糖尿病病历资料.docx

1、糖尿病病历资料糖尿病场景：内分泌科病房病人资料：男性，56岁，农民主诉：多饮、多尿5年，加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月。现病史：患者5年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状，每日饮水量约4000毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重逐渐减轻，曾在当地乡镇医院化验血糖，当时空腹血糖10mmol/L，尿糖2+，确诊为糖尿病，此后，患者开始控制饮食，口服降糖药物治疗，曾口服过二甲双胍（0.5g，每日3次），服药约2周后，自觉口渴及多饮、多尿症状明显缓解，复查空腹血糖6.5mmol/L，自行停用降糖药物，之后未定期复查血糖。1个月前，患者因春节期间饮食未严格控制，生活

2、不规律，再次出现口渴、多饮、多尿症状，同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛感觉，双眼视物模糊，在我院门诊化验空腹血糖18mmol/L，尿糖3+，酮体2+，为进一步诊断及治疗故来我院就诊。发病以来，体重减轻约10斤，大便正常。既往史：1. 高血压病史10年，血压最高180/100mmHg,平时口服复方降压片，血压控制在140/80mmHg左右。2. 无外伤史；无输血史；无胰腺炎病史。3.无肝炎史，无结核病史；否认冠心病史及脑血管病史；4.无药物及食物过敏史； 个人史：1. 生于吉林市，未到过疫区；2. 有吸烟史30余年，平均每天吸烟15支。3. 偶尔饮酒。4. 23岁与一健康女子结婚，生有一子一女

3、，身体健康；家族史：父亲有糖尿病及脑血栓病史；母亲身体健康；体格检查生命体征：T：36.8 P: 86次/分R:18次/分Bp:150/85mmHg发育正常，营养良好，舌质略干，结膜无苍白，全身皮肤无破溃，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，心音正常，节律规整，心率86次/分，腹软，无肌紧张，肝脾未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。体重85公斤，身高170厘米。辅助检查：（在门诊做过的）空腹血糖18mmol/L，尿常规：尿糖3+，酮体2+，蛋白1+。患者关心的问题1、 我是不是有糖尿病的并发症了？2、 到底是用口服降糖药物还是注射胰岛素治疗好？3、 一旦用上胰岛素是不是就停不下来了？4、 糖尿病能

4、不能治愈？SP需扮演的角色任务接诊地点：内分泌科病房患者描述：拟模拟的年龄范围45-65岁，男（女）性，体型偏胖，经济条件一般，初中文化水平，衣着外表符合上述社会角色。患者行为态度：比较紧张，焦虑病人合作，配合医生治疗。 SP培训剧本医生：您好！我是内分泌科的王医生！患者：您好！医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！患者：好的！医生：请问您叫什么名字？患者：刘*医生：今年多大岁数了？患者：56岁。医生：您是做什么工作的？患者：农民，冬天的时候没什么体力劳动。医生：我想了解一下您的病情，请您告诉我，这次住院您主要是哪里不舒服？患者：主要是口渴，能喝

5、水，尿也多，而且看东西模糊，手脚都感觉麻木。医生：您有口渴症状多长时间了？患者：有差不多5年了吧，刚开始的时候也是感觉口渴，一天得喝两暖瓶水，喝水多，尿量就多。医生：那时候体重有没有变化？患者：有的，开始时感觉容易饿，吃的比以前多，体重下降了，发现腿比以前细了。医生：刚开始是在哪就诊的？做什么化验了？患者：就在当地的小医院，抽血化验血糖、尿糖了。医生：您还记得当时的化验结果吗？患者：当时是早上没吃饭化验的血糖，空腹血糖10mmol/L，尿糖2+吧。医生说我是糖尿病。医生：那么您平时是怎么治疗的呢？患者：开始我吃降糖药物，也控制饮食。医生：具体用的是什么药，还记得吗？患者：是二甲双胍吧，我一次吃

6、2粒，一天三次。医生：服药后症状见好了吗？患者：见好了，吃了2周就不渴了，喝水也不多了。感觉也有劲了。医生：那您是否复查血糖了？患者：也化验过，吃2周药后化验空腹血糖就是6.5吧，我觉得基本正常了，就不吃药了。医生：停药之后您多长时间测一次血糖呢？患者：停药之后，没什么不舒服的感觉，基本上没测过血糖。医生：您平时饮食控制严格吗？患者：刚得病的时候，我还挺害怕的，什么甜的都不吃，每顿饭也不敢多吃，后来血糖控制了，慢慢就放松了。但是甜食我不吃，饭量不怎么控制，有好吃的就多吃点，不好吃就少点。医生：您平时运动吗？患者：农忙的时候，经常干活，冬天农闲的时候，就没什么活了。医生：这次又感觉口渴有多长时间

