手术科室外科质量控制标准.docx
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手术科室外科质量控制标准
手术科室质量控制标准细则（1000分）
一、科室管理质量（100分）
项目
质控指标
基本要求
分值
扣分原因
得分
1.1综合管理
1.各级各类人员严格遵守劳动纪律。
发现一次不遵守劳动纪律的扣2分。
4
2.科室负责人按照规定参加各类会议并有会议记录，及时传达会议精神。
无相关记录不得分，记录不认真一次扣2分。
4
3.科室是否有卫生专业技术人员的履职考核记录和评价。
有医务人员资质能力申报、考评、复评、考察、再评估的书面记录。
缺一项资料扣2分。
5
4.科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南；是否有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式。
缺一项扣2分；无程序、方案、联系方式扣2分，无相关记录扣2分。
5
5.科室运行档案资料按三甲标准要求及时、准确进行规范记录。
督查方法详见运行档案督查表
50
1.2依法执业
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
执业医师无超范围执业
发现一人不符合要求当月质控考评为零。
5
2.医德医风符合《亳州市人民医院关于违反医德医风规定的处罚细则》，无收受红包、无收受回扣。
凡出现此类情况者，实行该项一票否决。
1.3建立健全各项规章制度和岗位职责
1．科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度。
科室规章制度、岗位职责不完善，不得分，核心制度缺失不得分，少一项扣1分，抽查医护人员一人不熟悉扣2分。
5
2.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执行活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
工作人员是否知晓本岗位职责及本科室相关规章制度。
（重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院管理制度及岗位职责》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
）
发现医务人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和操作常规的一项扣5分。
制度及职责制定不完善扣5分，抽查医护人员一人不熟悉扣5分。
10
1.4科室人员梯队建设及三基培训
1.科室有专业技术人员梯队建设目标，制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度和实施措施的每项扣2分。
4
2.在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%
查科室“三基”培训资料，无相关资料不得分，资料不全扣2分。
4
1.5医务人员应知应会内容
1.医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等各种应急预案掌握情况。
抽查一人不熟悉不得分。
4
二、科室医疗质量
项目
质控指标
基本要求
分值
扣分原因
得分
2.1病区医疗质量与持续改进（170分）
2.1.1
规范医疗行为
1.普通病人应在48小时内有主治医师评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任及以上医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
未按规定执行一处扣5分。
5
2.危重病人抢救应有主治或以上医师参与，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
查病历，发现一份病历无主治及以上医师参与者不得分，未随时对病情变化进行记录的缺一次扣5分。
5
3.在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
发现一例符合讨论却未进行讨论者扣5分。
5
4.根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
无诊疗路径不得分，诊疗秩序混乱的不得分。
5
5.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，在科主任领导下完成实行分级管理，根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案
科室无诊疗小组，无病情评估，无适宜的诊疗方案及检查、治疗计划均不得分。
5
2.1.2
落实核心制度
1.值班、交接班制度：
实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交班。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项的扣5分，对核心制
度落实不到位的一处扣3分。
70
2.三级查房制度：
入院后应有当班医师及时查房诊治，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房住院医师应每日查房二次，主治医师每周至少2-3次，副主任/主任医师或科主任每周至少一次。
3.疑难危重病例讨论制度：
患者入院3天未确诊者治疗组讨论；入院一周未确诊者，全科讨论；入院两周未确诊病例组织院内专家或邀请外院专家进行会诊讨论，由副主任及以上医师主持。
4.术前讨论制度：
介入手术均应进行术前讨论；二、三类手术治疗组讨论，并记录于病程记录中，四类手术、新开展的手术、复杂疑难风险较大的手术组织全科讨论。
由科主任或副主任医师以上职称医师主持。
5.会诊制度：
急会诊随请随至，应在10分钟内到达现场；普通会诊一般应于24小时内完成，会诊医师应由住院总或以上医师担任（急会诊除外）。
6.死亡病例讨论制度：
凡死亡病例，应于死亡后一周内进行讨论，由科主任或副主任及以上职称医师主持。
7.临床用血管理制度：
严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求输血前患者应签《输血治疗同意书》，并进行输血前各项检查，如一天申请备血量超过800ml,需科主任签字，超过1600ml时要履行报批手续，由科主任签名后报医务部批准。
急诊用血事后应按照以上要不补办手续。
8.转院转科制度：
