六盘水府规登14001.docx

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六盘水府规登14001

六盘水府规登—2017—14—001

六盘水市人力资源和社会保障局文件

六盘水人社局发〔2017〕235号

市人力资源社会保障局关于

印发《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定》的通知

各县（市、特区、区）人力资源和社会保障局，钟山经济开发区社会事务局，市社会保险事业局，各相关定点（协议）医疗机构：

现将《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定》印发给你们，请遵照执行。

附件：

六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定

2017年12月25日

附件

六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病

管理规定

为深入贯彻落实党的十九大精神，进一步织密织牢基本医疗保障网，按照保障适度、可持续的原则，根据《省人力资源和社会保障厅关于印发〈贵州基本医疗保险异地就医即时结算门诊特殊疾病管理规范〉的通知》（黔人社厅发〔2014〕37号）要求，结合我市实际，特制定六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定。

第一条城镇基本医疗保险门诊特殊疾病病种（以下简称“门诊特殊疾病”）是指参保人员所患疾病在规定的病种范围内，并在定点（协议）医疗机构门诊治疗，按规定纳入统筹基金报销的病种。

第二条根据门诊特殊疾病的病种特性，六盘水市城镇基本医疗保险统筹基金报销分为定额结算病种和非定额结算病种两类：

（一）定额结算病种

1．原发性高血压（合并心、脑、肾损害）；

2．糖尿病（合并心、脑、肾、周围神经损害、视网膜病变）；

3．冠心病（合并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大）；

4．慢性阻塞性肺疾病（合并肺心病、呼吸衰竭）；

5．精神分裂症等六类重性精神病（双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞伴发精神障碍）；

6．支气管哮喘；

7．甲状腺机能亢进（或减退）；

8．类风湿性关节炎；

9．癫痫；

10．脑血管意外后遗症。

（二）非定额结算病种

1．各类恶性肿瘤；

2．器官移植术后抗排异药物治疗；

3．慢性粒（髓）细胞性白血病；

4．再生障碍性贫血；

5．血友病；

6．帕金森氏病；

7．重症肌无力；

8．系统性红斑狼疮；

9．肝硬化（失代偿期）；

10．慢性活动性肝炎；

11．慢性肾小球肾炎；

12．肾病综合征；

13．慢性肾功能衰竭。

第三条社会保险经办机构负责门诊特殊疾病的办理，参保人员患有门诊特殊疾病病种范围内疾病并具备办证条件的，可向社会保险经办机构申办《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》，须提供以下材料：

（一）二级（含）以上定点（协议）医疗机构或专科定点（协议）医疗机构近一年内出具的：

1．疾病诊断证明；

2．住院病历复印件或门诊病历原件；

3．有关检查检验、病理报告单原件或复印件。

（二）本人社会保障卡（或身份证明）原件；

（三）本人近期1寸免冠照片1张；

（四）《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》。

社会保险经办机构对参保人员的申办材料和病种办证条件进行审核，符合条件的发放《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》。

第四条门诊特殊疾病诊疗实行定医疗机构、定病种、定保障范围管理（简称“三定”）。

（一）定医疗机构：

参保人员自主选定一家二级（含）以上非营利性定点（协议）医疗机构或精神类专科定点（协议）医疗机构作为其享受门诊特殊疾病医疗待遇的定点医疗机构；

（二）定病种：

参保人员申办享受门诊特殊疾病医疗待遇的病种应符合第二条的规定；

（三）定保障范围：

对门诊特殊疾病有直接治疗作用的药品、诊疗项目及一次性医用耗材，且符合贵州省城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目、一次性医用材料目录（简称“三目录”）报销范围。

