糖尿病病历资料.docx
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糖尿病病历资料
糖尿病
场景:
内分泌科病房
病人资料:
男性,56岁,农民
主诉:
多饮、多尿5年,加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月。
现病史:
患者5年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状,每日饮水量约4000毫升,尿量与饮水量相近,同时伴有易饥饿感,进食量较前增加,但体重逐渐减轻,曾在当地乡镇医院化验血糖,当时空腹血糖10mmol/L,尿糖2+,确诊为糖尿病,此后,患者开始控制饮食,口服降糖药物治疗,曾口服过二甲双胍(0.5g,每日3次),服药约2周后,自觉口渴及多饮、多尿症状明显缓解,复查空腹血糖6.5mmol/L,自行停用降糖药物,之后未定期复查血糖。
1个月前,患者因春节期间饮食未严格控制,生活不规律,再次出现口渴、多饮、多尿症状,同时伴有双侧手足末端麻木,偶有刺痛感觉,双眼视物模糊,在我院门诊化验空腹血糖18mmol/L,尿糖3+,酮体2+,为进一步诊断及治疗故来我院就诊。
发病以来,体重减轻约10斤,大便正常。
既往史:
1.高血压病史10年,血压最高180/100mmHg,平时口服复方降压片,血压控制在140/80mmHg左右。
2.无外伤史;无输血史;无胰腺炎病史。
3.无肝炎史,无结核病史;否认冠心病史及脑血管病史;
4.无药物及食物过敏史;
个人史:
1.生于吉林市,未到过疫区;
2.有吸烟史30余年,平均每天吸烟15支。
3.偶尔饮酒。
4.23岁与一健康女子结婚,生有一子一女,身体健康;
家族史:
父亲有糖尿病及脑血栓病史;母亲身体健康;
体格检查
生命体征:
T:
36.8℃P:
86次/分 R:
18次/分 Bp:
150/85mmHg
发育正常,营养良好,舌质略干,结膜无苍白,全身皮肤无破溃,甲状腺未触及肿大,双肺呼吸音清,心音正常,节律规整,心率86次/分,腹软,无肌紧张,肝脾未及,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿。
体重85公斤,身高170厘米。
辅助检查:
(在门诊做过的)
空腹血糖18mmol/L,尿常规:
尿糖3+,酮体2+,蛋白1+。
患者关心的问题
1、我是不是有糖尿病的并发症了?
2、到底是用口服降糖药物还是注射胰岛素治疗好?
3、一旦用上胰岛素是不是就停不下来了?
4、糖尿病能不能治愈?
SP需扮演的角色任务
接诊地点:
内分泌科病房
患者描述:
拟模拟的年龄范围45-65岁,男(女)性,体型偏胖,经济条件一般,初中文化水平,衣着外表符合上述社会角色。
患者行为态度:
比较紧张,焦虑
病人合作,配合医生治疗。
SP培训剧本
医生:
您好!
我是内分泌科的王医生!
患者:
您好!
医生:
今天我要对您的病情进行了解以及体格检查,以便于对您的病情做出诊断,希望您能配合!
患者:
好的!
医生:
请问您叫什么名字?
患者:
刘**
医生:
今年多大岁数了?
患者:
56岁。
医生:
您是做什么工作的?
患者:
农民,冬天的时候没什么体力劳动。
医生:
我想了解一下您的病情,请您告诉我,这次住院您主要是哪里不舒服?
患者:
主要是口渴,能喝水,尿也多,而且看东西模糊,手脚都感觉麻木。
医生:
您有口渴症状多长时间了?
患者:
有差不多5年了吧,刚开始的时候也是感觉口渴,一天得喝两暖瓶水,喝水多,尿量就多。
医生:
那时候体重有没有变化?
患者:
有的,开始时感觉容易饿,吃的比以前多,体重下降了,发现腿比以前细了。
医生:
刚开始是在哪就诊的?
做什么化验了?
患者:
就在当地的小医院,抽血化验血糖、尿糖了。
医生:
您还记得当时的化验结果吗?