需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；需转至外院诊治的患者，在病情允许转头的前提下，经科主任同意并上报医务部批准，由医务部或总值班与转入医院联系征得对方同意后方可转院。
9.手术安全核查制度：
由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
10、分级护理执行落实情况，医师按照患者病情下达合理的护理级别。
2.1.3
实行围手术期质量控制，规避手术风险
1.术前：
应对患者诊断、手术适应征，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉及交叉学科。
各种知情同意落实到位，手术前各项查对无误。
择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。
未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的均不得分，记录内容一处不完善或有错误扣2分。
5
2.术中：
手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通告知的不得分。
5
3.术后：
观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
做好患者手术后治疗计划工作，并记录在病历中。
术后无手术医师查看病人的相关记录不得分，无术后治疗计划不得分。
5
4.手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。
认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。
手术过程记录不及时扣5分，描述不清一处扣2分。
5
5.大型手术或危重患者实行“危重程度评分”制度，达到ICU标准的送ICU。
麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。
无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。
5
6.加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
记录一处不完善扣3分。
5
2.1.4
术后康复锻炼
术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，并建立随访。
无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立随访机制不得分。
5
2.1.5
抗菌药物合理应用
严格按照《抗菌药物应用指导原则》进行规范、合理用药。
（详见抗菌药物检查表）
抽查应用抗菌药物病历，所查分值平均后即得该项分
40
2.2门诊医疗质量与持续改进（100分）
2.2.1
门诊质量
1.科室严格执行《门诊工作管理规定》，服从门诊部统一安排。
未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者一次扣5分。
10
2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生上门诊。
发现不按时出诊、套排、顶替者不得分。
10
3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
发现一次未严格执行者不得分。
5
4.对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”有具体的监督措施。
抽查门诊病历、询问患者及投诉记录，发现一次不合理不得分。
5
5.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）
无相应预案及措施不得分。
5
6.门诊值班期间，医生不得擅自离岗。
发现一次医师擅自离岗者不得分。
10
科室专家门诊按门诊排班要求出诊。
（特殊情况要提前通知门诊部，由门诊部统一安排）
发现一次未按时出诊不得分。
5
2.2.2
门诊医疗文书书写规范
1.门诊病历书写规范，并符合要求，合格率≥90%。
发现一份空白病历不得分，一份不符合规范要求扣分。
10
2.门诊处方（≥95%）及检查申请单（≥90%）书写规范，符合要求。
发现一份处方或申请单不符合要求扣2分。
10
2.2.3
传染病及医院感染管理控制
1.执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。
未及时上报者不得分，漏登/瞒报一例扣2分。
10
2.严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
未严格遵照预检、分诊制度不得分，发现一处不符合要求扣分。
7
3.在实施标准预防的基础上，根据门诊病人的就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
未执行消毒隔离措施不得分，执行一处不符合规范要求扣2分。
7
4.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
未做好无菌操作不得分，执行中一处不符合规范要求扣2分。
6
三、科室安全与服务质量（100分）
项目
质控指标
基本要求
分值
扣分原因
得分
3.1严格执行查对制度，准确识别患者的身份
1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种以上身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等。
抽查患者发现一例未执行查对制度扣2分。
5
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
发现一例未签署知情同意书不得分。
5
3.2提高用药安全
1.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，并上报。
如发生药物不良反应未上报不得分。
5
2.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
出现药物配伍禁忌不得分。
5
3.3建立“危急值”报告制度
1.必须执行“危急值”报告制度，科室对“危急值”报告应有登记。
科室未建立报告制度不得分，无“危急值”报告登记不得分，登记有漏项者一处扣1分。
5
2.临床对“危急值”报告结果要及时处理，对报告结果不确定时，应立即核对或复查。
发现一例未对阳性报告结果及时采取相应措施扣2分。
5
3．掌握危急值制度及项目。
抽查医务人员掌握情况，一人不掌握不得分。
5
3.4主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全
