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耳部应用解剖
Documentnumber：
PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
耳部应用解剖
耳部应用解剖
AppliedAnatomyofEar
颞骨的解剖AnatomyofTemporalBone
耳由外耳、中耳、内耳组成。
外耳包括耳郭及外耳道；中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突；内耳包括骨迷路及膜迷路，膜迷路藏于骨迷路内，分为耳蜗、前庭及半规管。
中耳和内耳皆位于颞骨内（图1）。
图1
图2
颞骨位于头颅两侧，为颅骨底部和侧壁的一部分。
它为一复合骨块，由鳞部、鼓部、乳突部、岩部和茎突组成。
其上方与顶骨相连接；前方与蝶骨和颧骨相连接；后方与枕骨相连接（图2）。
（一）鳞部
鳞部位于颞骨前上部，形似鱼鳞，有内、外两面及后上、前下二缘。
外面光滑略外凸（图3）。
有颞肌附着，表面有浅细的颞中动脉沟，内面呈凹面，为大脑颞叶所在区（图4）。
有大脑沟回的压迹及脑膜中动脉沟。
鳞部下方是颧突及其前后根，颧突后根接颧突上缘，向后延伸为颞线，颞线常作为估计颅中窝硬脑膜平面的标志。
颧突后根与外耳道后壁之间有外耳道上三角，内含有许多小孔，故称此区为筛区。
外耳道后上方有高1mm、长5mm条状或三角形突起，称外耳道后上棘。
外耳道后上棘和筛区是乳突手术时指示鼓窦位置的重要解剖标志。
颧突前根接颧突下缘，有圆形隆起，为关节结节。
图3
图4
（二）鼓部
鼓部位于岩部之外，鳞部之下，乳突部之前，为一“U”形骨板，构成外耳道前壁、下壁和部分后壁。
鼓部的前下面形成下颌凹的后壁。
鼓部内侧端有一小沟，名鼓沟，鼓膜边缘的纤维软骨环嵌入沟内，鼓膜附着于
图5
此。
鼓部前上缘内侧与岩部形成岩鼓裂，外侧与鳞部形成鼓鳞裂。
在鼓鳞裂后的鼓部外侧骨质形成外耳道后上棘。
鼓部后上缘与乳突部形成鼓乳裂，成人此裂多已闭合，而儿童多留有痕迹。
茎突自鼓部的下面伸向前下方，有茎突舌骨韧带、茎突下颌韧带、茎突舌肌、茎突咽肌、茎突舌骨肌附着。
在茎突根部的稍后方有面神经通过的茎乳孔。
婴幼儿的乳突因乳突尚未发育，位置很浅，施行耳后切口时不应向下延伸，以免伤及面神经（图5）。
（三）乳突部
位于颞骨鳞部后下方，呈一锥形突起。
外面有一不恒定的孔，名乳突孔，有乳突导血管穿过，乳突尖内侧有深沟名为乳突切迹，二腹肌后腹起于此处。
切迹内侧有一浅沟，枕动脉由此经过。
乳突内侧面形成颅后窝的一部分，面向小脑，内侧面有一弯曲的深沟名乙状沟，乙状窦位于其内。
乙状沟的深浅、宽窄及其骨壁的厚薄因乳突气房发育程度不同而异，正常人乙状沟前壁距外耳道后壁约为14mm，有2％～5％的人乙状沟前壁前移与外耳道后壁融合，约有8．7％的人乙状沟骨壁凸人乳突腔。
因此术前应仔细阅读X线摄片，确定有无乙状沟前移而必须采取不同的手术方式（图6）。
图6
（四）岩部
为一长形的三棱锥体，位于颅底，嵌在枕骨与蝶骨之间。
它有一底、一尖端、三个面和三个缘，听觉和平衡器官均位于其内。