患者:
当时是早上没吃饭化验的血糖,空腹血糖10mmol/L,尿糖2+吧。
医生说我是糖尿病。
医生:
那么您平时是怎么治疗的呢?
患者:
开始我吃降糖药物,也控制饮食。
医生:
具体用的是什么药,还记得吗?
患者:
是二甲双胍吧,我一次吃2粒,一天三次。
医生:
服药后症状见好了吗?
患者:
见好了,吃了2周就不渴了,喝水也不多了。
感觉也有劲了。
医生:
那您是否复查血糖了?
患者:
也化验过,吃2周药后化验空腹血糖就是6.5吧,我觉得基本正常了,就不吃药了。
医生:
停药之后您多长时间测一次血糖呢?
患者:
停药之后,没什么不舒服的感觉,基本上没测过血糖。
医生:
您平时饮食控制严格吗?
患者:
刚得病的时候,我还挺害怕的,什么甜的都不吃,每顿饭也不敢多吃,后来血糖控制了,慢慢就放松了。
但是甜食我不吃,饭量不怎么控制,有好吃的就多吃点,不好吃就少点。
医生:
您平时运动吗?
患者:
农忙的时候,经常干活,冬天农闲的时候,就没什么活了。
医生:
这次又感觉口渴有多长时间了?
患者:
1个月吧。
感觉又像以前一样,口渴,喝水多。
医生:
这次症状加重有什么原因吗?
患者:
有一些,因为过春节,所以吃的比平时油腻一些,没怎么控制饮食,吃晚饭也不活动,一天没什么事情,经常打麻将,一坐就是一小天,生活也不规律。
医生:
这次除了口渴,能喝水,还有什么不舒服的感觉吗?
患者:
有,主要感觉双手、双脚有点麻,眼睛看东西有点模糊。
医生:
手脚有没有疼痛的感觉呢?
患者:
偶尔有,像针刺一样的疼。
医生:
四肢活动有没有不灵活的时候?
患者:
那还没有,胳膊、腿都好使,但一麻木,我就怕得脑血栓啊,所以想好好检查一下。
医生:
您发病以来,是否定期到医院进行检查呢?
患者:
没有。
医生:
有没有做过眼底检查?
患者:
没有,从来没看过眼睛,只是近一个月才觉得看东西不清楚。
医生:
请问您平时有没有胸闷、心前区疼痛的症状?
患者:
没有,我平时干活挺累的,心脏都没什么感觉。
医生:
有没有头晕、头痛啊?
患者:
没有。
医生:
有没有感觉手足发凉啊?
患者:
没有,就是感觉一冷的时候,手脚麻木明显。
医生:
最近您有没有进行过检查或者化验?
患者:
没有。
医生:
您确诊糖尿病之后,这几年体重有没有变化?
患者:
有,开始得病的时候,瘦的明显,吃药之后,体重基本稳定,但最近又瘦了,能比以前瘦了10斤吧。
医生:
您平时睡眠好吗?
患者:
还行。
医生:
有没有发作过心慌、出汗、手抖的症状?
患者:
有时候好像有,就是吃饭晚了,就有点心慌、出汗,打麻将的时候手就有点哆嗦。
医生:
当时测过血糖吗?
患者:
没有,当时还感觉饿的慌,吃点东西就好了。
医生:
平时大便正常吗?
患者:
基本正常。
医生:
有没有腹泻的时候?
患者:
很少。
医生:
大便颜色正常吗?
患者:
挺正常的
医生:
好的。
现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗?
患者:
好的
医生:
除了糖尿病以外,您还确诊过什么病吗?
患者:
有高血压病。
医生:
血压高有多长时间了?
患者:
10年了吧,就是偶尔测血压的时候,发现血压高。
医生:
您血压最高达到多少呢?
患者:
最高达到180/100吧。
医生:
您平时吃降压药物吗?
患者:
吃复方降压片。
每天都吃,一次1片,每天2次。
医生:
平时您的血压能达到多少?
患者:
能控制在140/80左右吧。
医生:
您曾经住过院或作过什么手术吗?
