四川省住院病历质量评分标准.docx
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四川省住院病历质量评分标准
附1四川省住院病历评分标准
项目
分
值
基本要求
扣分标准
扣分分值
1、基本项目填写完整准确。
1、首页空白
单项否决（丙级病历）
2、门（急）诊诊断、出院诊断、
2、门（急）诊诊断填写错误或漏填
5分
医院感染名称、病理诊断、损
3、入院诊断填写错误或漏填
5分
伤、中毒的外部原因、手术、
4、出院诊断填写错误、漏项
单项否决（乙级病历）
操作名称等需写全称，英文诊
5、主次诊断选择错误
3分
2分/项
断要有中英文对照。
6、出院次要诊断中有重要遗漏
3、出院诊断确切、依据充分，
7、出院诊断名称填写不全
2分/项
主次排列有序。
8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD
4、按照国际疾病分类标准进行
—10）进行正确分类
2分/项
正确分类。
9、诊断符合情况未按实际情况填写
1分/项
5、入院时情况、出院情况按要
10、入出院情况填写错误或遗漏
2分/项
求填写。
11、有病理报告，主要病理诊断未填写
6、药物过敏、血型、HbsAg、
或填写不全
2分
病
HCV—Ab、HIV-Ab、输血反应、
12、药物过敏空白或填写有错误
2分
输血品种逐项认真填写。
13、Hbs-Ab填写错误或漏填
2分
7、麻醉方式、切口愈合等级按
14、HCV-Ab填写错误或漏填
2分
案
10
分
实际情况填写。
15、HIV-Ab填写错误或漏填
5分
8、诊断符合情况、抢救次数、
16、血型填写错误
单项否决（乙级病历）
成功次数、随诊、随诊期限、
17、血型漏填
2分
首
按实际情况填写。
18、输血品种或输血量填写错误或漏填
2分
9、医师签名体现三级医师负责
19、输血反应填写错误或漏填
2分
制，应由各级医师亲自签名。
20、抢救次数，抢救成功次数未按实际
页
10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。
情况填写
21、随诊、随诊期限未按实际情况填写
1分
0.5分
2分
22、麻醉方式错填或漏填
23、切口愈合错填或漏填
1分/项
24、手术操作名称错填
5分/项
25、手术操作名称漏填
2分/项
26、手术时间错填或漏填
1分/项
27、基本项目空白或填写不全
3分/项
28、医院感染错填或未填
5分
29、损伤和中毒的外部原因错填或未填
2分
30、首页无主治医师签名
2分
31、首页无科主任、主（副主）任医师签名
2分/项
32、传染病漏报
单项否决（乙级病历）
1、主诉要突出病人主要症状+
1、无入院记录（入院24小时以上）
单项否决（丙级病历）1
部位+时间，概括准确、描述清
2、入院记录、再入院记录、多次入院记
入
楚。
录未在24小时完成。
单项否决（乙级病历）
院
20
2、现病史必须与主诉相关、相
3、由实习医师代替住院医师书写入院记
记
分
符；能反应本次疾病
（1）起病
录。
单项否决（乙级病历）
录
情况：
起病时间、缓急、有无
4、无主诉
5分
发病原因和诱因。
（2）主要发
5、主诉描述错误或与现病史不符
2分/项
病症状、发生的部位、性质、
6、现病史陈述者未填或无完全民事行为
程度及病情变化的发展情况。
能力的患者填写为病史陈述者
1分
（3）伴随发病症状：
发生的时
7、现病史中主要疾病发生、发展变化过
间、特点、病情进展情况与主
程描述不清或起病时间与主诉不一致、
要症状的关系，以及有鉴别诊
发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷。
3分/项
断意义的阴性症状及阳性症
8、发病后院外检查诊治情况记述不详细
2分
状。
（4）诊治经过：
曾作过何
9、无与本次入院有关的重要的阴性症状
种特殊检查、诊断、治疗以及
记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性
结果、疗效。
（5）—般情况：
资料
3分/项
如精神、饮食、睡眠、大小便
10、无既住史或与主要诊断相关的内容
等。
（6）描述必须符合规范性
记录有重要缺欠
2分/项
语言要求。
内容完整要求重点
11、无个人史或与主要诊断相关的内容
突出、层次分明、概念明确、
记录有重要缺欠
2分/项
运用术语准确。
有鉴别诊断资
12、无婚育史或与主要诊断相关的内容
料。
记录有重要缺欠
2分/项
3、既往史：
包括与本病有关的
13、无豕族史或与主要诊断相关的内容
各种过去病史（含过敏史、各
记录有重要缺欠
2分/项
种手术史、预防接种史等）以
14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发
及诊治情况、平时健康状况。
育史
2分/项
4、个人史：
与本病有关的出生、
15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体