7、了？患者：1个月吧。感觉又像以前一样，口渴，喝水多。医生：这次症状加重有什么原因吗？患者：有一些，因为过春节，所以吃的比平时油腻一些，没怎么控制饮食，吃晚饭也不活动，一天没什么事情，经常打麻将，一坐就是一小天，生活也不规律。医生：这次除了口渴，能喝水，还有什么不舒服的感觉吗？患者：有，主要感觉双手、双脚有点麻，眼睛看东西有点模糊。医生：手脚有没有疼痛的感觉呢？患者：偶尔有，像针刺一样的疼。医生：四肢活动有没有不灵活的时候？患者：那还没有，胳膊、腿都好使，但一麻木，我就怕得脑血栓啊，所以想好好检查一下。医生：您发病以来，是否定期到医院进行检查呢？患者：没有。医生：有没有做过眼底检查？患者：没有，

8、从来没看过眼睛，只是近一个月才觉得看东西不清楚。医生：请问您平时有没有胸闷、心前区疼痛的症状？患者：没有，我平时干活挺累的，心脏都没什么感觉。医生：有没有头晕、头痛啊？患者：没有。医生：有没有感觉手足发凉啊？患者：没有，就是感觉一冷的时候，手脚麻木明显。医生：最近您有没有进行过检查或者化验？患者：没有。医生：您确诊糖尿病之后，这几年体重有没有变化？患者：有，开始得病的时候，瘦的明显，吃药之后，体重基本稳定，但最近又瘦了，能比以前瘦了10斤吧。医生：您平时睡眠好吗？患者：还行。医生：有没有发作过心慌、出汗、手抖的症状？患者：有时候好像有，就是吃饭晚了，就有点心慌、出汗，打麻将的时候手就有点哆嗦。

9、医生：当时测过血糖吗？患者：没有，当时还感觉饿的慌，吃点东西就好了。医生：平时大便正常吗？患者：基本正常。医生：有没有腹泻的时候？患者：很少。医生：大便颜色正常吗？患者：挺正常的医生：好的。现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗？患者：好的医生：除了糖尿病以外，您还确诊过什么病吗？患者：有高血压病。医生：血压高有多长时间了？患者：10年了吧，就是偶尔测血压的时候，发现血压高。医生：您血压最高达到多少呢？患者：最高达到180/100吧。医生：您平时吃降压药物吗？患者：吃复方降压片。每天都吃，一次1片，每天2次。医生：平时您的血压能达到多少？患者：能控制在140/80左右吧。医生：您曾经住过院或作

10、过什么手术吗？患者：没有。医生：您得过肝炎或者结核吗？患者：没有。医生：您对什么东西过敏吗 ？比如一些食物和药物患者：没有。医生：您最近吃过什么药吗？ 患者：没有。医生：下面我还想了解一下您的一些其他情况，您出生在什么地方？到过哪些地方长久居住吗？患者：我出生在吉林市，没到过什么地方长久居住医生：您有什么特殊爱好吗？比如吸烟，饮酒？患者：我吸烟，偶尔喝酒医生：您吸烟多少年了？患者：30 多年了吧医生：平均每天吸几支？患者：15支左右医生：饮酒不是很多？患者：是的，偶尔过年过节喝一些医生：您结婚了吗？患者：是的，23岁结婚医生：爱人身体健康吗？患者：挺健康的.医生：您有孩子吗？患者：有医生：多大

11、了患者：20岁医生：您的父母健在吗？患者：都健在。医生：父母身体好吗？患者：我父亲有糖尿病，后来又得的脑血栓，母亲挺健康的。医生：您有兄弟姐妹吗？患者：有，一个哥哥，一个姐姐医生：他们当中有没有患糖尿病的？患者：没有。医生：好的，让我们总结一下您这次来就诊的主要原因。您主要是口渴、多饮、多尿有5年，已经知道有糖尿病，这一个月症状比较重，同时有手足末端麻木、视力模糊的症状，对吗？患者：是的医生：您想一想关于您健康的情况我们有没有遗漏的地方？患者：没有了，就这些医生：那您对您的疾病及健康情况有没有什么疑问的地方？患者：有人说打胰岛素好，有人说吃降糖药好，我自己也不知道。医生： 好的，我们会给你进一