患者:
没有。
医生:
您得过肝炎或者结核吗?
患者:
没有。
医生:
您对什么东西过敏吗?
比如一些食物和药物
患者:
没有。
医生:
您最近吃过什么药吗?
患者:
没有。
医生:
下面我还想了解一下您的一些其他情况,您出生在什么地方?
到过哪些地方长久居住吗?
患者:
我出生在吉林市,没到过什么地方长久居住
医生:
您有什么特殊爱好吗?
比如吸烟,饮酒?
患者:
我吸烟,偶尔喝酒
医生:
您吸烟多少年了?
患者:
30多年了吧
医生:
平均每天吸几支?
患者:
15支左右
医生:
饮酒不是很多?
患者:
是的,偶尔过年过节喝一些
医生:
您结婚了吗?
患者:
是的,23岁结婚
医生:
爱人身体健康吗?
患者:
挺健康的.
医生:
您有孩子吗?
患者:
有
医生:
多大了
患者:
20岁
医生:
您的父母健在吗?
患者:
都健在。
医生:
父母身体好吗?
患者:
我父亲有糖尿病,后来又得的脑血栓,母亲挺健康的。
医生:
您有兄弟姐妹吗?
患者:
有,一个哥哥,一个姐姐
医生:
他们当中有没有患糖尿病的?
患者:
没有。
医生:
好的,让我们总结一下您这次来就诊的主要原因。
您主要是口渴、多饮、多尿有5年,已经知道有糖尿病,这一个月症状比较重,同时有手足末端麻木、视力模糊的症状,对吗?
患者:
是的
医生:
您想一想关于您健康的情况我们有没有遗漏的地方?
患者:
没有了,就这些
医生:
那您对您的疾病及健康情况有没有什么疑问的地方?
患者:
有人说打胰岛素好,有人说吃降糖药好,我自己也不知道。
医生:
好的,我们会给你进一步做化验及检查,根据情况再决定下一步的治疗方案。
患者:
听说打上胰岛素,就不能停了,就得一辈子打胰岛素,是吗?
医生:
不是的,胰岛素没有依赖性,是否需要终身打胰岛素,是看您的胰岛功能来决定的。
患者:
那怎么能检查我的胰岛功能呢?
这次我想好好查查。
医生:
好的,等您的血糖控制后,我们会进行胰岛功能的检测的。
患者:
那当然好了,谢谢您!
医生:
那我们下面进行体格检查
患者:
好的!
重点问诊查体评分项目及标准细则
(满分100分)总分:
(一)问诊内容评分
(开始)
1.检查者作自我介绍
2.检查者介绍自己的职责
3.检查者询问病人姓名等一般情况
(主体)
主诉:
4. 多饮、多尿5年,加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月。
现病史:
5.发病时间:
口渴、多饮、多尿5年,加重1个月。
6.开始发病的时候的检查及化验:
血糖,尿糖数值。
7.确诊后的治疗:
口服降糖药物的具体名称及剂量。
8.治疗效果:
症状是否缓解。
9.平时的基础治疗:
具体的饮食及运动治疗。
10.是否规律监测血糖,定期进行并发症的筛查。
11.近一个月加重的诱因?
12.是否有并发症的症状?
13.大血管并发症的症状及时间?
包括心血管、脑血管及四肢血管。
14.微血管并发症的症状及具体时间?