第五条社会保险经办机构对门诊特殊疾病治疗方案（药品名称、用法用量、检查项目、使用材料）的治疗合理性进行审核。

第六条参保人员未按“三定”规定在医疗机构门诊发生的费用不享受城镇基本医疗保险门诊特殊疾病待遇，统筹基金不予报销，费用按普通门诊处理。

第七条参保人员办理门诊特殊疾病认定后，按“三定”规定在门诊治疗发生的费用，不计起付标准。

第八条参保人员按“三定”规定使用乙类药品、乙类一次性医用材料发生的费用，由参保人员按自付比例规定承担自付部分后，再按以下方式报销：

（一）定额结算的病种所发生的费用，根据参保人员的参保类型（城镇职工、城镇居民），按照住院报销政策报销，由统筹基金在年度定额内，按月平均数限额结算；

1．当月发生的费用超出月平均数限额的，按月平均数结算；当月发生的费用未达到月平均数的，余额可滚存使用，但不跨年累积；

2．不同定额结算的病种月平均数可累加使用，参照上款执行；

3．年内办理门诊特殊疾病认定的，统筹基金年度定额为办理当月（含）至当年剩余自然月的月平均数之和；

4．超出统筹基金年度定额的费用，统筹基金不予支付。

（二）非定额结算病种所发生的费用，根据参保人员的参保类型（城镇职工、城镇居民），按照住院报销政策报销。

第九条定额结算病种的统筹基金年度定额，由市级社会保险经办机构结合基金收支情况按年确定。

第十条统筹基金报销的定额结算病种和非定额结算病种金额，按照参保类型（城镇职工、城镇居民），计入年度统筹基金支付最高限额。

第十一条参保人员出现探亲、出差等特殊情况时，可由定点（协议）医疗机构医师注明理由，参保人员提供相关证明材料，经社会保险经办机构同意后，可适当延长处方用量，但处方用量总时间不得超过3个月。

第十二条参保人员治疗门诊特殊疾病所必需的药品，定点（协议）医疗机构不能提供需要外购的，由定点（协议）医疗机构提出申请，经社会保险经办机构审批同意后方可购买，每次外购药品的用量最多不超过6个月。

第十三条经异地就医备案的长期居住外地的参保人员，可选定一家备案医疗机构作为其门诊特殊疾病定点医疗机构，具备异地就医结算条件的可直接在医疗机构结算；不具备直接结算条件的，由参保人员结算后向参保地社会保险经办机构申报结算。

第十四条经跨省异地就医备案的长期居住外地的参保人员办理门诊特殊疾病后，在选定的定点（协议）医疗机构发生的费用，能够异地结算的，统筹基金按照贵州省异地就医有关规定执行就医地的“三目录”范围和参保地的待遇报销标准；不能直接异地就医结算的，执行参保地的“三目录”范围和待遇标准报销。

第十五条社会保险经办机构要加强门诊特殊疾病人员的跟踪服务，可根据门诊特殊疾病病种特性分类，一年一审或两年一审，必要时可确定复查对象，要求其重新提供检查检验报告。

对未经年审、拒绝提供复查报告或经复查后达不到办证条件的人员，社会保险经办机构应当及时停止其门诊特殊疾病相关待遇。

第十六条社会保险经办机构要建立定期、不定期检查考核机制，将定点（协议）医疗机构为门诊特殊疾病参保人员的服务情况纳入协议管理，对提供虚假材料的要按照协议有关约定处理。

第十七条本规定执行前已办理《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》的，不再重新申办，按照本规定继续享受门诊特殊疾病待遇。

第十八条慢性肾功能衰竭门诊透析治疗继续执行《六盘水市人力资源和社会保障局关于调整城镇基本医疗保险尿毒症患者门诊透析费用支付比例的通知》（市人社局发〔2011〕271号）的规定。

第十九条本规定由六盘水市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十条本规定自2018年1月1日起执行，《市劳动和社会保障局关于印发〈六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种治疗管理规定〉的通知》（市劳社局发〔2009〕157号）同时废止。