岩部的底与颞骨鳞部和乳突部融合，尖端向内前方微向上，嵌于蝶骨大翼后缘和枕骨基底部之间，有颈动脉管内口穿过，并组成破裂孔的后外界。
1．前面：
主要为岩部前面，组成颅中凹的一部分，与鳞部的脑面以骨缝相连。
其中部有上半规管形成的弓状隆起，其外侧稍凹，为鼓室盖。
弓状隆起的内侧有两个小沟与锥体长轴平行，外侧是岩浅小神经沟，内侧是岩浅大神经沟，两沟向后延伸达面神经管裂孔。
两沟的前内近岩尖处有一浅凹，名三叉神经压迹，为半月神经节所在处（图7）。
图7
2．后面：
组成颅后窝前壁，和乳突部内侧面相连。
在后面的中部有内耳门通内耳道，为面神经、听神经和基底动脉的内听支所经过。
内耳道的外下方，有一个被骨板遮盖的裂隙，即前庭导水管外口，为内淋巴囊所在处。
3．下面：
组成颅底外面的一部分，凹凸不平。
在下面近尖处为腭帆提肌和咽鼓管软骨附着处。
尖端的后外方有颈内动脉管的外口。
颈内动脉管外口后方有颈静脉凹。
颈静脉凹与颈内动脉外口之间是一薄骨嵴。
嵴上有鼓室小管下口，为舌咽神经的鼓室支所经过。
颈静脉凹内有乳突小管口，迷走神经耳支由此穿过。
颈静脉凹内侧，有一三角形小窝，内有蜗小管外门，外淋巴液通过小管向蛛网膜下腔引流（图8）。
图8
4．上缘：
最长，有岩卜沟容纳岩上窦，沟缘有小脑幕附着；内端有一切迹，内含三叉神经半月神经节的后部。
上缘尖端借岩蝶韧带和蝶骨连接形成小管，内有外展神经和岩下窦经过。
故岩尖炎时可并发外展神经麻痹。
5．前缘：
岩部前缘的内侧部分与蝶骨大翼连接形成蝶岩裂；外侧部分形成岩鳞裂和岩鼓裂；在岩部与鳞部之间，有通人鼓室的鼓膜张肌牛管和咽鼓管半管。
6．后缘：
连接枕骨，形成浅沟，内含岩下窦；外侧部分和枕骨的颈静脉凹形成颈静脉孔。
外耳的解剖AnatomyofExternalEar
外耳为位于鼓膜以外的部分，包括耳郭和外耳道。
（一）耳郭
耳郭借韧带、肌肉、软骨和皮肤附丽于头颅侧面。
与头颅约成30°夹角，分前外面和后内面，前外面凹凸不平，有一突出翻卷的边缘名耳轮，耳轮后上部有小结节名耳郭结节。
耳轮前方有一与其约相平行的弧形隆起称对耳轮，其上端分叉成为上、下两个嵴状突起，名对耳轮脚，二脚间的凹陷部分名三角窝。
耳轮和对耳轮之间有一窄而弯曲的凹沟名舟状窝，或称耳舟。
对耳轮的前方有一深凹名耳甲，它被耳轮脚分为耳甲艇和耳甲腔两部分。
耳甲的前面有一突起，遮盖外耳道口名耳屏，耳屏的对侧有一突起名对耳屏，耳屏和对耳屏之间有屏间切迹。
对耳屏的下部有耳垂，内无软骨。
耳廓后内面稍膨隆，与颅骨侧面形成耳后沟（图1）
图1
（二）外耳道
外耳道起自耳甲底，内至鼓膜，成人全长2．5-3．5em，外1／3为软骨部，内部骨部，两部交界处最狭窄称为峡部，外耳道软骨与耳郭软骨相连续，外耳道顶部则无软骨，形成一个缺口，称耳界切迹，行耳内切口时经此不伤及软骨。
外耳道皮肤较薄，与软骨膜和骨膜附着紧密，故外耳道皮肤有炎症时疼痛剧烈。
软骨部的皮下组织含有盯聍，易形成盯聍栓塞（图2）。
（三）外耳的血管及神经
外耳的动脉由颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉和上颌动脉所供给。
外耳的静脉流人颈外静脉、上颌静脉和翼丛。
外耳的神经由三叉神经下颌支的耳颞神经、来自颈丛的耳大神经和枕小神经、面神经的耳后支、舌咽神经和迷走神经的耳支所分布（图3、4）。
