发热诊断思路.ppt

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发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路第一部分概论人体正常体温范围人体正常体温范围平均体温平均体温37.0，波动范围，波动范围36.237.5早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。

点最高。

发热的定发热的定义义口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体，或一日体温变动超过温变动超过1.2产热器官产热器官安静时：

骨骼肌、肝脏安静时：

骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：

骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：

骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致发发热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑前前部部前前部部后部后部后部后部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺激刺激散热反应散热反应产热反应产热反应神经“情报”整合处理的部神经“情报”整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理发热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作）作用于体温调节中枢有关用于体温调节中枢有关调定点学说调定点学说外源性致热原外源性致热原：

LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内生致热原内生致热原（EP）：

IL-1、IL-6、IF、TNF等等发热的机理发热的机理发热的目的发热的目的：

增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。

利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。

发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现体温升高体温升高体温升高体温升高生理性体温升高生理性体温升高生理性体温升高生理性体温升高月经前期月经前期月经前期月经前期剧烈运动剧烈运动剧烈运动剧烈运动应激应激应激应激病理性体温升高病理性体温升高病理性体温升高病理性体温升高发热（调节性体温升高，与发热（调节性体温升高，与发热（调节性体温升高，与发热（调节性体温升高，与SPSP相适应）相适应）相适应）相适应）过热（被动性体温升高，超过过热（被动性体温升高，超过过热（被动性体温升高，超过过热（被动性体温升高，超过SPSP水平）水平）水平）水平）常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因发热性质病因疾病疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体、寄生虫、原虫等）发热立克次体、寄生虫、原虫等）血液病血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等实体肿瘤肾实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊、脑干伤、植物神经功能紊乱等乱等其他其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见见病常见。

注意把握一些常见病的非特征表现病常见。

注意把握一些常见病的非特征表现1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见见病常见。

注意把握一些常见病的非特征表现病常见。

注意把握一些常见病的非特征表现例如：

心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛例如：

心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现即具有一定特征性的“定位”表现第二部分诊断步骤第二部分诊断步骤一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查两个原则两个原则有的放矢的原则有的放矢的原则有的放矢的原则有的放矢的原则“重复”原则重复”原则.有的放矢的原则有的放矢的原则“我希望发现什么？

那里可能有什么线索会帮助我我希望发现什么？

那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？

”明确诊断？

”采集病史与体格检查采集病史与体格检查分析举例分析举例反复出现一过性畏寒反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热、寒战，继之高热反复出现一过性畏寒反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热、寒战，继之高热菌血症菌血症菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶局部感染灶局部感染灶询问、寻找“定位”线索询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查采集病史与体格检查病例病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次B超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿复查复查B超超采集病史与体格检查采集病史与体格检查.“.“重复”原则重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的现出来的病史五要点：

病史五要点：

起病缓急、热型、发热程度、热程、伴随症状起病缓急、热型、发热程度、热程、伴随症状

（一）起病急缓

（一）起病急缓一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据

（二）热型

（二）热型稽留热：

稽留热：

伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：

弛张热：

风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；结核等；间歇热：

间歇热：

疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：

波状热：

布鲁菌病；布鲁菌病；消耗热：

消耗热：

败血症；败血症；马鞍热：

马鞍热：

登革热；登革热；回归热：

回归热：

回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：

不规则热：

风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。

脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。

大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：

应注意：

3738394041123456789101112治疗时间治疗时间（天）（天）当日最高体温（提示：

治疗得当，病情恢复提示：

治疗得当，病情恢复情况情况13738394041123456789101112治疗时间治疗时间（天）（天）当日最高体温（情况情况2提示：

用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出提示：

用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时3738394041123456789101112治疗时间治疗时间（天）（天）当日最高体温（情况情况3提示：

细菌感染的诊断是否正确；感染菌可提示：

细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热热型热型许多病人常常在病程中曾经使用许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。

线索。

注意注意注意注意11临床上热型由于受很多因素的影响临床上热型由于受很多因素的影响临床上热型由于受很多因素的影响临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。

而不具有典型性。

而不具有典型性。

而不具有典型性。

22分析热型时还应注意到两种或两种分析热型时还应注意到两种或两种分析热型时还应注意到两种或两种分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。

以上热型同时存在或先后出现的现象。

以上热型同时存在或先后出现的现象。

以上热型同时存在或先后出现的现象。

33也有学者将波状热与再发热归为反也有学者将波状热与再发热归为反也有学者将波状热与再发热归为反也有学者将波状热与再发热归为反复发热。

复发热。

复发热。

复发热。

44后发热：

某些感染性疾病在退热后一至数天后发热：

某些感染性疾病在退热后一至数天后发热：

某些感染性疾病在退热后一至数天后发热：

某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。

后再次出现发热。

后再次出现发热。

后再次出现发热。

细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而转为转为转为转为LL型细菌再次发热。

型细菌再次发热。

型细菌再次发热。

型细菌再次发热。

其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。

在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到药物热。

热应想到药物热。

热应想到药物热。

热应想到药物热。

反复发热疾病的第二次发热。

反复发热疾病的第二次发热。

反复发热疾病的第二次发热。

反复发热疾病的第二次发热。

在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或无在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或无在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或无在原发病已经好转、控制的