经历、职业、生活习惯、嗜好、
征或有鉴别诊断意义的阴性体征
4分/项
接触过敏史。
婚姻史（女病人
16、查体记录不准确或有漏项，或表格
应有月经史，已婚者应有婚育
病历漏填项或错填项。
2分/项
史）。
仃、无专科检杳或专科检杳记录内容有
20
5、家族史：
与本病有关的遗传
缺欠
3分/项
Zk
史。
主要亲属成贝的健康状况。
18、入院前若有辅助检查未记录或记录
分
6、体格检查：
项目齐全；要求
不元善或抄与不准确
2分/项
全面、系统地进行记录；有专
19、无入院初步诊断
5分
科或重点检查。
特别对诊断有
20、入院初步诊断有更改而无修正诊断
关的阳性体征和阴性体征要有
或修正诊断错误
4分/项
记录。
21、入院初步诊断、修正诊断书写不全
7、入院记录必须有上级医师
或修正诊断无签名及日期
2分/项
（包括住院总医师以上）检查
22、入院初步诊断主次顺序错误或次要
修改，签名。
首次上级医师（主
诊断有重要遗漏
2分/项
治医师以上）查房发现入院记
23、低年级住院医生未按规定书写入院
2分/项
录与查房内容有差异，主治医
病历
师应在入院记录中修正并签
24、入院记录无书写医师签名
5分
名。
25、未取得执业医师资格证书和执业证
8、入院诊断：
（1）主要诊断（病
书的住院医师书写的入院记录无上级医
5分
因、解剖、病理生理）。
师审签及日期
（2）次要诊断（包括并发症）。
（3）待诊或诊断不肯定者应有
修正诊断。
（4）诊断明确时，可
无修正诊断。
9、诊疗计划：
根据诊断订出进
一步检查计划，并提出主要治
疗方案（治疗原则、主要措施、
主要药物等）。
10、再次入院记录注明本次住
入
院
记
录
入院记录
院次数，按再次入院记录要求书写。
11、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。
1、首次病程记录突出病历
1、未能在规定时间（8小时）内完成首
特点、诊断依据、鉴别诊断
次病程记录
单项否决
（乙级病历）
及诊疗计划。
2、未能在规定时间（6小时）内及时完
2、日常病程记录应及时记
成抢救病人抢救记录
单项否决
（乙级病历）
录病情发展和变化（主要症
3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、
状和体征）的分析判断，处
鉴别诊断或诊疗计划
单项否决
（乙级病历）
理措施及治疗效果等。
危急
4、入院48小时内无主治医师首次查房记
重病人随时记录，一般病人
录（单独写一行“主治医师查房录”）
单项否决
（乙级病历）
每天或隔日记录一次；病情
5、诊疗计划不全面、不具体
3分
稳疋慢性病人每周记录2
6、病情稳定患者未能在规定时间内及时
次。
凡下病危通知病人，每
完成病程记录
5分/项
日均应有记录，危重病人或
7、重要病情变化、体征变化记录不全或
病情突然变化时应随时记
未记录或未向患者及其近亲属告知
4分/项
录。
&病程记录中对病情变化无分析判断或
3、病程记录及时记录各种
无具体处理意见
3分/项
检查结果的分析处理及诊
9、重要的治疗措施未记录或记录不全
3分/项
病
治意见。
10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及
4、重要治疗的名称、方法、
分析
3分/项
疗效及反应，重要医嘱的修
11、无重要辅助检查记录或无对检查结果
程
25
改及其理由要有记录。
异常的分析及相应处理意见或检查不当
3分/项
5、有创检查与治疗应有本
12、重要操作未记录或记录不规范、不完
人或家属签字。
各种诊疗操
善
3分/项
记
分
作经过（胸腔穿刺、腹腔穿
13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进
刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、
行说明
5分/项
心包穿刺、肾穿刺、床旁静
14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床
录
脉切开等）和重要操作后病
应用指南》
2分/项
人情况（注：
胃镜、纤支镜、
15、修改诊断时，未记录修改理由
2分/项
胆道镜、直肠镜、膀胱镜、
16、病危、病重、疑难病人无主任或副主
肝穿刺等），均应有记录。
任医师或科主任查房记录
单项否决
（乙级病历）
6、入院三天内应有上级医
17、病危患者病情变化未按要求随时记录
生意见，病程记录要及时反
（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）
单项否决
（乙级病历）
映上级医师查房和会诊医
18、病重患者至少每2天记录一次
2分/项
师的意见，包括对病情的分
19、抢救记录无标题
2分/项
析，对诊断治疗及预后的具
20、抢救病人无抢救记录
单项否决
（丙级病历）
体意见），能反映三级医师
21、抢救记录记述不清（病情变化情况、
查房意见。
抢救时间及措施）或无上级医师意见及参
