医生或护士办公室有明显标识。

参统人员入院后，乙方应及时、完整、准确地进行信息录入，包括：

入院时间、初步诊断、病室、床号、住院号等，乙方应在参统人员住院的当日内将病员姓名、单位、初步诊断、病室、床号等数据上传给甲方。

2、乙方应及时为符合出院标准的参统人员办理出院手续，对可以出院的参统人员应及时通知出院，严禁挂床住院、虚假住院和故意滞留参统人员。

参统人员拒绝出院或无故拖延时间的，乙方应自通知其出院之日起，及时将有关情况通知甲方。

3、参统人员出院时，乙方须及时（不超过1个工作日）与参统人员结清其个人应付的医疗费用，并同时向甲方通过计算机网络上传相应结算数据。

乙方每月向甲方提供参统人员本人或家属签字确认的住院费用结算票据复印件。

每季度乙方报送资料占住院费用不足90%的，甲方可按照报送比例扣分，每少报1个百分点，扣减预留金0.1分；未达到75%，甲方可暂停乙方的所有医疗费用支付，参统人员发生的医疗费用由乙方垫付，待其达到协议要求后，支付其前期垫付费用。

4、乙方不得降低入院标准、不得拒收、推诿乙方具有诊治能力的参统人员，不得将不符合住院标准的参统人员收治入院，不得未经参统人员或其家属同意擅自转院，不得对不符合出院标准的参统人员办理出院。

参统人员住院因病情治疗需要转院，转出医院应开具转院证明，并协调好有关转出事宜。

5、乙方应加强住院病历质量管理。

参统人员住院病程记录中必须有与医嘱起止时间相符的诊断分析记录、用药分析记录及疗效分析记录。

6、乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，不得将一些价格相对较高的检查（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病程记录中说明理由。

7、乙方应向参统人员提供符合市级单独统筹服务设施支付标准的住院床位，不能提供的乙方应明确告知参统人员本人或其家属并说明原因。

病情需要住监护室及层流室抢救时，乙方必须严格掌握适应症，有副主任医师以上专家意见和记录，病情稳定后及时转入普通病房，监护时间一般不得超过7天，根据病情确需延长时，必须由乙方医保科（办）审核同意，并报甲方备案，否则，超过7天的监护费甲方不予支付。

8、参统人员出院带药不超过5个药物（出院不准带肌注和静脉药品，胰岛素除外）且不超过7天剂量（出院第一诊断疾病是特殊疾病的用药不超过14天剂量，此处参照重庆市基本医疗保险特殊疾病界定标准）。

9、甲方对定点医疗机构的长期住院参统病人采取按日结算管理方式，其余住院病人按项目结算。

乙方收治参统人员长期住院治疗发生的所有医疗费用（年度内）实行按日包干结算方式。

（长期住院是指一个自然年度病人连续住院时间超过120天或累计住院时间超过180天，以及跨年度住院病人连续住院超过120天。

）

乙方收治参统人员确属病情原因经有关专家会诊需长期住院治疗，应向甲方申报备案，未履行上述手续发生的相关医疗费用甲方可不予支付。

10、2014年度1-12月乙方收治参统人员长期住院治疗，每人每天包干标准为元（三级医院405元；二级医院325元；一级医院315元）。

乙方收治的单次长期住院参统人员前30日，每人每天增加元（三级医院50元，二级医院40元，一级医院30元）。

同一年度不超过两次。

上述包干费用标准不包括参统人员在住院期间安置心脏起搏器、血管支架、置换心脏瓣膜、做髋关节置换等手术（即从手术当天到术后七日内的相关费用）及恶性肿瘤和尿毒症病人治疗发生的医疗费用，参统人员发生上述费用后乙方应在三个工作日内报甲方备案，该类费用按照项目付费方式进行结算，未申报备案的将按照包干标准进行决算。

乙方可提出将不符合上述除外条件的长期住院病人1名申请参加专家医疗质量组讨论、评分（附件5：

专家医疗质量评审表），该病人的费用按照得分平均分值给付，其余费用予以扣减。

11、包干标准内的费用，甲方先按照项目付费方式向乙方支付医疗费用，年底按照上述标准进行决算。

对超过总额包干标准的费用视基金结余情况实行风险共担，参统人员个人只承担住院费用中的自负费用。

12、乙方应在每月最后一个工作日对连续住院超过30天（含30天）的在院病人作中途结算，在下月第五个工作日前，将上月住院参统人员名单报送甲方，经甲方审核后予以结算。

13、乙方对参统人员必须根据病情提供相关服务项目，不得随意减少服务项目。

乙方除包干医疗费用外不得收取或变相收取其他医疗费用（但参统人员家属要求使用陪伴、高级病床等目录外项目的，经参统人员家属向乙方提出书面申请并经乙方医保办确认备案的除外），如有违规，造成参统人员权益受到损害的，由乙方承担相应责任。

14、对实行包干结算方式的参统病人的预留金考评，具体方式参照单独统筹《定点医疗机构年度综合测评方法》中相关条款。

第十条普通门诊管理

1、门诊常见病处方不超过5天给药剂量，急性疾病处方不超过3天给药剂量，慢性疾病处方不超过14天给药剂量。

特殊疾病（参照重庆市基本医疗保险特殊疾病界定标