六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病

办证条件

一、原发性高血压（合并心、脑、肾损害）

（一）原发性高血压并心损害

1．达到心脏扩大、心肌肥厚诊断标准

（1）血压监测记录单或原发性高血压病史；

（2）心脏超声检查图像及报告单：

提示心脏扩大，即LA（左心房）＞35㎜或男性LV（左心室）＞55㎜、女性LV（左心室）＞50㎜；

（3）心脏超声检查图像及报告单：

提示心肌肥厚，即IVS（室间隔厚度）＞12㎜或LVPW（左室后壁）＞12㎜。

以上“

（1）”为必备，加其余两项之一可办理。

2．达到冠心病诊断标准

（1）血压监测记录单或原发性高血压病史；

（2）冠状动脉造影或冠脉CT报告单：

提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%；

（3）心电图图文及报告单：

提示心肌梗死。

以上“

（1）”为必备，加其余两项之一可办理。

（二）原发性高血压并脑损害

1．血压监测记录单或原发性高血压病史；

2．头颅CT或MRI检查报告单：

提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶；

3．达到以下神经功能缺失的表现之一：

单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调。

（三）原发性高血压并肾损害

1．血压监测记录单或原发性高血压病史；

2．24小时尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h；

3．内生肌酐清除率（Ccr）≤50%（附测算内生肌酐清除率的血肌酐报告单及测算公式）；

4．3-6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查报告单：

尿白蛋白/肌酐比值≥300㎎/g。

以上“1”为必备，加其余三项之一可办理。

二、糖尿病（合并心、脑、肾、周围神经损害、视网膜病变）

（一）糖尿病并心损害

1．达到心脏扩大、心肌肥厚诊断标准

（1）血糖监测报告单；

（2）心脏超声检查图像及报告单：

提示心脏扩大，即LA（左心房）＞35㎜或男性LV（左心室）＞55㎜、女性LV（左心室）＞50㎜；

（3）心脏超声检查图像及报告单：

提示心肌肥厚，即IVS（室间隔厚度）＞12㎜或LVPW（左室后壁）＞12㎜。

以上“

（1）”为必备，加其余两项之一可办理。

2．达到冠心病诊断标准

（1）血糖监测报告单；

（2）冠状动脉造影或冠脉CT报告单：

提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%；

（3）心电图图文及报告单：

提示心肌梗死。

以上“

（1）”为必备，加其余两项之一可办理。

（二）糖尿病并脑损害

1．血糖监测报告单；

2．头颅CT或MRI检查报告单：

提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶；

3．达到以下神经功能缺失的表现之一：

单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调。

（三）糖尿病并肾损害

1．血糖监测报告单；

2．24小时尿白蛋白排泄量≥300㎎/24h；

3．内生肌酐清除率（Ccr）≤50%（附测算内生肌酐清除率的血肌酐报告单及测算公式）；

4．3-6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查报告单：

尿白蛋白/肌酐比值≥300㎎/g。

以上“1”为必备，加其余三项之一可办理。

（四）糖尿病并周围神经损害

1．血糖监测报告单；

2．神经电生理检查报告单：

提示周围神经损害。

（五）糖尿病并视网膜病变

1．血糖监测报告单；

2．眼底荧光造影（FFA）检查报告单：

提示糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅵ期（即增殖期或重度非增殖期糖尿病视网膜病变）；

3．眼底荧光造影（FFA）检查报告单提示糖尿病视网膜病变，同时眼底光学相关断层扫描检查（OCT）检查报告单提示糖尿病黄斑水肿。

以上“1”为必备，加其余两项之一可办理。

三、冠心病（合并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大）

（一）冠心病并心肌梗塞

1．明确诊断为心肌梗死的心电图检查图文报告单及心肌坏死标志物增高的依据；

2．冠状动脉支架手术记录；

3．冠状动脉搭桥手术记录。

具备以上任意一项可办理。

（二）冠心病并严重心律失常

1．出院记录中有明确的心肌梗塞病史或冠状动脉造影、冠脉CT报告单提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%；

2．心电图图文及报告单明确提示以下表现：

室性心动过速、室颤、持续房颤、Ⅱ度Ⅱ型及以上房室传导阻滞，长间歇＞3秒；

3．植入ICD、CRT或CRTD记录。

以上“1”为必备，加其余两项之一可办理。

（三）冠心病并心脏扩大

1．出院记录中有明确的心肌梗塞病史或冠状动脉造影、冠脉CT报告单提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%；