7、长期住院病人每月应写
加抢救的医务人员姓名及专业技术职务
5分/项
一次阶段小结。
22、死亡病人无死亡病例讨论记录
5分
&治疗用药或手术适应症
23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上
选择合理。
人员主持、无参加人员姓名、专业技术职
9、更改重要医嘱要记录原
务及记录日期
3分/项
因。
10、重要记录诊治过程中向患者及家属交待的内容及他
24、实习医务人员或试用期医务人员书与的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名
单项否决（乙级病历）
们的意愿。
25、无交（接）班记录或交（接）班记
11、交班记录、接班记录、
录未在规疋时间内完成
单项否决（乙级病历）
病
转入记录、转出记录、会诊
26、交（接）班记录未按规定书写
2分/项
记录填写完整。
27、转科病人24小时内未完成转入、转
12、新诊断的确定或原诊断
出记录或无转入、转出记录
单项否决（乙级病历）
的修改，说明理由并记录。
28、无阶段小结
5分/项
13、有病人委托书的填写记
29、阶段小结未按规定书写
2分/项
程
录，凡特殊治疗和服务的病
30、会诊病人无会诊记录（会诊单）
5/次
25
人（如：
输血、放疗、化疗
31、会诊记录（会诊单）未按规定书写
2分/项
有创检查、麻醉
32、输血病人无输血冋意书或无签名
单项否决（乙级病历）
等）均有病人同意书记录。
33、输血病人无输血记录
3分/项
分
14、有抢救医嘱时应有抢救
34、无特殊检查、特殊治疗冋意书
单项否决（乙级病历）
记
记录。
35、无特殊检查、特殊治疗记录
3分/项
15、自动出院者，应记录注
36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者
明，并有病人、委托人或家
无记录及患者、法疋代理人或授权委托
属的签名。
人签字
5分/项
16、死亡病历有按时间记录
37、未记录死者豕属或授权委托人是否
录
的抢救经过记录（包括何级
同意尸检的意见及签字
2分
医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见。
38、无出院前一天记录
39、未取得执业医生资格证书和执业证
2分
书的住院医师书写的病程记录无上级医师审签
2分/项
40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书
单项否决乙级
5分
1、木前要有弟手木者、麻
1、手术无术刖小结
醉师查看病人的记录；术前
2、病情较重的患者或难度较大的手术无
一天必须有病程记录；中等
术前讨论
单项否决（乙级病历）
手
以上的手术要有术前讨论；
3、无手术冋意书或无签名
单项否决（乙级病历
手术报告单要有主治医师签
4、无麻醉冋意书或无签名
单项否决（乙级病历
术
名；手术记录要求由第一手
5、无术刖一天主管医师查看病人的病程记录
2分
术者在术后及时完成。
术后
相
10
当天的病程记录要及时完
6、无术刖第一手术者查看病人的记录
5分
成。
7、无术刖麻醉医生查看病人记录或记录
关
分
2、术后需连续记录一天病程
有缺欠
5分
记录，此二天内要有手术者
8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记
记
或主治医师的查房记录。
录有缺欠
5分
9、无麻醉记录单
单项否决（丙级病历）
录
10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误
5分/项
11、无手术记录
12、手术记录描述不清、缺项或记录内
单项否决（丙级病历）
手术相
10
容错误
13、24小时内未按规疋书与手术记录
14、手术记录无第手术者签名
15、无术后首次病程记录
16、术后一天无连续病程记录
5分/项
单项否决（乙级病历）
5分
5分
3分
关
分
17、无术后三天内上级医师查看病人记
记
录
3分
录
18、无按规疋手术应经过审批或授权的
记录（按重大手术审批制度、新手术准
单项否决（乙级病历）
入制度、手术分级制度规定）
1、首次查房要求48小时内
1、入院48小时以上无副主任（主任）
上
完成；病危病人当天、病重
医师以上的医师首次查房记录
5分
病人第二天要有上级医师查
2、上级医师首次查房缺需补充的病史
级
房记录。
和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及
2、病危病人当天、病重病人
诊疗计划
3分
医
48小时内、病情稳定病人七
3、入院一周内无主治医师和副主任医
医
天内必须有上级医师查房记
师以上的医师查房记录
3分
师
10
录。
4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见
3分
查
分
5、上级医师查房意见记录不全
6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计