（三）外耳的血管及神经
外耳的动脉由颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉和上颌动脉所供给。
外耳的静脉流入颈外静脉、上颌静脉和翼丛。
外耳的神经由三叉神经下颌支的耳颞神经、来自颈丛的耳大神经和枕小神经、面神经的耳后支、舌咽神经和迷走神经的耳支所分布（图3、4）。
图3
图4
中耳的解剖AnatomyofMiddleEar
中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突四部分。
（一）鼓室
鼓室在鼓膜和内耳外侧壁之间。
向前经咽鼓管与鼻咽部相通，向后借鼓窦口与鼓窦及乳突气房相通。
鼓室分为3部分：
位于鼓膜紧张部上缘平面以上的部分，名上鼓室；位于鼓膜紧张部上、下缘平面之间的部分，名中鼓室；位于鼓膜紧张部下缘平面以下的部分，名下鼓室。
鼓室的上径约14mm，前后径约11mm，内外径约2～6mm，以鼓膜处内外径最短（图1）。
图1
1．鼓室：
有顶、底、内、外、前、后6个壁。
（1）鼓室顶：
由颞骨岩部的前面所形成，亦名鼓室盖，将鼓室和颅中窝分隔，向后和鼓窦盖相接，向前和鼓膜张肌管的顶相连续。
鼓室顶有岩鳞裂，硬脑膜的细小血管经此与鼓室相通，鼓室病变可经此裂进入颅腔。
（2）鼓室底：
底部借一层薄骨板将鼓室与静脉球分隔，向前和颈动脉管的后壁相连。
底部的内侧有一小孔，有舌咽神经的鼓室支穿过（图2）。
（3）内壁：
即内耳的外侧壁，内壁中部有一隆起，名鼓岬，为耳蜗度周所在处。
鼓岬表面有鼓室丛。
在鼓岬的后上方有前庭窗，又名卵圆窗，镫骨底板借环韧带与之相接。
在前庭窗的上方有面神经管的水平段，面神经由此经过。
在面神经管的上后方有水平半规管凸。
在前庭窗的前上方有匙突。
在鼓岬的后下有蜗窗，又名圆窗，上有圆窗膜封闭（图3）。
图2
图3
（4）鼓室外侧壁：
大部分为鼓膜所占，鼓膜以上的骨部就是上鼓室的外侧壁。
鼓膜位于外耳道和鼓室之间，前后径约8mm，上下径约9mm，厚约0．1mm，为一椭圆形半透明薄膜。
鼓膜与外耳道底约成45°角，后上偏外，前下偏内，婴儿鼓膜倾斜更为明显，几乎近水平。
鼓膜边缘略厚形成纤维软骨环，附着于鼓沟。
附着于鼓沟上部鼓切迹的鼓膜薄而松弛，切迹两端有锤骨前襞及锤骨后襞附着在锤骨短突上，两襞以上三角区的鼓膜名松弛部，其他的大部分附着于鼓沟，名紧张部。
锤骨柄紧贴鼓膜内面，自上而下至鼓膜中央，因而向内牵引鼓膜，使其外观呈漏斗状。
其中央最凹的部分，名鼓膜脐。
2．鼓膜：
分为三层，外层是复层鳞状上皮，与外耳道皮肤相连续，中层系由浅层放射形和深层环形的纤维组织形成，但松弛部缺少纤维层，内层为粘膜层，为单层扁平上皮，与中耳粘膜相连续，锤骨柄附着在纤维层中间。
正常鼓膜借以下标志可能识别。
①鼓膜前上部有灰白色小突起，名锤骨短突；②自锤骨短突向下、微向后到鼓膜中央，呈白色条纹状，名锤骨柄；③锤骨柄末端，即鼓膜脐部；④自锤骨柄末端向下向前达鼓膜边缘有一三角形反光区，名光锥；⑤前后襞以上的鼓膜为松弛部，其下为鼓膜紧张部。
为便于临床描述，将鼓膜分为四个象限。