12、步做化验及检查，根据情况再决定下一步的治疗方案。患者：听说打上胰岛素，就不能停了，就得一辈子打胰岛素，是吗？医生：不是的，胰岛素没有依赖性，是否需要终身打胰岛素，是看您的胰岛功能来决定的。患者：那怎么能检查我的胰岛功能呢？这次我想好好查查。医生：好的，等您的血糖控制后，我们会进行胰岛功能的检测的。患者：那当然好了，谢谢您！医生：那我们下面进行体格检查患者：好的！重点问诊查体评分项目及标准细则（满分100分）总分：（一）问诊内容评分（开始）1. 检查者作自我介绍2. 检查者介绍自己的职责3. 检查者询问病人姓名等一般情况（主体）主诉：4. 多饮、多尿5年，加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月。现病

13、史：5. 发病时间：口渴、多饮、多尿5年，加重1个月。6. 开始发病的时候的检查及化验：血糖，尿糖数值。7. 确诊后的治疗：口服降糖药物的具体名称及剂量。8. 治疗效果：症状是否缓解。9. 平时的基础治疗：具体的饮食及运动治疗。10. 是否规律监测血糖，定期进行并发症的筛查。11. 近一个月加重的诱因？12. 是否有并发症的症状？13. 大血管并发症的症状及时间？包括心血管、脑血管及四肢血管。14. 微血管并发症的症状及具体时间？15. 一般情况：有无消瘦，大便是否正常，睡眠状况。既往史：16. 高血压病史多长时间，血压的最高值，平时的血压控制情况及具体降压药物治疗剂量。个人史：17. 吸烟史

14、：30年，每日15支18. 饮酒史：偶尔饮酒家族史：19.是否有糖尿病家族史。（结束）20.总结过渡语满分：20分得分：（二）问诊技巧评分技巧内容得分（每项1分）收集资料的技巧1. （组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始主体结束）2. （问题类型）从一般到特殊的提问3. （问题类型）无诱导，连续，责难提问4. 引证核实信息-追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等）5.有小结 （主体之中）6.有过渡语（主体之中）7.有结束语交流技巧8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度）9.不出现难堪的停顿（进度）10.给予患者赞扬性肯定或鼓励11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释12

15、.友好的眼神，大方的体语医患关系沟通技巧13.衣冠整洁，举止端庄14.谦虚礼貌，尊重病人15.有同情心，使病人感到温暖满分：15分得分：（三）体格检查内容评分标准1、洗手（当患者面洗手）2、测量血压、脉搏、呼吸、体温。3、检查舌质是否比较干，有无脱水。4、检查甲状腺有无肿大。5、听诊前肺野至少双侧个部位6、听诊心前区心音，心率、节律7、视诊腹部是否有腹型肥胖8、触诊肝脏及脾脏13、检查双下肢是否有水肿。14、触诊双侧足背动脉搏动。15、讨论初步诊断和下一步诊治计划满分：15分得分：（四）体格检查技巧评分标准查体技巧细则得分5分3分1分0分1.系统性按查体条目顺序检查（头颈肺心腹部四肢）无遗漏顺

16、序无颠倒遗漏12项或顺序有颠倒遗漏3项以上，顺序完全颠倒2.有序性局部顺序正确（腹部：视听叩/触）顺序正确颠倒一项完全错误3.全面性从头到脚无漏项4.手法正确规范性（1）测量血压做了未做（2）甲状腺的触诊做了未做（3）听诊规范性（听诊器位置，时间，压力）好较好差未做（4）叩诊规范性好较好差未做（5）触诊规范性好较好（浅触诊和深触诊分不清）差未做（6）双侧足背动脉搏动做了未做（7）触诊有无双下肢水肿做了未做（8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸做了，很好做了，一般做了，差未做5.查体熟练性好一般6.查体中的医患沟通（1）暖手（听诊器）（2）为患者盖被，整理衣服（3）腹部查体时关注患者反应有无满分：