15.一般情况:
有无消瘦,大便是否正常,睡眠状况。
既往史:
16.高血压病史多长时间,血压的最高值,平时的血压控制情况及具体降压药物治疗剂量。
个人史:
17.吸烟史:
30年,每日15支
18.饮酒史:
偶尔饮酒
家族史:
19. 是否有糖尿病家族史。
(结束)
20. 总结+过渡语
满分:
20分 得分:
(二)问诊技巧评分
技巧
内 容
得 分
(每项1分)
收集资料
的技巧
1.(组织安排合理)按照评分内容顺序系统提问(如:
开始-主体-结束)
2.(问题类型)从一般到特殊的提问
3.(问题类型)无诱导,连续,责难提问
4.引证核实信息---追问:
(如诊治经过,过敏史,吸烟、饮酒史等)
5.有小结(主体之中)
6.有过渡语(主体之中)
7.有结束语
交流
技巧
8.注意聆听,不轻易打断病人讲话(进度)
9.不出现难堪的停顿(进度)
10.给予患者赞扬性肯定或鼓励
11.不用医学术语,如果应用,应该立即向病人解释
12.友好的眼神,大方的体语
医患关系沟通技巧
13.衣冠整洁,举止端庄
14.谦虚礼貌,尊重病人
15.有同情心,使病人感到温暖
满分:
15分 得分:
(三)体格检查内容评分标准
1、洗手(当患者面洗手)
2、测量血压、脉搏、呼吸、体温。
3、检查舌质是否比较干,有无脱水。
4、检查甲状腺有无肿大。
5、听诊前肺野――至少双侧2个部位
6、听诊心前区――心音,心率、节律
7、视诊腹部――是否有腹型肥胖
8、触诊肝脏及脾脏
13、检查双下肢是否有水肿。
14、触诊双侧足背动脉搏动。
15、讨论初步诊断和下一步诊治计划
满分:
15分 得分:
(四)体格检查技巧评分标准
查体技巧
细 则
得 分
5分
3分
1分
0分
1.系统性
按查体条目顺序检查
(头-颈-肺-心-腹部-四肢)
无遗漏
顺序无颠倒
遗漏1-2项或顺序有颠倒
遗漏3项以上,顺序完全颠倒
2.有序性
局部顺序正确
(腹部:
视-听-叩/触)
顺序正确
颠倒一项
完全错误
3.全面性
从头到脚
无漏项
4.
手
法
正
确
规
范
性
(1)测量血压
做了
未做
(2)甲状腺的触诊
做了
未做
(3)听诊规范性(听诊器位置,时间,压力)
好
较好
差
未做
(4)叩诊规范性
好
较好
差
未做
(5)触诊规范性
好
较好
(浅触诊和深触诊分不清)
差
未做
(6)双侧足背动脉搏动
做了
未做
(7)触诊有无双下肢水肿
做了
未做
(8)触诊脏器时,让患者配合腹式呼吸
做了,很好
做了,一般
做了,差
未做
5.查体熟练性
好
一般
6.查体中的医患沟通
(1)暖手(听诊器)
(2)为患者盖被,整理衣服……
(3)腹部查体时关注患者反应
有
无
满分:
50分 得分:
重点问诊查体考核
您是一位消化内科的医生,在病房值班,门诊收治一位患者,需要您来诊治。
病例简介
病人,男性,65岁,多饮、多尿5年,加重伴手足麻木、视物模糊1个月。
生命体征:
T:
36.8℃
P:
120次/分
R:
18次/分
Bp:
160/90mmHg
实验室检查:
(在门诊做过的)
空腹血糖18mmol/L,尿常规:
尿糖3+,酮体2+,蛋白1+。
检查者任务
(15分钟内完成1-3条)
1.进行重点问诊;
2.进行重点查体(不要重复检查生命体征)
3.与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划;
4.离开检查室后完成相应的答卷;
需要评估的能力:
1.基本问诊技巧、对病人进行重点问诊(包括主要和相关病史)的技能;
2.基本体格检查技能,针对某一具体病人进行重点体格检查的技能;
3.针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划,反映学生的交流沟通技能;
4.离开检查室后,完成有关此病例的相应答卷,反映考生在此方面的专业知识。
问诊、查体打分表
一、问诊内容打分表
序号