经锤骨柄作一延长线，另作一线经鼓膜脐与之垂直，这样即将鼓膜分为前上、前下、后上、后下四个象限（图4）。
图4
（1）前壁：
上方是咽鼓管鼓室口，内下方为颈内动脉管后壁的薄骨板（图5）。
（2）后壁：
又名乳突壁，上部为鼓窦入口，开口底部为砧骨窝，内含砧骨。
鼓窦入口内侧适在面神经水平段的后上方，为外半规管凸。
鼓窦入口下方，前庭窗之后与面神经水平段及垂直段交界处的前面有锥隆起，镫骨肌腱由此伸出，进入鼓室，在锥隆起的外侧有鼓索神经穿出，进入鼓室（图6）。
3．鼓室内：
有听骨、韧带、肌肉、神经和血管等内容物。
（1）听骨：
由锤骨、砧骨和镫骨连成听骨链，使声波从鼓膜传到前庭窗（图7）。
①锤骨：
是听骨中最大者，位于鼓室中部和最外侧，长约8~9mm，上端膨大部为锤骨头，其后内侧关节面与砧骨体前面的鞍状关节面形成锤砧关节。
头部的下方稍细部即锤骨颈，自颈向下稍向内侧延续的部分即锤骨柄。
锤骨柄上部有向外侧的突起名锤骨短突。
图5
图6
图7
②钻骨：
有体、长脚和短脚。
砧骨体位于上鼓室后部，前有关节面和锤骨小头相接。
砧骨短脚位于鼓窦入口底部的砧骨窝内，长脚向后下伸出，末端为豆状窦，与镫骨头相接。
（3）镫骨：
有小头、前、后两脚和底部，前脚较短而直，后脚稍长且弯，底部为薄骨片借环状韧带封闭前庭窗（图8）。
图8
（4）鼓室肌肉：
①鼓膜张肌：
在鼓膜张肌半管中，起自咽鼓管软骨部及蝶骨大翼，鼓膜张肌肌腱绕经匙突，附着于锤骨柄与颈部交界处的内侧面。
由三叉神经下颌支的鼓膜张肌神经支配，主要作用为牵引锤骨柄向内，增加鼓膜张力（图9）。
图9
②镫骨肌：
起于锥隆起内，止于镫骨颈后侧的镫骨肌突上。
由面神经分支的镫骨肌神经支配，主要作用为牵引镫骨小头向后，使镫骨底板的前端斜向后外，以减轻其对内耳的压力。
（5）听骨韧带：
听骨借韧带固定于鼓室内，包括锤骨上、锤骨前和锤骨外侧韧带，砧骨上和砧骨后韧带，并有镫骨底板周围的环韧带（图10）。
图10
（6）鼓室的神经：
①鼓索神经：
面神经垂直段距茎乳孔6mm处分出，在一小骨管骨向上前，于锥隆起的外侧穿出骨管，进入鼓室。
经过锤骨柄和砧骨长突之间穿过鼓室，向前经鼓索小管离开鼓室，与舌神经吻合（图11）。
图11
②鼓室丛：
鼓室丛由舌咽神经的鼓室支和颈内动脉交感丛的岩深支组成，位于鼓岬的表面，司鼓室、咽鼓管及乳突气房粘膜的感觉（图12）。
图12
③镫骨肌神经：
自面神经垂直段分出，支配镫骨肌的运动。
④面神经：
面神经在颞骨内分四段。
⑤迷路段：
面神经由颅内段进入内耳道，伴随听神经行向外侧，到达前庭与耳蜗之间，至于膝状神经节，长约2．5～6mm（图13）。
图13
⑥水平段：
自膝状神经节开始，经鼓室内侧壁，相当于匙突的前上方，到达鼓室后壁。
自匙突的前上方至鼓室后壁与水平线构成一个30°的角，称为水平部，长约8～1lmm。
此段骨壁最薄，有时有骨壁缺损，由鼓室粘膜覆盖，行中耳手术时应小心。
⑦锥段：
介于水平段与垂直段之间，长约2～6mm，是面神经向外延伸的一段，手术时易损伤。
⑧垂直段：
从外半规管后端下方开始到达茎乳孔，此段全长9～16mm。
自膝状神经节到茎乳孔的全长约27mm。
自茎乳孔经鼓室内侧壁到达膝状神经节约22mm，因此面神经缺损3～4mm时，经此途径可以直接缝合（图14）。
图14