1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件及医疗不良事件上报登记。
发现一例未主动上报安全（不良）事件不得分，未上报造成不良后果情节严重者不得分。
漏报不得分，记录不完善一处扣2分。
5
2.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
查住院知情同意书，告知不全面一例扣1分。
5
3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接收介入、手术等有创检查和治疗前药物治疗时。
查有创操作同意书或术前同意书，发现一例未进行该项目扣1分。
5
3.5临床路径管理
1.临床路径执行是否将平均住院日、诊疗效果、30日再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
缺一项未纳入扣1分。
5
2.临床路径管理是否有定期汇总和分析。
缺相关资料不得分，内容分析不完善一处扣2分。
5
3.6维护患者的合法权益，加强医患沟通
1.患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。
不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。
5
2.科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查、治疗和用药应签定书面“知情同意”。
无相应知情同意记录不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
5
3.保护患者的隐私权、尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私情节严重者不得分。
5
4.科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
抽查未向患者及家属提供相应教育或指导不得分。
5
5.应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有相关记录。
无相关记录的不得分，记录不完善一处扣2分。
5
6.特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
5
7.患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
未按要求执行不得分。
5
3.7患者投诉与纠纷处理
1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
科室未建立投诉渠道或无相应记录及整改意见不得分，记录内容不完善一处扣1分。
5
四、科室病历质量（100分）
项目
质控指标
基本要求
分值
扣分原因
得分
4.1严格执行《病历书写规范》，努力提高病历质量
1.严格执行病历的时效性。
应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成手术记录，24小时完成死亡记录，住院满1个月需进行阶段小结，并有住院30日以上总结分析。
查现病历，未在规定时间内完成相应记录的，发现一次均不得分。
15
2.严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。
严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生，严禁伪造病历。
查现病历，一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的情况均不得分。
15
3.严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不得泄密。
出现泄密或相关病历资料遗失的情节严重者不得分。
10
4.严格按照《病历书写规范》要求进行病历书写。
（详见病历质量督查表）
查归档病历，参照病历评分表进行打分，平均后得出此分值，凡出现丙级病历者该项一票否决。
50
5.科室负责对患者进行病情评估管理。
患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。
抽查无患者病情评估不得分，住院病历中无记录不得分，记录不完善的1份扣1分。
10
五、感染管理质量（100分）
项目
质控指标
基本要求
分值
扣分原因
得分
5.1组织管理（医疗）
1.有医院感染管理委员会文件（院感科下发）
查看、提问，一项或一人不符合要求扣2分
20
2.有科室医院感染管理小组，小组成员掌握小组职责
3.有医院感染管理工作制度,制度健全（院感科下发）
4.有本科室专用感染控制工作制度，并定期修定完善
5.有近三年医院感染病例登记报告记录
6.有医院感染管理控制自查记录，并体现与个人绩效考核挂钩
7.有科室医院感染管理质量讨论分析记录,体现质量持续改进
8.有对院感科反馈问题的原因分析、改进措施、追踪检查记录
9.有参加医院感染管理培训的记录
10.本科人员熟知相关制度、工作流程。
5.2医院感染监测（医疗）
1.散发感染病例24小时内电子病例上报，并在出院封面填写感染诊断
现场调查、网上调查，漏报一例或未及时电话上报扣3分，未及时上报暴发病例承担相应的医疗责任
20
2.一类切口感染及特殊感染等及时电话上报，及时讨论分析
3.掌握医院感染暴发报告流程和处置预案
4.按要求上报医院感染暴发病例，并及时采取控制措施
5.有医院感染监测统计反馈资料（本科有关资料）
6.有本科室存在问题原因分析、改进措施、追踪检查记录。
5.3多重耐药菌管理（医疗）
1.有多重耐药菌（MDRO）医院感染管理规章制度，并落实
查看资料；实地查看落实情况；提问有关知识内容掌握情况。
一项不合格扣2分
10
2.有近三年多重耐药菌感染报告登记
3.多重耐药菌感染控制措施落实到位。
如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施，隔离标识醒目
4.有微生物室为临床提供的耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告
5.知道前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率
6.有参加预防多重耐药菌感染控制的培训记录。
5.4制度落实（医疗）
1.掌握并落实消毒隔离制度、无菌操作原则
抽查无菌技术操作及消毒隔离制度执行情况。
实地查看职业防护及医疗废物处理情况，提问知识掌握情况。
一项不合格扣2分
20
2.严格执行职业暴露防护制度，做好个人防护