问诊项目
分值
得分
1
检查者作自我介绍;
1
2
检查者介绍自己职务及职责;
1
3
检查者询问或使用病人姓名;
1
4
主诉:
多饮、多尿5年,加重伴手足麻木、视物模糊1个月。
1
5
发病时间:
多饮、多尿5年(0.5分),加重伴手足麻木、视物模糊1个月(0.5分)
1
6
发病时的血糖及尿糖化验结果
1
7
确诊后的治疗方案:
口服降糖药物
1
8
基础治疗:
饮食、运动治疗情况
1
9
口服药物的具体名称及剂量
2
10
药物的治疗效果
2
11
血糖监测情况
1
12
是否有其他慢性并发症
2
13
大血管并发症的症状
2
14
微血管并发症的症状
2
15
一般情况:
无消瘦(0.5分),大便正常,睡眠尚可(0.5分)
1
16
有高血压病史及具体治疗(0.5分);无肝炎病史(0.5分);
1
17
吸烟史:
30年,每日15支
1
18
饮酒史:
偶尔饮酒
1
19
家族史:
其父亲有糖尿病;
1
20
总结+过渡语
1
总分
25
二、问诊技巧打分表
序号
重点问诊技巧项目
分值
得分
收集资料
的技巧
1.(组织安排合理)按照评分内容顺序系统提问(如:
开始-主体-结束)
1
2.(问题类型)从一般到特殊的提问
1
3.(问题类型)无诱导,连续,责难提问
1
4.引证核实信息---追问:
(如诊治经过,过敏史,吸烟、饮酒史等)
1
5.有小结(主体之中)
1
6.有过渡语(主体之中)
1
7.有结束语
1
交流
技巧
8.注意聆听,不轻易打断病人讲话(进度)
1
9.不出现难堪的停顿(进度)
1
10.给予患者赞扬性肯定或鼓励
1
11.不用医学术语,如果应用,应该立即向病人解释
1
医患关系沟通技巧
12.友好的眼神,大方的体语
1
13.衣冠整洁,举止端庄
1
14.谦虚礼貌,尊重病人
1
15.有同情心,使病人感到温暖
1
总分
15
三、查体内容打分表
序号
体格检查评分项目
分值
得分
1
检查者洗手;
1
2
检查舌质是否干燥,有无脱水;
1
3
检查甲状腺大小
1
4
听诊前肺野――至少双侧2个部位
2
5
听诊心前区――心音,心率
2
6
视诊腹部――腹型肥胖
1
7
听诊腹部----是否有血管杂音
1
8
叩诊全腹部
2
9
浅触诊全腹
1
10
深触诊全腹
1
11
在右锁骨中线上触诊肝脏;
1
12
在前正中线上触诊肝脏;
1
13
触诊双下肢有无水肿
2
14
触诊双侧足背动脉搏动
1
15
身高、体重
1
16
讨论初步诊断和下一步诊治计划
1
总分
20
三、查体技巧打分表
查体技巧
细 则
得 分
5分
3分
1分
0分
1.系统性
按查体条目顺序检查
(头-颈-肺-心-腹部-四肢)
无遗漏
顺序无颠倒
遗漏1-2项或顺序有颠倒
遗漏3项以上,顺序完全颠倒
2.有序性
局部顺序正确
(腹部:
视-听-叩/触)
顺序正确
颠倒一项
完全错误
3.突出重点
腹部为重点
有重点
不突出
4.
手
法
正
确
规
范
性
(1)检查巩膜应让患者向下看
做了
未做
(2)检查睑结膜应让患者向上看
做了
未做
(3)听诊规范性(听诊器位置,时间,压力)
好
较好
差
未做
(4)叩诊规范性
好
较好
差
未做
(5)触诊规范性
好
较好
差
未做
(6)移动性浊音
做了,很好
做了,只翻一次身
做了,未翻身
未做
(7)触诊前让患者双下肢屈曲
做了,很好
做了,时间不对
未做
(8)触诊脏器时,让患者配合腹式呼吸
做了,很好
做了,一般
做了,差
未做
(9)墨菲氏征手法(左手,深吸气,疼不疼?
)
很正确
差一项
差两项
(用右手)
未做
5.查体熟练性
好
一般
6.查体中的医患沟通
(1)暖手(听诊器)
(2)为患者盖被,整理衣服……
(3)腹部查体时关注患者反应
有
无
总分(满分50分)
总分(满分10分)
(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)