2分/项
房
划未执行的原因
7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病
2分
记
例讨论
&上级医师查房记录无本人审阅及签
5分
录
名
9、上级医师查房内容未体现国内外新
3分
进展
5分
1、出院记录或死亡记录要简
1、出院病人无出院记录
单项否决
（丙级病历）
要记录入院情况、入院诊断、
2、死亡病人无死亡记录
单项否决
（丙级病历）
诊疗经过、目前情况、出院
3、患者入院不足24小时出院的无24
诊断、出院医嘱
小时入出院记录
单项否决
（丙级病历）
出
2、出院医嘱要具体，出院带
4、患者入院不足24小时死亡的无24
药要记录清楚使用方法和剂
小时内入院死亡记录
单项否决
（丙级病历）
量，用药时间、减药、停药
5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚
院
等注意事项。
印取样及性别错误
单项否决
（乙级病历）
10
6、出院或死亡记录缺项或内容不全
7、出院记录无医师签名或上级医师审
2分
记
分
签
5分/项
&无入院主诉
3分
录
9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征
3分
10、无入院诊断
2分
11、无与诊断相关的重要辅助检查结果
2分/项
12、无主要诊治经过
13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、
4分
用药时间等）
2分/项
出
14、无治疗效果及病情转归
2分
15、无出院时病人的症状和体征
2分
16、无出院诊断
5分
院
17、出院诊断填写错误
3分
10
18、无出院医嘱
3分
19、出院带药不详细（无药品名称、用
记
分
药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）
20、出院或死亡记录未在患者出院或死
2分/项
录
亡后24小时内完成的。
单项否决（乙级病历）
21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符
2分
1、住院48小时以上要有血
1、无住院期间对诊断、治疗有重要价
尿常规化验结果。
值的辅助检查报告
单项否决（乙级病历）
辅
2、肿瘤病人应有病理报告
2、凡做病检者无病理报告
5分
5
单。
3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单
1分/项
助
4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记
2分/项
检
分
5、无输血前相关检查结果
6、检验、检查报告单病人基本信息错
1分/项
查
误
5分/项
7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果
2分
1、字迹清晰、无错别字，自
1、在病历中摹仿或代替他人签名
单项否决
（乙级病历）
创字，外文拼写、缩写正确
2、篡改、伪造病历
单项否决
（乙级病历）
清楚，不允许有任何涂改。
3、违规涂改病历
单项否决
（乙级病历）
医
2、病史、病程记录语言通顺、
4、病历中字迹潦草难认或关键字无法
医
运用术语正确。
辨认
3分/项
嘱
3、各种检查单填写完整（包
5、病历中有错别字
1分/项
括姓名、性别、年龄、病室、
6、病历续页无姓名、住院号、页码号
2分/项
及
床号、诊断、病历号、日期、
7、医师签名不全或签名无法辨认
2分/项
10
项目、签名等病人基本信息）
&医学术语不规范
2分/项
病
4、各种签名要清楚能辨认。
9、药物名称、剂量书写错误
5分/项
分
5、体温单填写真实完整，点
10、医嘱书写漏项或涂改
3分/项
历
线整齐。
11、实习医务人员或试用期医务人员书
6、病人护理记录单要真实及
写的医嘱无在本医疗机构合法执业的
书
时记录病情变化、治疗、护
医务人员签名
单项否决
（丙级病历）
理措施及效果。
12、辅助检验、检查结果抄写错误
2分/项
写
7、医嘱抄写准确，字迹清楚。
13、送检单填写错误或缺项
3分/项
8、重复拷贝打印病历，要符
14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）
2分/项
合有关规定。
15、无整页病历记录造成病历不完整
单项否决
（乙级病历）
16、因病历书写错误引发医疗事故
单项否决
（丙级病历）
17、因病历书写错误引发医疗纠纷
单项否决
（乙级病历）
有关病历质量评分标准的说明
一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录评分标准另行制定。
单项否决（丙级共12项）
1.出院病人无出院记录
2.死亡病人无死亡记录
3.患者入院24小时出院无24小时
附
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