2．心脏超声检查图像及报告单：

提示心脏扩大，即LA（左心房）＞35㎜或男性LV（左心室）＞55㎜、女性LV（左心室）＞50㎜。

四、慢性阻塞性肺疾病（合并肺心病、呼吸衰竭）

（一）慢性阻塞性肺疾病并肺心病

1．肺功能检查报告单：

提示阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC＜70%）；

2．超声心动图报告单：

提示右室增大（右心室内径≥20㎜或右室流出道≥30㎜）；

3．心电图图文及报告单：

提示肺型P波及右心室肥大。

以上“1”为必备，加其余两项之一可办理。

（二）慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭

1．肺功能检查报告单：

提示阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC＜70%）；

2．血气分析：

提示PaO2≤60㎜Hg或（和）PaCO2≥50㎜Hg。

五、精神分裂症等六类重性精神病（双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞）

1．二级以上具备精神病专科资质的医院诊断的疾病证明；

2．二级以上具备精神病专科资质的医院提供的出院小结或正规的门诊诊疗记录。

六、支气管哮喘

1．支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性；

2．提供两年内三次及以上糖皮质激素、茶碱类或β受体激动剂等药物规则治疗的相关记录。

七、甲状腺机能亢进（或减退）

（一）甲状腺机能亢进

1．TSH（促甲状腺激素）检查报告单；

2．FT3（游离T3）、FT4（游离T4）检查报告单；

3．TT3（总三碘甲状腺原氨酸）、TT4（血清总甲状腺素）检查报告单；

4．心电图检查图文及报告单；

5．心脏超声检查图像及报告单；

6．浸润性突眼度≥18㎜。

以上“1、2”或“1、3”为必备，加后三项之一可办理。

（二）甲状腺机能减退

1．有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；

2．同位素扫描或甲状腺功能检测（如：

血清总甲状腺素TT4、游离甲状腺素FT4、总三碘甲状腺原氨酸TT3、游离三碘甲状腺原氨酸FT3、促甲状腺激素TSH、I131摄取率异常的记录。

八、类风湿性关节炎

1．晨僵至少一小时（≥6周）；

2．3个或3个以上的关节肿（≥6周）；

3．腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；

4．对称性关节肿（≥6周）；

5．皮下结节；

6．手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎；

7．类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）或血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP抗体）阳性。

具备以上任意四项可办理。

九、癫痫

1．二级以上医院（含二级）专科诊断为“癫痫”的疾病证明；

2．有癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录；

3．脑电图诊断“癫痫”的报告（脑电图有棘慢复合波、多棘慢复合波或尖慢复合波等异常放电）。

以上“1”为必备，加其余两项之一可办理。

十、脑血管意外后遗症

1．达到以下神经功能缺失的表现之一：

单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调；

2．头颅CT或MRI检查报告单：

提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶。

十一、各类恶性肿瘤

1．病理报告单；

2．病理报告单已超过两年的或无法提供病理资料的，需提供近两年内的放、化疗资料。

具备以上任意一项可办理。

十二、器官移植术后抗排异药物治疗

1．活体器官移植的相关记录资料；

2．提供需使用抗排异药物的证明资料。

十三、慢性粒（髓）细胞性白血病

1．有一次以上因本病住院史；

2．骨髓常规检查报告单和骨髓病理检查报告单。

十四、再生障碍性贫血

骨髓常规检查报告单和骨髓病理检查报告单。

十五、血友病

1．出院记录中明确提示有出血倾向；

2．FⅧ（凝血因子8）、FⅨ（凝血因子9）促凝活性＜50%。

十六、帕金森氏病

1．静止性震颤；

2．肌强直或肌张力增高；

3．进行性运动迟缓；

4．姿势步态障碍。

以上“1”或“2”为必备，加其余两项之一可办理。

十七、重症肌无力

1．肌疲劳试验阳性；

2．药物试验阳性；

3．神经电生理检测阳性。

具备以上任意两项可办理。

十八、系统性红斑狼疮

确诊为系统性红斑狼疮的免疫学检查报告单。

1．抗核抗体（ANA）阳性且滴度＞1∶100；

2．抗心磷脂抗体阳性；

3．抗核小体抗体（AnuA）阳性；

4．抗Sm抗体阳性；

5．抗双链DNA抗体（dsDNA）阳性。

以上“1”为必备，加其余四项之一可办理。

十九、肝硬化（失代偿期）

1．肝硬化失代偿期的症状及体征；

2．肝功能化验单；

3．肝脏超声或CT、MRI检查报告单；

4．钡餐或胃镜：

提示食管胃底静脉曲张。

以上“1”为必备，加其余任意两项可办理。

二十、慢性活动性肝炎

1．二级（含二级）以上传染病医院或三级医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”的疾病证明；

2．有近一年传染病医院或三级医院专科住院史及门诊用药记录；

3．有实验室诊断肝功能异常报告（肝功能ALT反复升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低，HBsAg阳性超过6个月）或肝活检诊断肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2）及以上；

4．相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化早期的改变。

以上“1、2”为必备，加其余两项之一可办理。

二十一、慢性肾小球肾炎

1．有一次以上因本病住院史；

2．有一年以上病史记录；

3．有实验室诊断结果：

（1）尿蛋白阳性，红细胞常＞3-5个/HP或尿中畸形红细胞＞8000个/ml或见管型；

（2）贫血，血沉增快，血浆总蛋白减低，伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎；

（3）双肾B超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。

二十二、肾病综合征

1．有一次以上因本病住院史；

2．有两次以上的病历记录，并有调整“激素”的处方、方案、记录；

3．有实验室诊断结果：

（1）大量蛋白尿；

（2）低蛋白血症，可伴有血脂升高。

二十三、慢性肾功能衰竭

1．血肌酐（Scr）＞178umol/L或肌酐清除率（Ccr）≤50%；

2．须有一个疗程以上的结肠透析或腹膜透析或血液透析记录。

　六盘水市人力资源和社会保障局办公室2017年12月26日印发　

共印5份