（7）鼓室的血管：
鼓室内有丰富的血管。
动脉的血供主要来自颈外动脉。
上颌动脉的鼓前动脉供应鼓膜及鼓室前部。
耳后动脉的茎乳支供应鼓室后份及乳突气房。
此外，岩浅动脉、鼓下动脉及颈内动脉的鼓室支亦参与鼓室的血液供应，分布在鼓室粘膜、听骨及鼓膜处（图15、16）。
静脉血汇入岩上窦和翼丛。
图15图16
（二）咽鼓管
咽鼓管是沟通鼻咽部与鼓室之间的管道，成人咽鼓管全长约35mm，外侧端为骨部，占全长的1／3，内侧端为软骨部，占全长的2／3，鼓室端开口在鼓室前壁，鼻咽部开口在下鼻甲后端的后下部的鼻咽部外侧壁。
在此开口的后上部有一隆起，内含软骨，名咽鼓管隆起，成为鼻咽开口的后壁，即咽隐窝的前壁。
鼻咽开口处为咽鼓管的最宽处。
骨部与软骨部交界处最狭窄，名咽鼓管峡。
骨部咽鼓管经常开放；软骨部咽鼓管仅在腭帆张肌和腭帆提肌收缩时才暂时开放。
咽鼓管内壁有纤维柱状上皮，软骨部粘膜含有粘液腺。
咽鼓管是中耳感染的重要途径。
婴儿和儿童的咽鼓管较平，且咽鼓管较短管腔宽大，所以儿童的中耳较成人更容易感染（图17）。
图17
（三）鼓窦
鼓窦是鼓室和乳突之间的含气腔，初生儿已发育完成，但婴儿和儿童鼓窦位置较高而浅。
鼓窦借鼓窦入口与上鼓室相通，后下与乳突气房相通，顶部为鼓窦盖，与鼓室盖相连续，其上为颅中窝，内侧壁为外半规管凸，适在面神经凸的后上方，底为面神经管下降部。
鼓窦内为纤毛粘膜上皮所覆盖，向前与鼓室和咽鼓管的粘膜相连续。
（四）乳突
乳突内含有许多大小不等的气房，各气房彼此相通，气房内为无纤毛的粘膜上皮所覆盖，向上向前与鼓窦、鼓室和咽鼓管的粘膜相连续。
乳突的上界为与颞叶硬脑膜相隔的骨板，后界为乙状窦骨板，前界为外耳道骨部的后壁，内侧界为迷路和岩部底。
发育良好的乳突，气房向前可达颧突，向上达鳞部，向后达侧窦后方，向下可进入茎突，向内可达岩尖。
根据乳突发育的程度可分为四种不同的类型：
气化型、板障型、硬化型和混合型（图18）。
图18
内耳的解剖AnatomyofInnerEar
内耳又称迷路，外有骨壳，名骨迷路，位于颞骨岩部内。
骨迷路内包含膜迷路，膜迷路内含内淋巴液，膜迷路与骨迷路之间的空隙，名称淋巴隙，含外淋巴液。
（一）骨迷路
骨迷路长约20mm，厚约2～3mm，它包括前庭、半规管和耳蜗三部分（图1）。
1．前庭：
前庭是骨迷路的中部，位于耳蜗之后，半规管之前，呈椭圆形。
外壁是鼓室内侧壁的一部分，有前庭窗，由镫骨底板和环韧带所封闭。
内壁即内耳道的底，内壁的顶部和前壁直到底部有一斜形骨嵴，名前庭嵴，在前庭嵴的后面有椭圆隐窝，内含椭圆囊，在前庭嵴的前面有球状隐窝，内含球状囊，在椭圆隐窝的后下有前庭导水管口，与岩骨后面的前庭导水管外口相通，膜迷路的内淋巴管经导水管通过内淋巴囊。
前庭腔借前庭管与颅内相通。
前庭后下稍宽，有三个半规管的五个开口通入。
前庭前壁有一椭圆孔通入耳蜗前庭阶（图1）。
2．骨半规管：
骨半规管位于前庭的后上方，有3个，名为外半规管、上半规管和后半规管，相互垂直。
半规管管腔直径为1mm，每个半规管的一端有膨大部分，名壶腹，其内径为2mm。
由于上半规管和后半规管一端没有壶腹，他们合并后通入前庭，所以三个半规管只有五个孔通入前庭。
外半规管在头位前倾约30°时与地面平行，又名水平半规管，壶腹端居前。