3.掌握锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露的报告流程
4.掌握如何2小时内获取HIV职业暴露后预防用药
5.知道什么是“标准预防”，并在工作中落实
6.掌握医疗废物分类处理制度，执行医疗废物分类放置。
5.5抗菌药物应用管理（医疗）
1.知道抗菌药物专项整治管理组织，掌握抗菌药物专项整治目标
查看资料及落实记录，提问知道及掌握内容。
一项不合格扣2分
20
2.掌握抗菌药物分级管理要求
3.有本科室抗菌药物调查反馈资料，知道本科抗菌药物使用率等数据。
4.有本科室抗菌药物使用质量评价记录，体现质量持续改进
5.掌握本科室围手术期预防用抗菌药物方案。
超方案应用抗菌药物在病历记录中说明理由
6.使用抗菌药物治疗前进行病原菌送检，根据药敏及时调整敏感抗菌药物
7.有参加抗菌药物培训记录。
5.6组织管理（护理）
1.有医院感染管理委员会文件（院感科下发）
查看资料，提问有关内容，每缺一项扣2分。
10
2.有科室医院感染管理小组文件，小组成员掌握成员职责
3.有医院感染管理工作制度（院感科下发）
4.有本科室专用消毒隔离制度，并定期修定完善
5.有消毒隔离自查记录，并体现与个人绩效考核挂钩
6.有参加医院感染管理培训的记录。
7.有感染监测反馈问题分析、改进措施、追踪检查记录。
5.7多重耐药菌（护理）
1.多重耐药菌控制措施落实到位。
如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。
，隔离标志醒目。
一项不符合要求每项扣3分。
10
2.有多重耐药菌感染患者消毒隔离措施检查记录
3.有参加多重耐药菌感染控制的培训记录。
5.8个人防护
医疗废物处理（护理）
1.锐器放入利器盒内。
禁止针罩回套针头。
现场查看，一项不合格扣2分。
10
2.在工作中禁止持无针罩的注射器面对别人或自己造成误伤。
3.掌握利器伤后应急处理方法。
4.严格执行职业暴露防护制度，做好个人防护
5.掌握锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露的报告流程
6.知道如何2小时内获取HIV职业暴露后预防用药
7.知道什么是“标准预防”
8.严格落实医疗废物管理制度，执行医疗废物分类放置。
9.用后的的一次性物品放入感染性废物袋内，统一焚烧。
10.使用后的一次性针头、头皮针利器放入密闭锐器盒统一焚烧。
11.盛装医疗废物的包装应严密并有警示标识。
12．包装物外表面被污染时，应进行消毒处理或增加一层包装。
5.9无菌操作（护理）
1.进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确
现场查看、提问，一项不合格扣2分。
30
2.进入病房的治疗车、服药车配有快速手消毒剂或备取用方便的手消毒剂
3.静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放
4.治疗室分清洁区与污染区，物品放置符合分区要求。
5.治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。
6.治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。
7.无菌物品专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。
8.灭菌后物品包标识明确，有效期内使用。
9.无菌物品开启时注明开启时间，一经打开，使用时间≤24小时。
10.持物筒、钳干存放，每4小时更换一次。
11.所有浸泡物品，均不应超出液面。
12.静脉注射用药抽吸后存放不得超过2小时。
13.碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。
使用中的容器每周更换灭菌2次。
14.皮试液有配制的日期和时间，放于冰箱保存，时间≤4小时。
15.静脉用药现启封，现加药，注明开启加药时间。
16.开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。
17.冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存≤24小时。
18.胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月。
（皮下注射用的诺和灵等开启后）
19.一次性无菌物品集中、分类放置，保持清洁存放，防止过期。
20.一次性物品不得重复使用。
5.10物品
消毒（护理）
1.严格掌握使用消毒剂的浓度与配制方法。
现场查看、提问，一项不合格扣1分。
30
2.浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。
3.每天监测消毒剂有效浓度，并记录，及时更换。
4.氧气雾化及呼吸机装置
（1）连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒，湿化液使用灭菌水。
（2）专人持续使用的一次性氧气管，每周更换2次。
（3）雾化吸入器面罩及管道专人专用，每人一更换，每天清洁消毒后干存放。
（4）持续使用的呼吸机管道必须每日消毒，呼吸机湿化器及管道每周更换消毒，用后终末消毒，干燥保存。
5.吸痰器
（1）吸痰器使用时，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。
紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。
（2）吸痰操作执行一人一次一管。
（3）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。
（4）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。
（5）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。
6.体温表
（1）体温表收回后放在含75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。
（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次。
消毒液每日更换。
7.紫外线及杀菌机
（1）紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。
（2）紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。
（3）紫外线灯管每半月用9
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