17、50分得分：重点问诊查体考核您是一位消化内科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。病例简介病人，男性，65岁，多饮、多尿5年，加重伴手足麻木、视物模糊1个月。生命体征：T：36.8 P:120次/分R:18次/分 Bp:160/90mmHg实验室检查：（在门诊做过的）空腹血糖18mmol/L，尿常规：尿糖3+，酮体2+，蛋白1+。检查者任务（15分钟内完成1-3条）1. 进行重点问诊；2. 进行重点查体（不要重复检查生命体征）3. 与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划；4. 离开检查室后完成相应的答卷；需要评估的能力：1. 基本问诊技巧、对病人进行重点问诊（包括主要和相关病史）的技

18、能；2. 基本体格检查技能，针对某一具体病人进行重点体格检查的技能；3. 针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划，反映学生的交流沟通技能；4. 离开检查室后，完成有关此病例的相应答卷，反映考生在此方面的专业知识。问诊、查体打分表一、问诊内容打分表序号问诊项目分值得分1检查者作自我介绍；12检查者介绍自己职务及职责；13检查者询问或使用病人姓名；14主诉：多饮、多尿5年，加重伴手足麻木、视物模糊1个月。15发病时间：多饮、多尿5年(0.5分)，加重伴手足麻木、视物模糊1个月(0.5分)16发病时的血糖及尿糖化验结果17确诊后的治疗方案：口服降糖药物18基础治疗：饮食、运动治疗情况19口服药

19、物的具体名称及剂量210药物的治疗效果211血糖监测情况112是否有其他慢性并发症213大血管并发症的症状214微血管并发症的症状215一般情况：无消瘦(0.5分)，大便正常，睡眠尚可(0.5分)116有高血压病史及具体治疗(0.5分)；无肝炎病史(0.5分)；117吸烟史：30年，每日15支118饮酒史：偶尔饮酒119家族史：其父亲有糖尿病；120总结过渡语1总分25二、问诊技巧打分表序号重点问诊技巧项目分值得分收集资料的技巧1. （组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始主体结束）12. （问题类型）从一般到特殊的提问13. （问题类型）无诱导，连续，责难提问14. 引证核实信息-

20、追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等）15.有小结 （主体之中）16.有过渡语（主体之中）17.有结束语1交流技巧8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度）19.不出现难堪的停顿（进度）110.给予患者赞扬性肯定或鼓励111.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释1医患关系沟通技巧12.友好的眼神，大方的体语113.衣冠整洁，举止端庄114.谦虚礼貌，尊重病人115.有同情心，使病人感到温暖1总分15三、查体内容打分表序号体格检查评分项目分值得分1检查者洗手；12检查舌质是否干燥，有无脱水；13检查甲状腺大小14听诊前肺野至少双侧2个部位25听诊心前区心音，心率26视诊腹部腹型肥胖17

21、听诊腹部-是否有血管杂音18叩诊全腹部29浅触诊全腹110深触诊全腹111在右锁骨中线上触诊肝脏；112在前正中线上触诊肝脏；113触诊双下肢有无水肿214触诊双侧足背动脉搏动115身高、体重116讨论初步诊断和下一步诊治计划1总分20三、查体技巧打分表查体技巧细则得分5分3分1分0分1.系统性按查体条目顺序检查（头颈肺心腹部四肢）无遗漏顺序无颠倒遗漏12项或顺序有颠倒遗漏3项以上，顺序完全颠倒2.有序性局部顺序正确（腹部：视听叩/触）顺序正确颠倒一项完全错误3.突出重点腹部为重点有重点不突出4.手法正确规范性（1）检查巩膜应让患者向下看做了未做（2）检查睑结膜应让患者向上看做了未做（3）听诊规范性（听诊器位置，时间，压力）好较好差未做（4）叩诊规范性好较好差未做（5）触诊规范性好较好差未做（6）移动性浊音做了，很好做了，只翻一次身做了，未翻身未做（7）触诊前让患者双下肢屈曲做了，很好做了，时间不对未做（8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸做了，很好做了，一般做了，差未做（9）墨菲氏征手法（左手，深吸气，疼不疼？）很正确差一项差两项（用右手）未做5.查体熟练性好一般6.查体中的医患沟通（1）暖手（听诊器）（2）为患者盖被，整理衣服（3）腹部查体时关注患者反应有无总分（满分50分）总分（满分10分）（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）