上半规管平面与颞骨岩部的长轴垂直，上半规管隆起的部分为岩部前面的弓状隆起，走行是自内向外向后下，壶腹在后下端。
后半规管也是垂直平面，与岩部长轴平等，壶腹在后下端。
同侧每个半规管与其他两半规管互相垂直。
两侧的外半规管在同一平面上，而一侧的上半规管与对侧的后半规管相平行（图2）。
图1
图2
3．耳蜗：
耳蜗在前庭的前面，形似蜗牛壳。
骨蜗管旋绕蜗轴2．50～2．75周，其底位于鼓岬的后面。
蜗底向后内方为内耳道底。
耳蜗神经穿过蜗底上的许多小孔进入耳蜗。
耳蜗尖向前外方，近咽鼓管口，接近鼓膜张肌管。
蜗轴在耳蜗的中央，呈圆锥形。
围绕蜗轴有螺旋板伸入骨蜗管内，达管径的一半，有基底膜连续骨螺旋板达骨蜗管的外侧壁，这样骨蜗管被分为上、下二部，上部又由前庭膜分成两腔，即骨蜗管内有三个管腔，上方为前庭阶，中间为膜蜗管，又称中阶，下方者为鼓阶。
前庭阶和鼓阶在蜗顶处借蜗孔彼此相通。
前庭阶起端于前庭前壁的前庭窗，是前庭阶与前庭的沟通处。
鼓阶起自蜗窗，为第二鼓膜所封闭。
在耳蜗底周的最下部有蜗小管的开口，外淋巴液经此与蛛网膜下腔相通（图3）。
图3
（二）膜迷路
膜迷路与骨迷路形状相似，借纤维束固定在骨迷路内，由椭圆囊、球囊、半规管和蜗管组成。
膜迷路内含内淋巴，膜迷路和骨迷路之间有外淋巴。
每个膜半规管的一端膨大为壶腹，壶腹腔内有一横位的镰状隆起，名壶腹嵴，为重要的平衡感受器。
膜半规管借五孔通入椭圆囊。
椭圆囊和球囊各伸出一小管而后合并成内淋巴管，经前庭小管到内淋巴囊，球囊借连合管通入蜗管。
椭圆囊壁上有椭圆囊斑，球囊壁上有球囊斑，二者构造相同，为维持身体平衡的重要部分。
膜蜗管在骨蜗管内，其横切面呈三角形，内有柯替器，是听觉感受器的主要部分（图4）。
图4
（三）听神经及内耳血管
听神经在内耳道内分为耳蜗和前庭两支。
耳蜗神经穿入蜗轴，连接螺旋神经节，经骨螺旋板止于柯替器。
前庭神经在内耳道内形成前庭神经节，节内的双极细胞的远侧突终止于三个半规管的壶腹嵴、椭圆囊和球状囊斑（图5、6）。
图5
图6
内耳的动脉由基底动脉或小脑前下动脉的内听支及耳后动脉的茎乳支供给，以前者为主。
静脉汇成内听静脉，流入岩上窦、岩下窦或横窦，均回流至颈内静脉。
内耳道解剖AnatomyofInternalAcousticMeatus
内耳道位于颞骨岩部内。
岩部的后面近中央处，为内耳门的开口，其形状和大小差异较大。
内耳门的垂直径，最小者为2mm，最大者5mm，平均3．5～3．7mm。
耳蜗神经、前庭神经、面神经及内听动、静脉均通过内耳道。
听神经瘤发生于内耳道内而向颅内扩展时，必沿内耳门前缘向前，首先累及三叉神经（图1、2）。
图1
图2
自内耳道门向外到底部，距离长短有很大差异，短者5mm，长者13mm，平均l0mm。
内耳道底为一有筛状小孔的骨板封闭，与前庭和耳蜗的内侧壁分隔。
其底上、下、内、外分别为四个开口，面神经行经内上开口，向外与膝状神经节相接，为面神经的岩骨段（图3）。
耳蜗神经行经内下开口，前庭上神经行经外上开口，前庭下神经行经外下开口，分清它们的排列关系，内耳手术时可便于定位。
图3
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